肾内科临床诊疗指南（2025版）

肾内科临床诊疗指南（2025版）慢性肾脏病（CKD）综合管理慢性肾脏病（CKD）是肾内科最常见的慢性病之一，以肾小球滤过率（eGFR）持续下降或肾脏结构/功能异常≥3个月为特征。其管理需贯穿全病程，核心目标为延缓肾功能进展、减少心血管事件及终末期肾病（ESKD）风险。一、分期与评估1.分期标准：依据KDIGO2023更新，CKD按eGFR（G1-G5）和尿白蛋白排泄率（A1-A3）联合分期。eGFR计算推荐使用CKD-EPI肌酐方程（成人）或Schwartz方程（儿童），需校正种族因素（如非裔美国人系数调整）。尿白蛋白定量优先选择随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR），24小时尿蛋白定量适用于UACR＞3000mg/g时的精准评估。2.病因诊断：需结合病史（如糖尿病、高血压病程）、实验室检查（自身抗体、免疫固定电泳）及影像学（超声、CT/MRI）。肾活检为明确肾小球、小管间质病变的金标准，指征包括：尿蛋白＞1g/d且病因未明、eGFR快速下降（3个月内下降＞30%）、伴血尿（变形红细胞＞80%）或怀疑遗传性肾病（如Alport综合征）。二、核心治疗策略1.血压与蛋白尿控制：目标血压需个体化，无糖尿病或蛋白尿＜1g/d者≤140/90mmHg；糖尿病或蛋白尿≥1g/d者≤130/80mmHg（老年人可放宽至140/90mmHg）。首选肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI/ARB），需监测用药2周内血肌酐（升高≤30%可继续，＞30%需排查肾动脉狭窄）及血钾（＞5.0mmol/L需调整剂量或联合降钾药物）。若单药血压/蛋白尿控制不佳，可联合钙通道阻滞剂（CCB，非二氢吡啶类优先用于蛋白尿患者）或新型药物如SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）。SGLT2i可降低CKD患者ESKD风险30%以上，适用于eGFR≥20ml/min/1.73m²（达格列净）或≥30ml/min/1.73m²（恩格列净），需注意泌尿生殖系统感染预防。2.代谢异常管理：-贫血：目标血红蛋白（Hb）110-130g/L（非透析）或100-120g/L（透析）。首选缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他），尤其适用于铁代谢紊乱或EPO抵抗患者；静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁）优先于口服铁剂（仅用于轻中度缺铁且无胃肠道不耐受者），需监测转铁蛋白饱和度（TSAT）≥20%、铁蛋白≥100μg/L（非透析）或≥200μg/L（透析）。-矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）：目标血钙2.1-2.5mmol/L、血磷1.1-1.8mmol/L（G3a-G5D）。磷结合剂首选非钙、非铝制剂（司维拉姆、碳酸镧），高磷血症伴高钙血症时禁用含钙制剂。活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或拟钙剂（西那卡塞）用于继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），目标全段甲状旁腺激素（iPTH）：G3a-G4期35-70pg/ml，G5期150-300pg/ml（透析）或70-110pg/ml（非透析）。3.并发症干预：-高钾血症：急性升高（血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变）需紧急处理：10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性）、胰岛素（10U）+50%葡萄糖50ml静滴（促进钾内流）、β2受体激动剂（沙丁胺醇雾化）；稳定期予降钾树脂（环硅酸锆钠、patiromer）长期管理，避免保钾药物（如螺内酯）与RAS抑制剂联用。-酸中毒：血碳酸氢根（HCO3⁻）＜22mmol/L时口服碳酸氢钠（0.5-1.0gtid），目标维持≥22mmol/L（避免＞26mmol/L，可能增加心血管风险）。三、随访与转诊CKD1-2期每6-12个月随访（eGFR、UACR、电解质）；3a-3b期每3-6个月；4-5期每1-3个月。eGFR＜30ml/min/1.73m²时需提前规划肾脏替代治疗（RRT），包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或肾移植评估。急性肾损伤（AKI）诊疗规范AKI以肾功能突然下降为特征，7天内血清肌酐（SCr）升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或较基线升高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时。早期识别与病因干预是改善预后的关键。一、病因分类与评估1.肾前性AKI：占AKI的40%-50%，常见于容量不足（呕吐、腹泻）、有效循环血容量减少（心衰、肝硬化）或肾动脉灌注压降低（ACEI/ARB使用）。表现为尿钠＜20mmol/L、尿渗透压＞500mOsm/kg、FeNa＜1%。需快速补液（晶体液为主，目标CVP8-12cmH₂O），避免过度扩容（可能加重肺水）。2.肾性AKI：-肾小管损伤（ATN）：最常见（占肾性AKI的75%），多由缺血（大手术、低血压）或肾毒性药物（造影剂、氨基糖苷类）引起。尿沉渣可见颗粒管型，尿钠＞40mmol/L，FeNa＞2%。需停用肾毒性药物，维持容量平衡（尿量＞0.5ml/kg/h时无需积极利尿）。-肾小球/血管性：如急进性肾小球肾炎（RPGN）、血栓性微血管病（TMA）。表现为急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿）或微血管病性溶血（破碎红细胞＞2%），需肾活检明确，早期予激素（甲泼尼龙0.5-1.0g/d×3天）+免疫抑制剂（环磷酰胺）或血浆置换（TMA）。3.肾后性AKI：占5%-10%，由尿路梗阻引起（结石、前列腺增生、肿瘤）。超声可见肾盂积水，CT/MRI可明确梗阻部位。需紧急解除梗阻（导尿、输尿管支架或经皮肾造瘘），6小时内解除可完全恢复，超过24小时可能遗留损伤。二、关键治疗措施1.容量管理：采用“被动补液”策略，仅在明确低血容量（HR增快、CVP降低）时补液；合并肺水肿（端坐呼吸、肺部湿啰音）时予利尿剂（呋塞米1-2mg/kg静推，无效可泵注10-40mg/h）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。2.药物调整：所有经肾排泄药物需根据eGFR调整剂量（如β-内酰胺类抗生素减量至常规剂量的1/2-1/3），避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药+造影剂）。3.RRT指征：出现危及生命的并发症时需紧急透析：高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.2）、肺水肿（利尿剂抵抗）、尿毒症脑病或心包炎。CRRT（血流动力学稳定者）或间断血液透析（HD，血流动力学平稳者）为主要模式，目标尿素清除率≥20ml/kg/h（CRRT）或Kt/V≥1.2（HD）。原发性肾小球疾病精准治疗一、IgA肾病（IgAN）IgAN是我国最常见的原发性肾小球肾炎，病理以系膜区IgA沉积为特征。治疗需结合风险分层（KDIGO2023）：低危（尿蛋白＜0.5g/d、eGFR正常、无新月体）予RAS抑制剂；中危（尿蛋白0.5-1.0g/d或eGFR60-89ml/min/1.73m²）加用SGLT2i；高危（尿蛋白＞1.0g/d、eGFR＜60ml/min/1.73m²或病理示新月体＞25%）予激素（泼尼松0.5mg/kg/d×4周，逐渐减量至5-10mg/d维持6个月）+吗替麦考酚酯（MMF1-2g/d）或利妥昔单抗（375mg/m²×4周）。新型药物如布地奈德靶向释放制剂（TakedaNefecon）可减少肠道IgA产生，适用于高危患者（eGFR≥40ml/min/1.73m²）。二、膜性肾病（MN）特发性MN（IMN）占MN的70%-80%，抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性率＞70%。治疗分“等待观察期”（尿蛋白＜4g/d且肾功能稳定，观察6个月）和“积极治疗期”（尿蛋白＞8g/d或eGFR下降）。首选方案为“利妥昔单抗（375mg/m²×2周）”或“激素（泼尼松0.5mg/kg/d×28天）+环磷酰胺（0.5-0.75g/m²每月×6次）”交替疗法（Ponticelli方案）。新型药物如阿巴西普（CTLA4-Ig）可阻断T细胞共刺激，用于复发或耐药患者。血液净化治疗优化一、血管通路管理自体动静脉内瘘（AVF）为首选通路（目标使用率＞60%），需在eGFR＜30ml/min/1.73m²时由外科评估。术后4-8周开始使用，避免过早穿刺（易致狭窄）。中心静脉导管（CVC）仅用于紧急透析，股静脉导管留置≤7天，颈内静脉导管≤4周（长期导管可延长至3个月）。二、透析充分性HD患者目标Kt/V≥1.4（每周3次），URR≥65%；PD患者目标肌酐清除率（CCr）≥50L/周/1.73m²或Kt/V≥2.0。需定期调整透析处方（延长单次时间或增加频率），避免“小剂量透析”（Kt/V＜1.2）导致毒素蓄积。三、并发症处理1.透析低血压：发生率20%-30%，与超滤过快、血管收缩功能障碍相关。预防措施包括低温透析（35-36℃）、钠梯度透析（首2小时高钠145mmol/L），发作时予生理盐水100-200ml静滴，必要时停用降压药。2.腹膜透析相关腹膜炎：发生率＜0.5次/患者年为达标。首剂经验性抗生素覆盖革兰阳性菌（万古霉素）和阴性菌（头孢他啶），培养阳性后调整敏感药物，疗程14-21天。特殊人群管理要点-老年CKD：eGFR计算需采用Cockcroft-Gault方程（考虑体重），避免过度限制蛋白质（0.8-1.0g/kg/d，优质蛋白占50%以上），降压目标放宽至150/90m