妊娠合并急性肾衰血液透析个案护理

妊娠合并急性肾衰血液透析个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，28岁，孕29+3周，因“停经29+3周，水肿伴少尿3天，恶心呕吐1天”于2024年3月15日10:00急诊入院。患者末次月经为2023年7月8日，预产期2024年4月15日，孕期定期产检至孕24周，孕24周产检时血压120/80mmHg，尿常规无异常，肾功能正常。本次入院时由家属陪同，精神萎靡，自述近3天双下肢水肿逐渐加重至全身，每日尿量约300ml，1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，无呕血，进食差，无腹痛、阴道流血流液，无头痛、视物模糊。（二）病史采集既往史：无高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。孕产史：G1P0，既往无妊娠史，本次妊娠自然受孕，孕早期无明显早孕反应，孕4+月自觉胎动，孕24周行妊娠期糖尿病筛查（OGTT）示空腹血糖4.5mmol/L，1小时血糖8.2mmol/L，2小时血糖6.8mmol/L，排除妊娠期糖尿病；孕26周产检时血压130/85mmHg，尿常规示尿蛋白±，当时医生建议控制盐摄入，未予药物治疗，嘱1周后复查，患者未按时复查。现病史：患者孕28+6周（3月12日）无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，未重视；3月13日水肿蔓延至大腿，尿量较前减少，约500ml/日；3月14日水肿累及腹部及颜面部，尿量进一步减少至300ml/日，伴乏力、食欲下降；3月15日晨起出现恶心、呕吐，遂至我院急诊就诊，急诊查血压165/105mmHg，尿常规示尿蛋白+++，肾功能示血尿素氮（BUN）18.6mmol/L，血肌酐（Scr）452μmol/L，血钾6.8mmol/L，以“妊娠合并急性肾衰、子痫前期重度”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg，体重68kg（较孕24周增加10kg，其中近1周增加4kg），身高162cm。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颜面部轻度水肿；巩膜无黄染，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，右侧颈部未触及肿大淋巴结；胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，为妊娠子宫所致，宫高28cm，腹围92cm，胎心145次/分，律齐，无宫缩，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，全身呈凹陷性水肿，以双下肢为甚，双下肢水肿+++，按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约5秒；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024年3月15日急诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N）82.3%，淋巴细胞比例（L）15.2%，红细胞计数（RBC）3.2×10¹²/L，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板计数（PLT）185×10⁹/L，红细胞压积（Hct）28.6%。尿常规（2024年3月15日急诊）：尿蛋白+++，尿红细胞15-20/HPF，尿白细胞2-3/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025，尿pH值6.0。肾功能（2024年3月15日急诊）：BUN18.6mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），Scr452μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿酸（UA）580μmol/L（参考值155-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）12ml/（min・1.73m²）（参考值≥90ml/（min・1.73m²））。电解质（2024年3月15日急诊）：血钾（K⁺）6.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠（Na⁺）130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯（Cl⁻）95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙（Ca²⁺）1.75mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷（P³⁺）2.1mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L）。肝功能（2024年3月15日急诊）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）26g/L（参考值35-50g/L），总蛋白（TP）58g/L（参考值65-85g/L）。凝血功能（2024年3月15日急诊）：凝血酶原时间（PT）13.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2s（参考值25-37s），纤维蛋白原（FIB）2.1g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间（TT）16.8s（参考值12-16s），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。产科超声（2024年3月15日）：宫内单活胎，胎头位于耻上，双顶径（BPD）7.5cm（符合孕29周大小），股骨长（FL）5.6cm（符合孕29周大小），头围（HC）27.2cm，腹围（AC）24.5cm，羊水最大深度4.2cm（参考值2-8cm），羊水指数（AFI）12.5cm（参考值5-25cm），胎盘位于前壁，厚度3.5cm，胎盘成熟度GrⅡ级，脐动脉血流S/D比值2.3（参考值<3.0），胎儿心率145次/分，律齐。肾脏超声（2024年3月15日）：双肾体积增大，右肾大小11.8cm×5.6cm，左肾大小11.9cm×5.8cm（正常成人肾长径约9-12cm，宽径约5-6cm），肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清，肾窦区未见分离，未见结石及占位性病变，双侧输尿管未见扩张。心电图（2024年3月15日）：窦性心动过速，心率105次/分，T波高尖（提示高钾血症），无ST段抬高或压低。（五）病情评估患者目前存在核心问题为妊娠合并急性肾衰（ARF），结合病史及检查，考虑急性肾衰由子痫前期重度导致的肾血管痉挛、肾缺血损伤引起；同时合并子痫前期重度（血压165/105mmHg、尿蛋白+++、全身水肿）、高钾血症（K⁺6.8mmol/L，伴心电图T波高尖）、低钠血症、低钙血症、高磷血症、贫血（Hb95g/L）、低蛋白血症（ALB26g/L）、肝功能轻度异常（ALT、AST升高），存在潜在心律失常、心力衰竭、胎儿窘迫等风险。胎儿目前孕周29+3周，超声提示胎儿大小与孕周相符，羊水正常，脐动脉血流正常，胎心稳定，暂未出现胎儿窘迫征象，但需密切监测母体病情变化对胎儿的影响。治疗上需紧急纠正高钾血症，行血液透析改善肾功能，控制血压，同时加强胎儿监护，维持母婴稳定，待病情控制后评估是否需提前终止妊娠。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与急性肾衰致肾小球滤过率下降、水钠潴留，子痫前期重度加重血管内液体外渗有关依据：患者全身凹陷性水肿（颜面部、腹部、双下肢），双下肢水肿+++，近1周体重增加4kg，24小时尿量约300ml（少尿），肾功能示BUN18.6mmol/L、Scr452μmol/L，eGFR12ml/（min・1.73m²），提示肾功能严重受损，液体排泄障碍。（二）电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症）：与急性肾衰致电解质排泄障碍，饮食摄入失衡，呕吐致液体丢失有关依据：急诊电解质示K⁺6.8mmol/L（高于正常上限），心电图示T波高尖；Na⁺130mmol/L、Cl⁻95mmol/L（低于正常下限）；Ca²⁺1.75mmol/L（低于正常下限），患者偶有手足轻微抽搐，提示电解质紊乱已出现临床症状。（三）有胎儿受伤的风险：与母体高钾血症、高血压、肾功能衰竭致胎盘灌注不足，胎儿宫内缺氧有关依据：母体血压165/105mmHg（子痫前期重度），血钾6.8mmol/L（可影响心肌功能，间接影响胎盘血流），肾功能严重受损（Scr452μmol/L），胎盘灌注可能受影响；虽目前胎心145次/分，超声示胎儿大小与孕周相符，但母体病情不稳定，存在胎儿窘迫、生长受限的潜在风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐致进食减少，急性肾衰致蛋白丢失、营养吸收障碍有关依据：患者近1天恶心呕吐3次，进食差，近3天食欲下降；肝功能示ALB26g/L（低蛋白血症），血常规示Hb95g/L（轻度贫血），RBC3.2×10¹²/L，提示蛋白质、铁摄入不足，且肾功能受损可能导致蛋白从尿液丢失（尿蛋白+++），进一步加重营养缺乏。（五）焦虑：与病情危急（急性肾衰、需血液透析），担心自身预后及胎儿安全，对疾病及治疗认知不足有关依据：患者入院时精神萎靡，反复向护士询问“我会不会有生命危险”“宝宝会不会保不住”“透析对宝宝有没有影响”，家属表现为紧张、频繁查看患者状态，主动向医护人员追问治疗方案及预后，提示患者及家属存在明显焦虑情绪。（六）有感染的风险：与血液透析需行中心静脉置管（有创操作），急性肾衰致机体抵抗力下降，白细胞计数升高（炎症倾向）有关依据：患者血常规示WBC12.5×10⁹/L、N82.3%（高于正常范围，提示存在炎症反应）；需行右颈内静脉置管建立透析通路，置管部位为开放性创口，易发生穿刺点感染；急性肾衰时机体代谢紊乱，免疫功能下降，增加感染发生概率。（七）知识缺乏：与对妊娠合并急性肾衰的病因、治疗措施（血液透析），妊娠期自我监护方法，出院后护理要点不了解有关依据：患者询问“为什么怀孕会得肾衰”“透析要做多久”“透析后还能继续怀孕吗”，家属询问“出院后怎么给患者补营养”“怎么监测宝宝情况”，提示患者及家属对疾病相关知识、治疗流程、自我管理方法存在认知空白。（八）潜在并发症：心力衰竭、心律失常、胎盘早剥、早产，与急性肾衰致容量负荷过重，高钾血症致心肌损伤，子痫前期重度致血管病变有关依据：患者目前少尿、全身水肿，容量负荷重，存在心力衰竭风险；血钾6.8mmol/L，心电图T波高尖，易引发室颤等严重心律失常；子痫前期重度患者血管痉挛，胎盘血管易出现病变，增加胎盘早剥风险；孕期病情不稳定，可能诱发宫缩导致早产。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标1.护理计划（1）液体管理：严格记录24小时出入量，包括尿量、呕吐量、汗液量、饮水量、输液量、血液透析超滤量，使用专用记录单，每4小时汇总1次，确保数据准确；根据“每日入量=前1日尿量+不显性失水（500ml）-透析超滤量-异常丢失量（如呕吐量）”计算每日液体入量，分时段分配饮水量，避免一次性大量饮水。（2）体重与水肿监测：每日早餐前、空腹、穿同一件病号服状态下测量体重，固定测量时间及磅秤，记录体重变化；每日定时（如上午10点、下午4点）测量腹围（平脐水平）、双下肢周径（髌骨上缘10cm、下缘10cm处），观察水肿消退情况，按压胫骨前皮肤判断水肿程度（+：轻度凹陷，恢复<3秒；++：中度凹陷，恢复3-5秒；+++：重度凹陷，恢复>5秒）。（3）血液透析护理：协助医生建立中心静脉透析通路（如右颈内静脉置管），透析前检查置管通畅性及穿刺点情况；透析过程中根据患者体重增加量、水肿程度设定超滤量，首次透析超滤量控制在1000-1200ml，后续根据病情调整，避免超滤过快导致低血压；透析期间每30分钟监测血压、心率、血氧饱和度，观察患者有无头晕、心慌、出冷汗等低血压症状，如有异常及时通知医生调整透析参数。（4）病情观察：观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现，听诊双肺呼吸音，警惕肺水肿发生；监测肾功能变化，每2-3天复查BUN、Scr、eGFR，评估肾功能改善情况，为液体管理及透析方案调整提供依据。2.护理目标入院72小时内患者24小时尿量增至500ml以上（脱离少尿状态），双下肢水肿降至++以下，腹围较入院时减少2cm；入院1周内体重较入院时下降2-3kg，BUN降至15mmol/L以下，Scr降至400μmol/L以下；入院2周内24小时尿量恢复至1000ml以上，水肿基本消退（双下肢水肿±），肾功能指标持续改善。（二）电解质紊乱护理计划与目标1.护理计划（1）高钾血症护理：饮食干预，向患者及家属发放“高钾食物禁忌清单”，明确禁止食用香蕉、橙子、柚子、土豆、红薯、菠菜、紫菜、木耳、坚果等高钾食物，指导低血钾食物选择（如苹果、梨、冬瓜、黄瓜、白米饭）；药物干预，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（推注时间≥15分钟），拮抗钾离子心肌毒性，推注过程中密切监测心率，避免心率过慢；予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注（滴速40滴/分），纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移，滴注后观察患者有无胸闷、气促（避免碱中毒或容量负荷过重）；血液透析干预，使用低钾透析液（钾浓度2.0mmol/L），透析前、透析1小时后、透析结束时分别复查血钾，评估纠正效果；病情观察，监测心电图变化，警惕T波高尖加重、QT间期缩短、QRS波增宽等严重高钾血症心电图表现，每4小时监测血钾1次，直至血钾降至正常范围。（2）低钠血症护理：避免过度限制钠盐摄入，指导患者饮食中可适量添加食盐（每日2-3g），避免食用无盐饮食；根据血钠水平调整补液方案，如血钠持续低于130mmol/L，遵医嘱予3%氯化钠溶液缓慢静脉滴注，滴速控制在10-15滴/分，避免血钠升高过快导致脑损伤，滴注期间每6小时复查血钠，调整滴速；观察患者有无乏力、嗜睡、精神萎靡等低钠血症症状，记录意识状态变化，避免跌倒。（3）低钙血症护理：遵医嘱予碳酸钙D3片0.6g口服，每日2次，指导患者随餐服用，促进吸收；避免进食高磷食物（如动物内脏、肉汤、碳酸饮料），减少磷对钙吸收的影响；监测血钙水平，每2-3天复查电解质，观察患者手足抽搐症状是否缓解，如抽搐加重，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注；指导患者避免剧烈活动，防止因低钙导致肌肉痉挛、跌倒。2.护理目标入院48小时内患者血钾降至5.5mmol/L以下，心电图T波高尖消失；入院72小时内血钾降至4.5-5.3mmol/L（正常范围），血钠升至135mmol/L左右，血钙升至1.9mmol/L以上，手足抽搐症状消失；入院1周内电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱相关并发症（如心律失常、肌肉痉挛）发生。（三）胎儿安全护理计划与目标1.护理计划（1）胎心监测：每日定时监测胎心，入院初期每4小时1次，每次监测1-2分钟，使用胎心听筒或胎心监护仪，记录胎心次数及节律；病情稳定后改为每日早、中、晚各1次，如出现胎心异常（<120次/分或>160次/分）、胎动异常，立即行胎心监护（NST），评估胎儿宫内储备能力；胎心监护结果异常（如NST无反应型）时，及时通知产科医生，必要时行超声检查评估胎儿情况。（2）胎动监测：指导患者从入院第2天开始数胎动，每日早、中、晚各1次，每次1小时，取左侧卧位，安静状态下计数，正常胎动为每小时3-5次，或12小时胎动≥10次；教会患者正确记录胎动方法，如胎动减少（12小时<10次）或过于频繁，及时告知护士；定期查看胎动记录，评估胎儿宫内状况。（3）母体病情控制：严格控制血压，遵医嘱予拉贝洛尔口服或静脉用药，每2小时监测血压1次，维持血压在140-150/90-100mmHg（避免血压过低影响胎盘灌注）；及时纠正电解质紊乱（尤其是高钾血症）、酸中毒，维持母体内环境稳定，减少对胎儿的不良影响；避免母体剧烈活动，指导患者卧床休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善胎盘血流。（4）产科协作：每日与产科医生沟通患者病情，评估胎儿宫内状况，根据孕周及病情变化制定胎儿监护方案；如孕周≥32周，每周行产科超声检查，监测胎儿生长发育、羊水情况、脐动脉血流；如出现胎儿窘迫、胎盘功能减退，配合医生做好提前终止妊娠的准备（如促胎肺成熟、术前准备）。2.护理目标住院期间患者胎心维持在120-160次/分，NST评分≥8分（正常），胎动正常（每小时3-5次，12小时≥10次）；超声检查示胎儿生长发育与孕周相符，羊水指数正常（5-25cm），脐动脉血流S/D比值<3.0；无胎儿窘迫、生长受限等不良结局发生。（四）营养支持护理计划与目标1.护理计划（1）饮食评估与指导：入院后第1天评估患者饮食情况，包括进食量、食物种类、呕吐频率，结合肾功能、电解质水平制定个性化饮食方案；给予高热量（35-40kcal/kg/d，患者体重68kg，每日约2380-2720kcal）、优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/d，每日约41-54g）饮食，优质蛋白选择鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，避免植物蛋白（如豆制品、杂粮）；恶心呕吐缓解后，指导患者从流质饮食（米汤、稀粥）逐渐过渡至半流质（软饭、蒸蛋羹、鱼肉粥）、普通饮食，少量多餐，每日5-6餐，减轻胃肠道负担。（2）营养补充：遵医嘱予人血白蛋白10g静脉滴注，每周2次，补充白蛋白，改善低蛋白血症，滴注过程中观察患者有无过敏反应（如皮疹、发热）；贫血纠正，遵医嘱予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次，指导患者与维生素C片同时服用（促进铁吸收），避免与浓茶、牛奶同服（影响铁吸收）；如患者进食量持续不足，遵医嘱予肠内营养制剂（如瑞代）口服，补充热量及营养，每日500ml，分2-3次服用。（3）营养监测：每2-3天复查血常规（Hb、RBC）、肝功能（ALB、TP），评估营养改善情况；每周测量体重1次，观察体重变化（避免体重过快增加或减少）；询问患者进食感受，如有无腹胀、腹泻，及时调整饮食方案。2.护理目标入院1周内患者恶心呕吐症状消失，能正常进食半流质饮食，每日蛋白质摄入量达到40g以上；入院2周内白蛋白升至28g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，体重稳定（无明显下降或过快增加）；住院期间无营养不良相关并发症（如肌肉萎缩、免疫力进一步下降）发生。（五）心理护理计划与目标1.护理计划（1）心理评估：入院当天使用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分65分（中度焦虑）；与家属沟通，了解家属心理状态，家属表示“担心治疗费用”“害怕患者和宝宝出事”，存在轻度焦虑。（2）沟通与支持：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，使用通俗易懂的语言讲解病情进展（如“今天血钾已经降到5.2mmol/L，比昨天好多了”）、治疗措施（如“透析是为了帮你排出体内多余的毒素和水分，对宝宝影响很小”），解答患者疑问；向患者介绍成功案例（如“之前有一位和你类似的患者，经过透析治疗后，肾功能逐渐恢复，顺利生下健康宝宝”），增强患者信心；鼓励患者表达情绪，如患者诉说“担心透析会很痛苦”，给予安慰“透析过程中会有护士一直守着你，有不舒服可以随时说，我们会及时处理”。（3）家属参与：邀请家属参与护理计划制定，如共同讨论患者饮食方案，告知家属如何协助患者数胎动、监测血压；向家属说明治疗费用报销政策，缓解家属经济顾虑；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如陪伴患者进行胎心监测、散步（病情允许时）。（4）环境营造：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少不良刺激；允许患者摆放少量个人物品（如照片），增加病室温馨感；避免在患者面前讨论负面病情，减轻患者心理负担。2.护理目标入院3天内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动向护士询问治疗进展，情绪较稳定；入院1周内患者SAS评分降至40分以下（无明显焦虑），能积极配合治疗；家属焦虑情绪缓解，能主动协助患者进行自我监测，共同参与护理。（六）感染预防护理计划与目标1.护理计划（1）中心静脉置管护理：严格无菌操作，置管后每日更换穿刺点敷料（使用无菌透明敷贴），更换前洗手、戴无菌手套、口罩、帽子，消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm），观察穿刺点有无红肿、渗液、压痛；每次透析前后消毒导管接口（使用安尔碘消毒3次，待干后连接或断开）；透析结束后用肝素盐水封管（根据导管类型选择合适浓度的肝素盐水），记录封管液量；指导患者避免压迫置管侧颈部，避免剧烈活动导致导管脱出或移位。（2）病室管理：病室每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等高频接触表面1次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免感冒人员探视；患者使用的餐具、水杯每日煮沸消毒1次。（3）病情监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录体温变化；观察患者有无发热（体温≥38.0℃）、咳嗽、咳痰、穿刺点疼痛等感染征象；每2-3天复查血常规（WBC、N），评估炎症情况；如出现感染征象，及时留取标本（如血培养、痰培养），遵医嘱使用对胎儿安全的抗生素（如头孢呋辛钠）。（4）基础护理：协助患者做好个人卫生，如每日温水擦浴、口腔护理（饭后漱口，使用软毛牙刷），保持皮肤、口腔清洁；指导患者勤换内衣裤，选择棉质、宽松衣物；鼓励患者在床上适当活动（如翻身、四肢活动），增强机体抵抗力。2.护理目标住院期间患者体温维持在36.5-37.5℃，血常规WBC、N维持在正常范围；中心静脉置管穿刺点无红肿、渗液、压痛，无导管相关感染发生；无肺部感染、尿路感染等其他部位感染发生。（七）健康教育护理计划与目标1.护理计划（1）疾病知识教育：入院第2天开始，采用口头讲解+图文手册（《妊娠合并急性肾衰护理手册》）的方式，向患者及家属讲解疾病病因（如“子痫前期重度导致肾脏血管痉挛，引起肾功能损伤”）、临床表现（如“水肿、少尿、高血压是常见症状，出现这些情况要及时就医”）、治疗流程（如“透析需要做多久，根据肾功能恢复情况决定”），每次讲解15-20分钟，讲解后通过提问（如“哪些食物属于高钾食物，需要避免”）评估掌握情况。（2）治疗相关教育：血液透析教育，向患者讲解透析前准备（如“透析前要排空大小便，避免进食过饱”）、透析过程中的配合要点（如“透析时不要随意变动体位，防止导管脱出”）、透析后注意事项（如“透析后穿刺点要压迫2小时，避免出血”）；用药教育，告知患者所用药物（如拉贝洛尔、碳酸钙D3、琥珀酸亚铁）的作用（如“拉贝洛尔是用来控制血压的，对宝宝很安全”）、用法用量（如“拉贝洛尔每次100mg，每日3次，饭后服用”）、不良反应（如“拉贝洛尔可能会引起头晕，起身时要慢一点”），指导患者按时服药，不可自行增减剂量。（3）自我监测教育：指导患者及家属掌握血压监测方法，使用电子血压计，每日早、晚各测1次，测量前休息5分钟，取坐位，袖带与心脏同高，记录血压值；教会患者数胎动的正确方法，强调胎动异常时及时就医；指导患者观察尿量、水肿变化，记录每日尿量，如尿量突然减少或水肿加重，及时联系医生。（4）出院指导：出院前1-2天，制定出院指导计划，包括饮食（如“继续优质蛋白饮食，每日50-60g，避免高盐、高钾食物”）、休息（如“避免劳累，保证充足睡眠，每日休息8-10小时”）、活动（如“可适当散步，避免剧烈运动”）、随访（如“每周复查肾功能、电解质，每周产检1次，36周后每周行胎心监护”）；告知患者及家属紧急情况处理（如“出现血压升高至160/100mmHg以上、胎动消失、阴道流血流液，立即来院就诊”）；留下科室联系电话，方便患者随时咨询。2.护理目标出院前患者及家属能复述80%以上疾病相关知识（如病因、高钾食物禁忌）、治疗要点（如透析配合、药物用法）；能正确操作血压监测、数胎动，掌握自我监测方法；能说出出院后随访时间、内容及紧急情况处理措施，具备自我管理能力。（八）潜在并发症预防护理计划与目标1.护理计划（1）心力衰竭预防：密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸等心力衰竭症状，听诊双肺有无湿啰音；严格控制液体入量，避免输液过快（输液速度≤40滴/分），每日评估液体平衡情况；透析时合理设定超滤量，避免超滤过多过快导致血容量骤降，同时确保有效超滤，减轻容量负荷；如出现心力衰竭征象，立即予半坐卧位、吸氧（4-6L/min），通知医生，遵医嘱予利尿剂（如呋塞米）静脉推注。（2）心律失常预防：监测心电图变化，每4小时复查血钾，及时纠正高钾血症；透析过程中每30分钟监测心率、心律，观察有无心律失常（如早搏、心动过速/过缓）；避免使用可能引起心律失常的药物，如必须使用，密切监测心率变化；如出现心律失常，立即通知医生，遵医嘱予抗心律失常药物（如利多卡因，选择对胎儿安全的药物）。（3）胎盘早剥预防：密切观察患者有无腹痛（持续性腹痛或阵发性腹痛）、阴道流血（色鲜红或暗红）、子宫张力增高（子宫硬如板状）等胎盘早剥征象；严格控制血压，避免血压剧烈波动（如血压骤升骤降）；避免腹部受压、碰撞，指导患者卧床休息时动作轻柔；如出现胎盘早剥征象，立即行超声检查，做好急诊剖宫产术前准备。（4）早产预防：观察患者有无宫缩（每10分钟≥2次宫缩，每次持续30秒以上）、阴道流液（羊水破裂）、阴道流血等早产征象；指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动；如出现宫缩，遵医嘱予宫缩抑制剂（如硫酸镁）静脉滴注，滴注过程中监测膝反射、呼吸、尿量（预防镁离子中毒）；孕周<34周时，遵医嘱予地塞米松促胎肺成熟（6mg肌内注射，每12小时1次，共4次）。2.护理目标住院期间患者无心力衰竭、心律失常、胎盘早剥、早产等并发症发生；如出现并发症早期征象，能及时发现并配合医生处理，避免病情加重。四、护理过程与干预措施（一）入院初期（2024年3月15日-3月17日）：紧急抢救与病情稳定1.高钾血症紧急纠正3月15日10:10患者入院后，立即安置于抢救室，予心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度），吸氧（2L/min），建立两路静脉通路（1路用于纠正高钾血症，1路用于补液）。10:15遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，推注过程中密切监测心率，患者心率从102次/分降至95次/分，无心率过慢或心律失常；10:30予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，滴速40滴/分，滴注期间患者无胸闷、气促，11:30滴注完毕。11:00协助医生在超声引导下行右颈内静脉置管，置管过程顺利，穿刺点无渗血，予无菌透明敷贴覆盖，术后用肝素盐水（100U/ml）封管，记录封管液量10ml。12:00患者转入血透室行首次血液透析，采用碳酸氢盐透析液（钾浓度2.0mmol/L），血流量200ml/min，透析时间2.5小时，超滤量1200ml。透析过程中每30分钟监测血压、心率、血氧饱和度，患者血压波动在150-160/90-100mmHg，13:00遵医嘱予拉贝洛尔100mg口服，13:30血压降至145/95mmHg；12:30复查血钾5.9mmol/L，14:00透析结束时复查血钾5.2mmol/L，心电图T波高尖较前缓解。透析后返回病房，穿刺点予沙袋压迫2小时，患者诉轻微头晕，予卧床休息、吸氧（2L/min）后缓解，16:00测血压142/92mmHg，心率90次/分，24小时尿量约450ml（较入院前增加）。2.液体与电解质监测3月15日16:00开始，严格记录24小时出入量，使用专用记录单，每4小时汇总1次。患者当日饮水量控制在500ml（前1日尿量300ml+不显性失水500ml-透析超滤1200ml=-400ml，考虑患者口渴明显，适当放宽至500ml），输液量500ml，尿量450ml，透析超滤1200ml，无呕吐，出入量平衡。3月16日晨复查电解质：K⁺5.3mmol/L，Na⁺132mmol/L，Ca²⁺1.85mmol/L，遵医嘱予碳酸钙D3片0.6g口服，每日2次；饮食上严格限制高钾食物，指导患者进食米汤、稀粥、苹果（去皮），避免食用土豆、菠菜等。3月16日14:00行第二次血液透析，超滤量1000ml，透析液钾浓度2.0mmol/L，透析后复查血钾4.8mmol/L，血钠133mmol/L，血钙1.9mmol/L，患者无手足抽搐。3月17日晨复查电解质：K⁺4.6mmol/L（正常），Na⁺134mmol/L，Ca²⁺1.95mmol/L，电解质紊乱逐步纠正。3.胎儿监护与母体血压控制3月15日入院后每4小时监测胎心1次，胎心波动在140-150次/分，无异常；16:00行胎心监护（NST），评分9分（正常）。血压监测每2小时1次，3月15日10:00血压165/105mmHg，12:00血压155/98mmHg，14:00血压145/95mmHg，16:00血压142/92mmHg，18:00血压140/90mmHg，遵医嘱予拉贝洛尔100mg口服，每日3次，血压逐渐降至目标范围。3月16日指导患者开始数胎动，每日早、中、晚各1次，每次1小时，患者记录胎动分别为4次、5次、4次，正常；14:00行产科超声检查，示胎儿大小与孕周相符，羊水最大深度4.3cm，脐动脉血流S/D=2.2，无异常。4.心理护理与健康教育3月15日入院后，患者情绪紧张，反复询问“宝宝会不会有事”，责任护士耐心解释病情，告知“目前胎心正常，我们会密切监测，透析治疗是为了改善你的肾功能，对宝宝影响很小”，并介绍成功案例，患者情绪逐渐平稳。3月16日发放《妊娠合并急性肾衰护理手册》，讲解高钾食物禁忌、血压监测方法，患者能说出3种高钾食物（香蕉、橙子、土豆），掌握血压监测步骤；与家属沟通，告知治疗费用报销政策，缓解家属经济顾虑，家属表示愿意积极配合。（二）病情改善期（2024年3月18日-3月24日）：肾功能恢复与营养支持1.血液透析与肾功能监测3月18日患者24小时尿量780ml，双下肢水肿降至++，遵医嘱行第三次血液透析，超滤量800ml，透析液钾浓度3.0mmol/L（血钾正常后调整），透析后复查肾功能：BUN14.2mmol/L，Scr360μmol/L，较入院时下降；电解质正常。3月20日24小时尿量1000ml，水肿降至+，肾功能：BUN12.5mmol/L，Scr320μmol/L，遵医嘱将血液透析改为隔日1次，超滤量600ml。3月22日复查肾功能：BUN11.5mmol/L，Scr280μmol/L，eGFR20ml/（min・1.73m²），肾功能持续改善；24小时尿量1200ml，水肿基本消退（双下肢水肿±）。3月24日第四次血液透析，超滤量500ml，透析后复查肾功能：BUN9.8mmol/L，Scr250μmol/L，患者无不适。2.营养支持与饮食调整3月18日患者恶心呕吐症状消失，能进食半流质饮食，指导患者进食瘦肉粥（瘦肉20g）、蒸蛋羹（鸡蛋1个）、冬瓜汤（冬瓜100g），每日蛋白质摄入量约40g；遵医嘱予人血白蛋白10g静脉滴注，滴注过程顺利，无过敏反应。3月20日复查肝功能：ALB27g/L，较入院时升高；血常规：Hb96g/L，遵医嘱继续予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次。3月22日指导患者过渡至普通饮食，进食软饭（100g）、鱼肉（50g）、炒青菜（青菜100g，焯水后烹饪），每日蛋白质摄入量约50g；患者无腹胀、腹泻，食欲良好。3月24日复查肝功能：ALB28.5g/L，血常规：Hb98g/L，营养状况逐步改善。3.感染预防与置管护理每日更换中心静脉置管敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液，3月18日-3月24日穿刺点均无异常，无压痛；每次透析前后严格消毒导管接口，使用肝素盐水封管，导管通畅。病室每日通风、消毒，患者体温维持在36.5-37.2℃，血常规WBC10.2×10⁹/L、N75.3%，恢复正常；协助患者每日温水擦浴、口腔护理，无感染征象。4.自我监测与健康教育强化3月18日患者能独立完成血压监测，每日早、晚各1次，记录血压波动在135-145/85-95mmHg，正常；能正确数胎动，记录胎动每小时3-5次。3月20日讲解透析后护理要点，如穿刺点保护、饮食注意事项，患者能复述“透析后穿刺点要压迫2小时，避免用力揉搓”；家属能协助患者数胎动，掌握异常情况处理方法。3月24日评估患者健康教育掌握情况，患者能说出出院后随访时间（每周复查肾功能、产检1次），家属能说出高钾食物去钾方法（如青菜焯水5分钟）。（三）出院前期（2024年3月25日-3月29日）：病情稳定与出院准备1.血液透析调整与肾功能评估3月25日患者24小时尿量1500ml，水肿完全消退，肾功能：BUN8.6mmol/L，Scr220μmol/L，eGFR25ml/（min・1.73m²），遵医嘱行最后一次血液透析，超滤量500ml，透析后复查肾功能：BUN7.8mmol/L，Scr200μmol/L，电解质正常。3月26日拔除右颈内静脉置管，穿刺点压迫止血30分钟，无渗血，予无菌敷料覆盖，24小时后更换敷料，穿刺点愈合良好。3月27日复查血压130/80mmHg，遵医嘱停用拉贝洛尔；产科超声检查示胎儿双顶径7.9cm，股骨长6.0cm，羊水指数13.0cm，胎心148次/分，无异常。2.出院指导与随访计划制定3月28日进行详细出院指导：饮食上继续优质蛋白饮食（每日50-60g），避免高盐（每日<3g）、高钾食物，可进食苹果、梨、冬瓜、瘦肉、鸡蛋等；休息上保证每日8-10小时睡眠，避免劳累；活动上可适当散步，避免剧烈运动；自我监测上每日监测血压、尿量，数胎动，记录监测结果；随访上每周复查肾功能、电解质，每周产检1次，36周后每周行胎心监护，出现血压升高至160/100mmHg以上、胎动消失、阴道流血流液等情况，立即就诊。为患者制定随访计划表，留下科室联系电话，方便咨询。3.心理状态与健康教育最终评估3月28日再次使用SAS量表评估患者，SAS评分38分（无明显焦虑），患者表示“现在病情稳定，对后续治疗和宝宝都有信心”；家属情绪平稳，能熟练掌握血压监测、胎动计数方法，能说出出院后护理要点。患者及家属对护理工作满意，签署出院知情同意书。4.出院当日护理3月29日患者办理出院手续，责任护士再次核对出院带药（碳酸钙D3片、琥珀酸亚铁片），告知用法用量及注意事项；协助患者整理物品，护送患者至病房门口，叮嘱患者按时随访，如有不适及时联系。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，针对妊娠合并急性肾衰血液透析患者李某的病情特点，制定了全面的护理计划，通过紧急纠正高钾血症、规范血液透析护理、严格液体与电解质管理、加强胎儿监护、强化营养支持与感染预防、开展心理护理与健康教育，患者病情得到有效控制：入院2周内，患者电解质恢复正常，肾功能明显改善（Scr从452μmol/L降至200μmol/L），水肿消退，尿量恢复正常，血压稳定，营养状况改善（ALB从26g/L升至30g/L，Hb从95g/L升至102g/L）；胎儿监护无异常，无胎儿窘迫发生；无心力衰竭、心律失常、感染等并发症发生；患者及家属焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识与自我管理方法，顺利出院。护理过程中多学科协作（肾内科、产科、血透室