骨髓炎诊疗规范与临床实践

骨髓炎诊疗规范与临床实践汇报人:XXXX-2026.03.16CONTENTS目录01

骨髓炎概述与分类02

临床表现与并发症03

诊断方法与标准04

儿童慢性无菌性骨髓炎专题CONTENTS目录05

治疗原则与策略06

中西医结合治疗案例07

随访管理与预后08

专家共识与临床实践骨髓炎概述与分类01定义与流行病学特征

骨髓炎的定义骨髓炎是一种由需氧或厌氧菌、分枝杆菌及真菌引起的骨的感染和破坏，涉及骨髓、骨质、骨膜的化脓性炎症。

慢性无菌性骨髓炎（CNO）的定义慢性无菌性骨髓炎（CNO）是一种罕见的自身炎症性骨病，特征为非感染性的骨髓炎症，可为单灶或多灶性病变，呈慢性迁延和反复缓解加重的过程。

高发人群外伤或手术后患者（直接感染）、糖尿病患者（足部骨髓炎）、长期卧床患者以及运动功能障碍者是骨髓炎的高发人群。

儿童发病特点儿童骨髓炎发病率较高，12岁以下儿童多见，男性多于女性（4:1），好发于血供良好的长骨干骺端，如胫骨或股骨的干骺端。感染途径与高危人群三大主要感染途径骨髓炎的感染途径主要有血源性感染（占比约51%）、创伤性感染（占比约33.3%）和蔓延性感染（占比约15%）。血源性感染是最常见途径，细菌通过血液循环定植骨组织；创伤性感染多因开放性骨折或手术无菌操作不严导致；蔓延性感染则由邻近化脓病灶直接扩散至骨组织。高危人群特征外伤或手术后患者（直接感染风险）、糖尿病患者（尤其足部骨髓炎）、长期卧床患者（局部血液循环差易诱发）以及运动功能障碍者是骨髓炎的高发人群。儿童因长骨干骺端血供丰富，也是好发人群，且男性发病率高于女性，比例约4:1。危险因素分析消耗性疾病、放射治疗、恶性肿瘤、糖尿病、血液透析及静脉用药等均为骨髓炎发病的危险因素。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎，需特别警惕。临床分型与病理特点按感染途径与病程分型临床分为五大类：急性血源性骨髓炎（血行播散，80%为金黄色葡萄球菌）、慢性化脓性骨髓炎（急性治疗不当或延误）、外伤性化脓性骨髓炎（继发于开放性骨折）、医源性骨髓炎（手术无菌操作不严）、硬化性骨髓炎（骨干进行性增生硬化）。儿童慢性无菌性骨髓炎（CNO）特殊性CNO为自身炎症性骨病，非单基因形式者表现为单灶或多灶性病变反复发作与缓解交替，长骨干骺端最常受累，可合并银屑病、炎症性肠病等，无感染病原体。病理特征：急性期与慢性期差异急性期以骨质破坏、坏死为主，伴反应性骨质增生；慢性期以骨质增生硬化为主，形成死骨、死腔及窦道，骨髓腔内广泛纤维化，甚至骨髓腔消失，可出现骨膨大、病理性骨折等并发症。临床表现与并发症02全身症状与局部体征全身症状表现

骨髓炎患者可能出现寒战、高热（可达39℃以上）、全身不适、口干、乏力、体重减轻等症状。急性期全身中毒症状明显，慢性期全身症状多不显著。局部疼痛与活动受限

患肢疼痛彻骨，呈持续性，抗拒主动和被动活动。早期局部疼痛剧烈，当脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿后，疼痛可有所减轻。局部红肿热与功能障碍

发病3-4周后，局部出现明显红、肿、热、痛，伴不同程度的功能障碍。慢性期可摸到患肢增粗、高低不平，有一个或多个不易愈合的窦道。并发症相关体征

窦道形成后，可见窦口凹陷，有肉芽组织增生，周围皮肤色素沉着，窦口常有稀薄脓液流出和小块死骨排出。严重时可出现病理性骨折、肢体畸形等。常见并发症及危害

骨骼畸形与肢体功能障碍骨骺受炎症刺激可导致患肢过度生长变长，或因骨骺板破坏影响发育致肢体短缩、关节内翻或外翻畸形；软组织瘢痕挛缩可引起屈曲畸形，严重影响肢体功能。

病理性骨折与骨膨大儿童慢性无菌性骨髓炎（CNO）常见病理性骨折和骨膨大并发症，活动性脊柱病变会增加椎体骨折风险，导致脊柱后弯畸形，生长板损伤可引起双下肢不等长。

关节强直与感染扩散感染扩散至关节内，破坏关节软骨面，可使关节呈纤维性或骨性强直；慢性骨髓炎还可能因窦道长期不愈，反复破溃流脓，导致感染迁延不愈。

皮肤癌变风险慢性骨髓炎患者窦道口皮肤长期受炎症刺激，可能合并癌变，常见为鳞状上皮癌，严重威胁患者生命健康。儿童与成人临床表现差异

发病部位差异儿童好发于血供良好的长骨干骺端，如胫骨或股骨的干骺端；成人则多见于椎骨、糖尿病患者的足部或外伤、手术引起的穿透性骨损伤部位。

全身症状差异儿童急性骨髓炎起病多急骤，常伴寒战、高热（39℃以上）等全身中毒症状；成人慢性骨髓炎全身症状多不明显，急性期可出现发热。

病程与并发症差异儿童CNO常呈慢性迁延、反复缓解加重过程，多灶病变常见，易出现病理性骨折和骨膨大；成人慢性骨髓炎多由急性治疗不当或延误发展而来，易形成窦道、死骨，可能发生畸形、关节强直甚至癌变。

合并疾病差异儿童CNO常合并银屑病、掌跖脓疱病或炎症性肠病等其他炎症性疾病；成人骨髓炎合并症多与基础疾病相关，如糖尿病足部骨髓炎。诊断方法与标准03实验室检查指标解读炎症指标：ESR与CRP部分CNO患儿可见红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标升高，可反映全身炎症程度，显著升高常提示病变广泛或高疾病活动状态。血常规与贫血CNO患儿血常规多处于正常范围，病程迁延可能出现贫血；白细胞计数可正常，但在急性化脓性骨髓炎中常显著升高，中性粒细胞比例增加。骨代谢与肿瘤标志物血清钙、磷、碱性磷酸酶等骨代谢指标通常正常，可用于鉴别低磷酸酯酶症等代谢性骨病；乳酸脱氢酶显著升高需警惕白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤。检查目的与意义实验室检查主要用于评估全身炎症程度、排除感染及恶性肿瘤等类似疾病，并为治疗药物的安全性评估提供依据，缺乏特异性诊断标志物。影像学检查技术对比

01X线摄影：骨质结构评估对早期骨髓水肿不敏感，感染后3-4周出现骨质破坏、骨膜反应等表现，主要用于评估骨质破坏和晚期病变。

02CT检查：细节显示优势较X线更早发现病灶，精确显示病变范围及椎旁脓肿形成，但对早期骨髓水肿敏感性仍有限。

03磁共振成像（MRI）：早期诊断金标准全身MRI（WB-MRI）为儿童CNO首选，可早期显示骨髓水肿，评估炎症活动度；对软组织炎症和骨膜反应敏感。

04核素骨扫描与PET-CT：替代方案放射性核素骨扫描及PET-CT不常规推荐，仅作为无法完善WB-MRI时的替代检查，可显示全身骨骼受累情况。骨组织活检指征与操作

骨组织活检的常规推荐原则骨组织活检在儿童慢性无菌性骨髓炎（CNO）诊断中不常规推荐，主要依据临床症状与影像学特征进行诊断。

需进行骨活检的临床情况包括影像学表现不典型、单一或非典型部位病灶、需排除感染性骨髓炎以及高度怀疑恶性肿瘤时。

骨活检的核心目的主要是明确病理性质，排除感染、肿瘤等其他具有类似临床表现的疾病，为精准诊断提供依据。鉴别诊断要点与流程01CNO的排除性诊断原则CNO的诊断需严格排除感染、恶性肿瘤及其他炎症性骨病，遵循先排除、后诊断的原则。02重点鉴别疾病类别需与感染性骨髓炎、化脓性关节炎、幼年特发性关节炎（JIA）、白血病、淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、骨肿瘤、骨髓水肿综合征、碱性磷酸酶减少症、维生素C缺乏症（坏血病）等疾病鉴别。03感染性骨髓炎鉴别要点感染性骨髓炎常有急性起病、高热等全身中毒症状，细菌培养可阳性，抗生素治疗有效；CNO多为慢性隐匿性起病，炎症指标升高不显著，无病原菌证据。04恶性肿瘤鉴别要点白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤常伴贫血、出血、肝脾淋巴结肿大，乳酸脱氢酶等肿瘤标志物可能升高，骨活检可明确病理诊断；CNO一般无上述恶性表现。05鉴别诊断流程建议首先结合临床症状与实验室检查初步筛查，再通过影像学检查（如WB-MRI）评估病变特征，必要时行骨组织活检以排除感染或恶性肿瘤，最终综合判断做出诊断。儿童慢性无菌性骨髓炎专题04CNO临床特征与共病情况

核心临床症状儿童CNO以慢性隐匿性骨痛为主要特征，疼痛强度和频率多变，少数患儿可无骨痛。病灶可表现为单灶或多灶性，病程呈反复发作与缓解交替的慢性迁延过程。

全身症状与受累部位全身症状在复杂型CNO中更常见，可伴发热（发生率约20%）、体重减轻及乏力。长骨干骺端是最常受累部位，椎骨、锁骨及下颌骨亦较常见，病灶分布呈非对称性（约60%）与对称性（约40%）共存特点。

常见并发症病理性骨折和骨膨大是CNO常见并发症。活动性脊柱病变可能增加椎体骨折风险导致脊柱后弯畸形，生长板损伤或过度炎症可引起双下肢不等长及关节成角畸形。

共病情况CNO常合并其他炎症性疾病，如银屑病（发生率2%~17%）、掌跖脓疱病（3%~20%）及炎症性肠病（3%~7%），存在上述免疫性疾病家族史可作为CNO诊断的重要线索。诊断标准与评分系统

儿童CNO诊断原则儿童慢性无菌性骨髓炎（CNO）诊断遵循先排除、后诊断原则，主要依据临床症状、影像学特征，并严格排除感染、恶性肿瘤及其他炎症性骨病。

常用诊断标准工具2009Jansson量化评分系统在临床广泛应用，2025欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）儿科CNO分类标准有望成为临床及基础研究的可靠工具。

疾病活动度评分工具推荐采用儿童CNO疾病活动度评分（PedCNO），包括ESR、MRI病灶数目、医生与患儿/父母总体评估、儿童健康评估问卷5个核心变量，用于量化评估疾病活动度及治疗反应。

影像学评分工具推荐放射性活动指数-慢性复发性多灶性骨髓炎MRI评分系统（RAI-CROMRIS），包含骨髓内炎症、骨髓水肿程度、软组织炎症/骨膜反应、骨膨大、椎体压缩5个评分变量，可客观量化骨骼受累范围及炎症活动度。疾病活动度评估工具

PedCNO评分系统推荐采用儿童CNO疾病活动度评分（PedCNO）对疾病活动度及治疗反应进行量化评估。该评分包含5个核心变量：ESR、影像学确定的骨髓炎病灶数目、医生对疾病活动度的总体评估、患儿或父母对健康状况的总体评估、儿童健康评估问卷。

PedCNO评分标准与意义医师、患儿或父母对疾病状态评估使用10cm视觉量表（0分代表无疾病活动，10分代表最大疾病活动状态）。PedCNO30、50、70分别代表病情改善达到30%、50%、70%。PedCNO70活动度改善定义为以上5条核心指标至少3条改善达到70%，且没有任何1条出现≥30%的恶化。

RAI-CROMRIS影像学评分影像学评分可客观量化CNO的骨骼受累范围及炎症活动度，专家组推荐放射性活动指数（RAI）-CROMRIS用于CNO影像学评分。其包括5个评分变量：存在骨髓内炎症1分；长骨骨髓水肿<25%1分，25%~50%2分，>50%3分；存在软组织炎症或骨膜反应1分；骨膨大1分；椎体压缩1分。

评估工具的临床价值PedCNO评分在评估疾病活动性和治疗反应上一致性较好，RAI-CROMRIS评分与临床和实验室疾病活动度高度一致，二者均能为临床决策提供参考，助力精准评估病情、监测治疗应答。治疗原则与策略05个体化治疗目标设定

缓解疼痛症状减轻或消除患儿因骨髓炎症引起的慢性隐匿性骨痛，改善生活质量。

维持或恢复功能保障患儿正常的肢体活动能力，避免因疼痛或骨骼结构改变导致的功能障碍。

减轻炎症反应降低全身及局部炎症水平，控制疾病活动度，如降低ESR、CRP等炎症指标。

防止结构性骨骼肌肉损伤预防病理性骨折、骨膨大、脊柱畸形及双下肢不等长等并发症的发生。一线药物治疗方案一线治疗药物推荐推荐非甾体抗炎药（NSAID）作为儿童活动性慢性无菌性骨髓炎（CNO）的一线治疗药物（证据级别2b，推荐强度B）。药物作用机制NSAID通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛作用，缓解CNO患儿的慢性骨痛症状。用药注意事项使用NSAID时需注意监测胃肠道反应、肝肾功能及心血管风险，根据患儿年龄、体重及病情严重程度个体化调整剂量。二线药物选择与应用二线治疗启动时机对非甾体抗炎药（NSAID）反应不足的患儿，应采用达标治疗方案，启动二线药物治疗。主要二线治疗药物类别包括生物制剂、双膦酸盐及传统缓解病情的抗风湿药物（DMARD）。生物制剂与联合用药推荐肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂联合甲氨蝶呤或双膦酸盐可显著改善重症患儿的临床症状及影像学进展（证据级别1b，推荐强度A）。难治性CNO的用药选择专家组特别建议静脉帕米膦酸盐和TNF-α抑制剂作为难治性CNO的合理用药选择。手术治疗指征与术式

手术治疗指征对于骨髓腔内积脓、有明确死骨形成、窦道经久不愈、出现病理性骨折或骨畸形等情况，需考虑手术治疗。

常用手术术式包括穿刺吸引术，可减轻骨髓腔压力并注入抗生素；开窗引流术，适用于骨质破坏及骨髓腔阴影增宽者；死骨取出术，是慢性骨髓炎常见手术方法；带蒂肌肉瓣充填术，用于消灭骨空洞；还有大块病骨切除术及截肢术（特定严重情况）。

手术治疗原则以病灶彻底清除为核心，结合开放性松质骨植骨及反复冲洗等方法，同时需根据患者具体病情如病变范围、严重程度等制定个性化手术方案。中西医结合治疗案例06消托微创疗法原理中西医结合治疗理念以中医“消托”理论为指导，结合超微创技术与多剂型药物联合治疗，实现内调外治，改善局部内环境，激活骨细胞分化增殖。超微创技术应用通过精准微创操作，在最小创伤条件下清除病灶、引流脓液，避免传统手术对骨组织的大范围损伤，最大程度保留肢体功能。多剂型药物协同作用采用中药制剂与现代药物相结合，局部用药与全身调理并重，达到清热解毒、祛瘀生新、活血止痛、拔脓外出的治疗效果。治痛防残核心目标秉持“不激素、不截骨、不植骨、不置换”的治疗原则，有效控制炎症，缓解疼痛，防止肢体残疾，促进患者恢复正常生活。典型病例治疗过程

儿童慢性无菌性骨髓炎（CNO）治疗案例患儿因慢性隐匿性骨痛就诊，WB-MRI显示长骨干骺端多灶性骨髓水肿。初始予非甾体抗炎药（NSAID）治疗2周，疼痛缓解不明显。评估PedCNO评分提示中重度活动，加用静脉帕米膦酸盐，治疗3个月后复查MRI示骨髓水肿减轻，ESR、CRP恢复正常，随访6个月病情稳定。

糖尿病足部慢性骨髓炎治疗案例患者糖尿病史10年，足部溃疡伴骨痛，X线示骨质破坏，细菌培养为金黄色葡萄球菌。采用超微创清创联合中西医结合治疗，局部应用提脓散药线引流，全身抗感染及改善循环。治疗2个月后创面愈合，6个月随访无复发，避免截肢。

外伤性慢性骨髓炎治疗案例患者开放性骨折术后3个月出现窦道流脓，CT示骨折端死骨形成。行死骨取出术+带蒂肌肉瓣充填术，术后抗生素灌洗2周，配合生肌膏外敷。治疗3个月窦道闭合，1年后骨折愈合，肢体功能恢复良好。中西医结合优势分析

协同控制炎症与改善内环境西医非甾体抗炎药（NSAID）、生物制剂等可快速缓解急性炎症症状，中医通过辨证论治内调机体，改善内环境，如石家庄天佑中医医院采用超微创技术联合中西医多剂型治疗，内调外治，激活骨细胞分化增殖。

减少手术创伤与保留肢体功能中医消托微创疗法结合西医清创技术，可避免或减少传统开放手术的创伤，如石家庄天佑中医医院秉持“不截骨、不植骨、不置换”理念，通过超微创技术处理病灶，最大程度保留肢体功能，降低截肢风险。

促进组织修复与降低复发率西医抗生素控制感染与中医提脓散药线、生肌膏等外治法结合，能有效清除坏死组织、促进肉芽生长，如慢性骨髓炎患者采用中西医结合治疗，可加速创面愈合，减少窦道形成，降低疾病复发率。随访管理与预后07随访时间节点与内容

初始治疗阶段随访（2-4周）开始治疗后2-4周进行首次评估，重点关注临床症状缓解情况、炎症指标（如ESR、CRP）变化，初步判断治疗反应，为后续方案调整提供依据。

中期治疗阶段随访（3-6个月、6-12个月）分别在治疗3-6个月及6-12个月时进行随访，除临床症状和炎症指标外，需结合影像学检查（如MRI）评估病灶变化，全面了解病情进展与治疗效果。

长期随访（病情稳定后）病情稳定后每6-12个月随访一次，持续监测疾病活动性、骨骼生长发育情况及药物安全性，及时发现潜在并发症，确保长期治疗效果与患儿生活质量。预后评估指标体系

病灶特征与预后多灶病变、骨盆、锁骨、下颌骨、椎体等特殊部位受累是儿童CNO预后不良的主要因素。

实验室炎症指标红细胞沉降率（ESR）升高提示疾病活动度较高，是预后不良的风险因素之一。

诊断与治疗延迟影响诊断延迟可导致骨骼结构损伤加重，增加治疗难度，是影响预后的重要因素。

临床评分工具应用儿童CNO疾病活动度评分（PedCNO）及RAI-CROMRIS影像学评分可量化评估病情，为预后判断提供客观依据。不良预后因素及干预主要不良预后因素