胃癌患者新辅助治疗围手术期加速康复外科管理总结2026

胃癌患者新辅助治疗围手术期加速康复外科管理总结2026我国胃癌以进展期为主，约占全部病例的80%，手术联合辅助治疗效果有限，根治性胃切除术是局部进展期胃癌的主要治疗手段[1]。新辅助治疗（neoadjuvanttherapy，NAT）可明确肿瘤对治疗方案的敏感性，降低肿瘤分期，提高R0切除率，还能控制肿瘤的微转移和减少复发转移风险，进而改善患者预后[2]。目前，NAT已成为局部进展期胃癌的重要治疗策略。近年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念已被广泛应用于围手术期管理并取得显著成效。研究证实，腹腔镜胃切除术围手术期应用ERAS安全可行，可缩短住院时间、降低术后并发症发生率、缩短术后辅助治疗启动时间等，且有助于改善患者预后，尤其适用于进展期胃癌病例[3-5]。研究进一步证实，ERAS方案同样适用于接受NAT的胃癌患者[6]。但接受NAT的胃癌患者存在特殊病理生理特点，易出现抗肿瘤治疗相关不良反应，更易发生或加重营养相关合并症和心肺功能受损等问题，需结合患者具体情况细化完善ERAS条款[7]。同时，该类患者诊疗周期涵盖确诊、NAT、术前体能恢复至可耐受手术的水平，建议推行“肿瘤预康复”全程管理，通过无缝覆盖的预康复措施提升患者功能状态，为手术创造有利条件[8]。目前，临床医师在对NAT后的胃癌患者实施ERAS方面缺乏指导性共识。为此，由中国抗癌协会胃癌专业委员会机器人手术临床研究协作组牵头，组织包括胃肠外科、麻醉科及临床营养科等国内资深专家组成核心工作组，经过系统检索PubMed、Embase、CNKI等数据库截至2025年10月的相关文献，借鉴国外经验并结合国内实际情况，收集证据，严格遵循国际规范，从病理生理学基础、术前预康复、术中管理以及术后康复等多个维度展开，完成本共识的撰写工作。并于2025年11月组织线下专家审议会，于2026年1月开展Delphi法无记名投票；针对存在分歧的内容进行修订后，开展了第二轮投票，仅赞同率超过80%的推荐意见被视为达成共识；最终，由总负责人及撰稿人结合各方意见进行修改，并经专家认可后定稿。本共识适用于胃肠外科、肿瘤内科、麻醉科、临床营养科、康复科的医师以及护理团队，旨在为这一特殊群体的ERAS临床应用提供切实可行的操作指导，助力多学科协作并提供优质的医疗服务。一、NAT的病理生理学影响与评估热点问题1：不同NAT模式（化疗、免疫、靶向及放疗）对患者生理功能的特异性影响是什么？推荐意见：不同NAT方案对患者生理功能、营养代谢状态、功能能力的特异性影响各异，制定ERAS方案前，需系统评估其对患者多方面的潜在影响，再个体化调整ERAS路径。（证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.化疗：是胃癌NAT的传统方式，可杀伤癌细胞，但对正常细胞存在毒性，易引发营养状况恶化、骨髓造血功能抑制、肝肾功能损伤等问题，我国RESOLVE研究已详细报道围手术期一线SOX化疗方案（替吉奥+奥沙利铂）的不良事件[10]。2.免疫治疗：其通过激活自身免疫系统攻击癌细胞，对生理功能影响较小，但可能引发免疫相关心肺损伤或内分泌紊乱等特异性不良反应[11-12]。3.靶向治疗：其在精准抑制肿瘤的同时，存在特定的不良反应。例如，雷莫西尤单抗与紫杉醇联合使用时，容易导致高血压或出血等情况；曲妥珠单抗联合化疗可能引发心脏毒性。对这些不良反应的管理，需要多学科协作以及进行个体化监测[13-14]。4.放疗：利用高能射线抑制并杀灭癌细胞，通常与全身治疗联合使用。其影响主要集中在照射区域，容易导致胃肠道黏膜损伤，并出现恶心或腹泻等症状[15]。综上所述，胃癌的NAT模式对患者的生理功能存在各自的特异性影响。在临床实践中，需依据患者的具体状况，全面考量治疗的获益与风险，制定个性化的治疗方案。热点问题2：如何量化评估NAT后患者的功能能力及重要器官功能？推荐意见：结合心脏超声、肺功能检查、6min步行试验（six-minutewalktest，6MWT）、心肺运动试验等功能检测项目，以及血常规、肝肾功能、内分泌功能等实验室检查结果，再辅以欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表（EORTCQLQ-C30）和胃癌特异性生活质量量表（QLQ-STO22）等主观评估量表，从多维度对患者的功能能力与重要器官功能进行评估。（证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明对胃癌患者在NAT后的功能能力进行量化评估，是优化治疗方案、改善预后情况的关键所在。目前，已有多种成熟的量化方法，且每种方法都具备各自的应用优势。1.6MWT：能够以无创的方式评估患者的运动耐力和心肺适能，其应用标准可参考美国胸科学会指南[16]；2.EORTCQLQ-C30和QLQ-STO22量表：能全面评估身心及社会功能，其有效性已通过临床验证[17]；3.器官功能评分：美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）卡氏功能状态评分（KarnofskyPerformanceStatus，KPS）可精准评估体能状态[18]；Caprini评分用于静脉血栓栓塞症风险分层[19]；心肺运动试验可多指标评估心肺功能，其临床应用建议可参考2016年专家共识，临床可按需选用[20]。同时，需结合实验室及影像学检查进行综合评估。借助血常规、肝肾功能检验，排查化疗相关不良反应；通过完善心脏超声和胸部

CT，评估心肺功能。针对新辅助免疫治疗的患者，还需检测甲状腺功能和皮质醇水平，以评估是否存在免疫相关内分泌功能障碍[21]。热点问题3：NAT如何影响患者的营养状态？其特殊性有哪些？推荐意见：NAT相关营养并发症具有特殊性，需多维度动态评估营养状态。治疗前用营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002），≥3分者继以患者主观整体评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）工具进行评估，推荐全球营养不良领导倡议诊断标准（GlobalLeadershipInitiativeonMalnutrition，GLIM）作出相应诊断。（证据质量等级：中；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：97.56%）推荐说明NAT对胃癌患者营养状态的影响具有显著特殊性，主要体现在：抗肿瘤治疗不良反应引发营养摄入减少，且症状可能随治疗加剧；治疗期间患者肌肉量和脂肪量显著下降[22-24]；血清白蛋白等营养指标发生改变[24]；营养不良易致治疗中断或剂量降低，影响治疗效果，良好营养状态则助力完成治疗[22]；影响存在个体化差异，高龄或虚弱患者更易感，不同化疗方案的影响也不同。所有胃癌NAT患者治疗前需行营养风险筛查，推荐用NRS2002，该评分≥3分者术后并发症风险更高，女性患者尤甚[25-26]。有营养风险者需进一步评估诊断，PG-SGA适合胃癌患者营养评估[27]。GLIM是全球通用营养不良诊断工具，可预测患者功能状态、肿瘤相关症状及生活质量等[28-29]；其在中国患者中的有效性亦获验证[30]。热点问题4：NAT是否会对胃癌患者的凝血机制及围手术期出血风险产生影响？推荐意见：围手术期应常规监测血常规、凝血功能以及D-二聚体，对于使用抗血管生成药物或者存在出血倾向的患者，需提高监测频率。为降低术中及术后的出血风险，建议这类患者术前停药至少2~4周，且应遵循术中出血分级标准进行质量控制。（证据质量等级：中；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：97.56%）推荐说明1.化疗：是胃癌NAT的常见方式，其中铂类、氟尿嘧啶类等药物可通过多种途径影响患者的凝血功能。一方面，药物对骨髓造血功能具有抑制作用，会致使血小板数量减少以及聚集功能异常，显著提升出血风险；另一方面，部分化疗方案还会损伤血管内皮细胞并异常激活凝血系统，或者通过释放促炎因子诱发高凝状态，进而增加静脉血栓栓塞的风险。临床上常呈现出血倾向与血栓形成并存的矛盾现象[31-32]。2.免疫治疗：如程序性死亡受体1抑制剂（programmeddeath-1inhibitor，PD-1）所引发的凝血障碍以及免疫性血小板减少（immunethrombocytopenia，ITP），其核心机制为免疫活化介导的促凝状态、抗体介导的血小板破坏以及生成抑制。需结合临床表现、凝血功能以及血小板计数等检查来明确诊断，并排除其他病因。应按照分级原则进行处理，且需要多学科协作并密切监测[33-35]。3.靶向治疗：如雷莫西尤单抗或阿帕替尼等抗血管生成药物，通过抑制血管内皮生长因子/血管内皮生长因子受体（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF/VEGFreceptor，VEGFR）信号通路，干扰血管内皮细胞的修复与再生，致使血管脆性增大，完整性受损，显著增加了黏膜出血或消化道出血等风险；同时，这类药物可能影响内皮细胞促凝与抗凝因子的平衡，进而诱发动脉及静脉血栓[13]。曲妥珠单抗等抗人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）药物对凝血系统的直接影响较小，出血风险较低。然而，当与化疗联合使用时，可能会叠加骨髓抑制效应，从而增加出血风险，并且需要关注其潜在的心脏毒性对凝血微环境所产生的影响。4.放疗：其对凝血功能的影响，主要是由于对照射野血管造成直接损伤。在急性期，会引发放射性血管炎，致使内皮细胞水肿坏死，进而增加局部渗血情况；从远期来看，会导致血管纤维化和管腔狭窄，从而增加术中出血风险以及手术操作的难度[36]。若采用微创手术，建议参考Jia等[37]开展的RCT研究中所制定的术中出血分级标准，规范手术操作流程，严格执行术中质量控制，以确保手术操作的标准化和安全性，降低术中出血相关不良事件的发生率。热点问题5：NAT对术后组织愈合的潜在影响是什么？推荐意见：NAT中的化疗、放疗、靶向及免疫药物可通过“直接抑制修复细胞功能”与“间接破坏愈合微环境”双重机制影响组织愈合。（证据质量：低；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：97.56%）推荐说明NAT对胃癌患者术后出血和组织愈合存在直接与间接双重不良影响。1.直接影响：化疗通过阻滞细胞周期、抑制血管生成和阻碍上皮迁移，减少胶原合成、延迟血管重塑和延长上皮化时间[38-39]；放疗引发慢性辐射损伤，造成成纤维细胞耗竭、微血管密度骤降，形成缺血性愈合障碍[40-42]；靶向药物中，布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（Bruton′styrosinekinaseinhibitor，BTK抑制剂）降低血小板聚集率增加出血风险，VEGF抑制剂易致吻合口漏发生率大幅上升[43-44]；免疫治疗则阻断巨噬细胞转化，延长炎性期、延迟肉芽形成，增加伤口并发症风险[45]。2.间接影响：体现在NAT后多数患者出现组织水肿与纤维化，加重局部缺血和增加吻合口漏风险[46]；同时破坏营养-免疫轴，导致白蛋白降低、骨髓抑制，糖皮质激素治疗免疫相关不良事件（immune-relatedadverseevent，irAE）还会进一步抑制组织愈合[46-47]。二、术前预康复热点问题6：如何实现胃癌NAT与术前预康复的同步化与整合管理？推荐意见：胃癌NAT应当在多学科团队诊疗模式下制定个体化方案，明确分期并规范开展治疗。同时，应同步启动预康复工作，整合临床营养、心理、康复以及药学等多学科力量共同参与。此外，要加强对患者及其家属的宣教工作，鼓励他们主动参与预康复及全程管理。（证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.NAT的实施：胃癌NAT的围手术期全程化管理应当贯穿诊断、NAT、术前评估、手术以及术后康复等各个阶段。建议在治疗的关键节点（例如NAT前后）采用多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）诊疗模式，动态调整治疗与康复策略[48]。MDT至少涵盖胃肠外科、肿瘤科、影像科、病理科、临床营养科、心理科以及康复科的医生。NAT方案需依据影像、分期、病理类型以及患者的具体情况共同制定，治疗期间要根据疗效和不良反应进行动态调整。2.预康复：预康复团队需包含临床营养科、康复科和心理科医师，结合营养、体能、心理状态及治疗不良反应制定个体化方案。多项研究及荟萃分析显示，术前预康复可缩短虚弱患者住院时间、减少严重并发症，建议纳入常规围手术期管理[49-51]。Sun等[52]的多中心RCT研究发现，对于虚弱的老年胃癌患者，术前接受为期2周的家庭监督式多模式预康复，可改善其术前功能能力，并有效减少术后并发症的发生。对于有高血压、糖尿病或冠心病等合并症患者，需相关专科医师参与调整用药，评估风险。临床药师需全程参与用药指导及不良反应管理[53]。患者及家属应积极参与预康复全过程，配合完成营养记录、运动监督及心理疏导。3.NAT与预康复的实施：NAT的核心目标是为根治性手术创造最佳条件，但治疗可能导致脏器功能下降及营养受损。因此，预康复应与NAT同步启动，实现“治疗开始即康复开始”，尽可能降低术前治疗对患者的打击。热点问题7：如何为接受NAT的胃癌患者制定个体化预康复方案？推荐意见：接受NAT的胃癌患者预康复需以“多学科评估-个体化干预-动态监测”为核心，在MDT支持下，针对营养、功能和心理三维度制定方案，预康复同步NAT启动实施，以降低治疗相关损伤，优化术后恢复。（证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.预康复实施的责任分工：先通过客观量表及各项检查检验，全面评估胃癌患者的营养状态、功能能力及重要器官功能，在确定NAT方案后，即刻启动MDT，完成预康复方案的制定。由胃肠外科医师统筹整体规划，肿瘤科医师负责治疗与康复的协同推进，临床营养师专责营养状态管理，康复科医师指导功能锻炼，心理科医师开展心理状态干预，护理团队则承担全程执行与监督工作。2.预康复方案的制定：预康复方案严格遵循多模式实施原则，包含四大核心内容：（1）营养优化：对NRS2002评分≥3分的高风险患者，实施营养治疗，能量目标优先经间接测热法测量，或按104.6~125.5kJ·kg-1·d-1（25~30kcal·kg-1·d-1）计算，蛋白质为1.2~1.5g·kg-1·d-1，必要时予口服营养补充或空肠营养管肠内营养[54-55]。（2）功能锻炼：推荐术前完成至少2~4周中等强度有氧运动与抗阻训练，提升运动耐力；老年、虚弱等特殊患者由家属严密监护，从低强度有氧运动逐步进阶[56-59]。（3）心理干预：通过虚拟现实技术（virtualreality，VR）或音乐疗法，缓解患者焦虑抑郁情绪，推行家庭监督式预康复，结合智能手机APP实现远程监测与指导[60-62]。（4）合并症管理：严控糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L、高血压患者血压<140/90mmHg，优化冠心病患者术前心肌供血，避免运动诱发心血管不良事件[63-64]。热点问题8：NAT期间如何进行营养状态动态监测与干预？推荐意见：使用NRS2002进行NAT前营养风险筛查，定期评估患者身体成分变化。对高风险患者（NRS≥3分）实施阶梯式营养干预。中高风险患者推荐使用免疫营养制剂。（证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明一项RCT研究显示，新辅助化疗期间，超过半数患者出现肌肉与脂肪组织丢失；其中皮下脂肪丢失>12.5%、内脏脂肪丢失>15%或肌肉指数丢失>4.7%与无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）和总生存期（overallsurvival，OS）显著相关（P<0.005），NAT期间，应每2~4周行综合营养评估（含常规指标与影像学身体成分分析）[65]。一项Meta分析证实，低预后营养指南（prognosticnutritionalindex，PNI）与较差的OS显著相关（HR=1.344），且PNI联合NRS2002可提升并发症预测准确性［曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）=0.657］[66]。通过CT在第三腰椎层面动态评估身体成分变化，可为预后预测及个体化营养干预提供关键依据。前瞻性RCT研究显示，高蛋白口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）组患者8周后微型营养评估（mininutritionalassessment，MNA）评分显著改善（P<0.001），营养不良风险降至4.3%，对照组为17.4%（P=0.003），且能量和蛋白质摄入ONS组显著高于对照组（P<0.05）；特别是营养不良患者，术前使用含精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等免疫营养剂，可有效降低术后感染性并发症发生率（OR：0.49~0.52）并缩短住院时间[67]。荟萃分析表明，其效果在与常规饮食对比时最为显著，且具有成本效益，目前证据支持优先术前应用，建议对肿瘤患者实施分层营养监测[68]。基础监测（每次治疗前）包括NRS2002评分、体质量变化及体力状态评估，建议进行CT身体成分分析［第3腰椎层面的骨骼肌指数（skeletalmuscleindex，SMI）和脂肪面积］。干预启动标准为：NRS2002≥3分、体质量下降>5%、CT显示机体成分显著丢失或经口摄入不足（<60%需求>5d）。所有患者应先接受膳食指导与症状管理，若无效，则序贯启用ONS及肠内营养（enteralnutrition，EN）[69]。热点问题9：如何评估与改善患者的心理状态及认知功能？推荐意见：在NAT前、治疗期间及围手术期，对患者进行心理状态动态评估。对存在心理困扰的患者，强烈推荐实施结构化心理干预项目，包括认知行为治疗（失眠一线疗法：cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）联合叙事疗法/韧性训练，并整合营养支持治疗。（证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明胃癌患者围手术期心理负担显著。一项针对403例术后幸存者的研究，识别出3种创伤后成长轨迹，决策树模型提示焦虑、应对方式和心理弹性是其关键预测因子[70]。推荐使用医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS）、匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、心理弹性量表（康纳-戴维森量表，Connor-DavidsonResilienceScale，CD-RISC）及EORTCQLQ-C30等工具常规评估情绪、睡眠、心理弹性和生活质量[71-73]。针对认知功能，建议对老年患者进行术前基线评估，术后常规监测谵妄，并关注长期认知变化。干预上推荐整合心理治疗与精神药理学，认知行为疗法（CognitiveBehavioralTherapy，CBT）是核心方法。一项包括310例患者的RCT证实，为期12周的结构化行为干预（含叙事疗法与CBT-I）可有效改善患者情绪、睡眠与生活质量[72]。热点问题10：术前是否需要以及如何实施器官功能储备评估？推荐意见：NAT后，胃癌患者术前应常规实施心肺功能评估（推荐6WMT及心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest，CPET），AT<11ml·kg-1·min-1提示高危）。（证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明手术安全的核心环节在于充分而精确的术前评估。除常规检查外，推荐使用CPET或6MWT等客观工具来量化患者的心肺功能储备。峰值摄氧量（peakoxygenuptake，VO2peak）和无氧阈值（anaerobicyhreshold，AT）是预测围手术期结局的可靠指标。一项纳入200例患者的前瞻性研究显示，AT<9.5ml·kg-1·min-1是预测重大心血管并发症最敏感的指标（敏感度93%，特异度68%），而AT<11ml·kg-1·min-1则与任何心血管并发症显著相关（OR=6.33）[74]。对于接受NAT的患者，治疗本身可能导致心肺功能显著下降（如氧摄取量在AT时平均降低1.25ml·kg-1·min-1，峰值降低3.02ml·kg-1·min-1），其基线功能与1年死亡率独立相关（HR=0.72）[75]。在一般人群中，心肺功能与健康结局存在剂量-反应效应，即便是低强度活动带来的小幅改善，也与心血管事件减少相关[76]。此外，最大摄氧量水平低，是术后发生呼吸衰竭的危险因素[77]；而较高的摄氧量与更好的术后结局密切相关[78]。热点问题11：NAT后手术时机应如何选择？推荐意见：NAT后手术时机通常为4~6周。（证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明MAGIC和RESOLVE研究于新辅助化疗后3~6周实施手术[10,79]；FLOT4研究为新辅助化疗后4周手术[80]。关于新辅助免疫治疗至手术时间的间隔，KERNOTE-585研究为3~6周[12]；MATTERHORN研究为4~8周[11]。因此建议，最佳手术时机为NAT完成后4~6周，具体应由MDT评估患者具体情况后个体化决策，如肿瘤治疗反应、营养状态、功能能力、重要器官功能和药物不良反应等；如出现相关手术禁忌，应积极进行干预，保证手术最佳时间窗口；必要时可适当延长，以保证手术安全及术后恢复，但尽量不超过6周[81-82]。三、术中管理策略热点问题12：NAT导致的组织水肿与纤维化对手术技术有何具体挑战？术中应如何应对？推荐意见：NAT后组织水肿与纤维化会显著增加手术难度，不仅易导致副损伤，还会增加发生吻合口漏的风险。建议术前充分拟订预案，术中在高清或3D腹腔镜或机器人辅助下精细操作，采用锐钝结合的轻柔分离技术，并依据组织条件，选择合适的器械与吻合方式。若分离极端困难，应及时终止手术。（证据质量等级：低；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.NAT对组织的影响：NAT后的组织水肿，可导致解剖层次模糊，标志难辨，延长手术时间并增加出血风险。而NAT后的组织纤维化会引起组织粘连，使得淋巴结清扫困难，并可能导致清扫不彻底；同时，会使组织愈合能力下降，增加术后吻合口漏或感染等并发症风险[83-85]。2.NAT后的手术对策：针对NAT后的组织水肿与纤维化这些手术操作难点，推荐高清或3D腹腔镜、或机器人辅助手术，建议采取以下策略：（1）手术从正常组织区域开始，向病变区域推进，以明确解剖平面；（2）在解剖不清时，避免盲目使用能量器械，以防误入错误间隙；（3）术中应仔细辨认并充分凝闭血管及淋巴管样结构，预防术后出血或淋巴漏；（4）可辅助使用吲哚菁绿荧光成像来帮助识别淋巴结边界，但其效果在淋巴管癌栓患者中可能受限[85]。此外，术中适时使用吸引器协助显露和清理，以及加强术者与助手间的默契协作与张力控制，对于应对此类复杂情况也至关重要[86]。热点问题13：如何优化NAT患者的麻醉管理？推荐意见：推荐术前2~4周完成麻醉门诊评估，应侧重NAT相关的心、肺、肾等毒性反应及器官功能储备，建议通过CPET等进行客观量化。推荐采用全身麻醉联合区域阻滞的多模式麻醉方案策略，并实施目标导向液体治疗与肺保护性通气策略，以优化围手术期管理，保障患者安全并促进术后康复。（证据质量等级：低；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.麻醉前评估：系统性的麻醉前评估与管理，是降低围手术期风险、保障手术安全与促进术后康复的关键环节。麻醉评估的核心内容应在NAT全部结束后、择期手术前完成。首先，需全面回顾治疗史，明确具体的化疗、靶向或免疫治疗方案以及末次治疗时间，并详细评估治疗相关不良反应，特别需要关注心脏毒性（如心功能下降、心律失常）、肺毒性（如间质性肺炎）、肾损伤、骨髓抑制及外周神经病变等[87]；其次，必须对器官功能与储备进行客观评估，推荐通过CPET或无创心功能检查量化心肺储备[88]；同时，常规评估肝肾功能、凝血状态及营养指标；最后，完成常规的气道与一般状况评估。建议在术前2~4周完成。若患者在治疗期间已出现显著的心、肺或其他系统毒性，则应提前启动麻醉前评估，以便有足够时间（建议至少2~4周）进行多学科会诊与器官功能优化，例如纠正贫血、改善营养状态或调整心功能治疗方案。2.麻醉管理：在麻醉管理策略上，应采取个体化方案。麻醉方式以全身麻醉为基础，若凝血功能及神经学状况允许，可联合区域阻滞技术（如胸段硬膜外阻滞或腹横肌平面阻滞），以实现多模式镇痛并减少阿片类药物用量[89]。术中管理需精细化，推荐采用目标导向液体治疗策略以维持血流动力学稳定，实施肺保护性通气策略，并严格维持正常体温。同时，需警惕麻醉药物与既往抗肿瘤药物之间潜在的相互作用。术后管理则强调延续多模式镇痛，加强监测以发现可能迟发的免疫相关性等不良反应，并与外科、临床营养科紧密协作，共同推动ERAS路径的实施。热点问题14：NAT后腹腔镜或机器人微创手术的应用价值与注意事项？推荐意见：对于经验丰富的胃外科中心，可积极开展NAT后腹腔镜或机器人微创手术，以提高手术质量及患者安全性，应积极审视“及时中转”的原则。（证据质量等级：低；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：97.56%）推荐说明对于经验丰富的医疗中心，在NAT后开展腹腔镜或机器人辅助胃癌根治术是安全可行的，并符合ERAS的理念。微创手术的视野放大和操作精准性，有助于应对治疗后的组织水肿、粘连和纤维化等挑战，不应被视为“禁忌证”。建议在具备成熟经验的中心积极开展此类手术，并系统收集临床数据，同时推进多中心、前瞻性随机对照研究，以提升循证医学证据级别。手术应由已度过学习曲线的高年资医师执行。术前可借助影像学（如CT三维重建）评估组织纤维化与血管走行。术中如遇严重纤维化、解剖层次不清或出血控制困难，应及时中转开腹。在操作中，应预判组织质地的变化，贯彻“锐性解剖、层次优先”原则，尤其注意幽门下、脾门和胰腺上缘等高危区域的精细处理，避免盲目操作。当前，人工智能在术中实时识别关键解剖结构与血管方面展现出潜力，有助于减少副损伤、提高手术安全性。未来，结合智能辅助技术与规范的手术策略，有望进一步提升NAT后胃癌微创手术的安全性与疗效。热点问题15：NAT后消化道重建方式的选择有无特殊性？推荐意见：消化道重建方式的选择，需在考虑肿瘤位置与切除范围基础上，重点关注组织条件，以确保吻合口无张力和血供良好。建议对吻合口进行加固处理，以降低相关并发症风险。（证据质量等级：低；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.胃癌NAT后组织发生的“损伤-炎性改变-纤维化”级联反应：化疗导致肿瘤坏死，释放高迁移率族蛋白B1（highmobilitygroupbox1，HMGB1）等损伤相关分子模式（damage-associatedmolecularpattern，DAMP），经Toll

样受体4/核因子κB信号通路（TLR4/NF-κBsignalingpathway，TLR4/NF-κB）激活巨噬细胞，分泌肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）和白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β），破坏血管内皮连接，引起血浆外渗和组织水肿[90]。同时，转化生长因子-β1（transforminggrowthfactor-β1，TGF-β1）、血小板衍生生长因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）等因子通过Smad等信号通路激活肌成纤维细胞，促进胶原和α-平滑肌肌动蛋白（α-smoothmuscleactin，α-SMA）高表达，导致细胞外基质沉积、组织增厚、层次消失及血管脆性增加[91]。2.术中吻合方式的选择：应根据组织水肿和纤维化程度，灵活选择适宜的吻合方式，并力求操作简化，以降低吻合相关并发症风险。术中可使用吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光显像技术辅助评估吻合口血供情况[92]。对于十二指肠残端、胃肠吻合口等关键部位，建议酌情进行浆肌层加固或包埋处理。表2显示了不同级别的组织水肿与纤维化，对应不同的手术操作难度，并提示相应的临床结局风险，应作为术式选择和操作决策的重要参考依据。四

术后管理核心环节热点问题16：如何优化NAT后胃癌患者的术后镇痛策略？推荐意见：采用以非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）和对乙酰氨基酚为基础、联合区域阻滞麻醉或筋膜平面阻滞的多模式镇痛方案，最大限度地减少阿片类药物应用。（证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明术后应实施以NSAID和对乙酰氨基酚为基础、联合区域阻滞或筋膜平面阻滞的多模式镇痛方案，以最大限度减少阿片类药物使用[94-95]。需警惕新辅助化疗药物（如奥沙利铂）相关神经毒性可能与术后神经病理性疼痛叠加，必要时可使用加巴喷丁、普瑞巴林或度洛西汀等药物进行干预[96]。有效镇痛，是ERAS的核心环节。其不仅有助于患者早期下床活动、缓解紧张焦虑，还能降低心血管并发症风险，并促进正常呼吸与咳嗽，从而减少肺不张及肺部感染的发生。同时，减少阿片类药物的使用，有利于胃肠功能恢复与早期经口进食[97-100]。研究显示，在腹腔镜胃癌根治术的老年患者中，硬膜外麻醉与镇痛可能带来更好的止痛效果、更快的胃肠动力恢复以及更短的住院时间[101]。热点问题17：NAT后患者术后早期进食的安全性与实施路径？推荐意见：在无吻合口漏高风险因素（如吻合张力高、血运欠佳和术前梗阻）、术中评估吻合确切的情况下，建议术后24h内开始经口清流质饮食，并在2~3d内过渡至半流质饮食。（证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明手术后应尽早恢复经口饮水与进食（清流质）。早期摄入营养，有助于促进肠道运动、维护黏膜屏障、减少菌群易位，并可降低感染风险和缩短住院时间。研究证实，术后第1天进食，不会增加并发症或死亡的风险，反而有利于肠道功能恢复[102]。Meta分析显示，胃手术后早期进食，同样具有缩短住院时间的优势[103]。对于接受新辅助放疗、组织愈合可能延迟的患者，可酌情调整进食进度，但不宜晚于术后48h。若进食期间出现恶心、呕吐，应积极予以止吐处理，而非停止进食。回顾性研究亦表明，NAT胃癌患者围手术期实施ERAS路径（含早期进食）能促进胃肠功能恢复，且不增加吻合口漏等并发症风险[6]。热点问题18：如何制定针对性的术后早期活动方案并保障其落实？推荐意见：推荐采用四阶段渐进式早期活动方案，督促患者术后早期活动。（证据质量等级：强；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明术后早期活动可以预防下肢静脉血栓，预防肺部感染，促进胃肠功能恢复，激活心肺功能，提供情绪激励[104-107]。推荐采用四阶段渐进式早期活动方案（表3），并由专职护士监督执行。术后早期活动应严格防滑防摔，建议患者穿平底防滑鞋（袜），在病区走廊内配备扶手，需要搀扶的患者由陪护搀扶；在离床运动时要注意输液、引流等管路的管理，防止脱管。热点问题19：术后如何继续进行营养支持与监测？推荐意见：术后应尽早启动EN或肠外营养（parenteralnutrition，PN）支持治疗，根据能量与蛋白质需要，并动态调整。通过监测体质量、胃肠功能、伤口愈合等临床指标及血清蛋白和生化等实验室数据，全面进行营养状态的评估。需定期再评估营养风险，并通过MDT持续优化营养方案，以促进患者康复。（证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）推荐说明1.术后的营养管理：应继续遵循ERAS的营养管理路径，力争在术后24h内恢复经口清流质饮食或启动EN[108]。对于术前已存在营养不良（如NRS2002评分≥3分），或术后1周经口摄入量仍低于目标能量需要量60%的患者，应首先提供个体化的膳食指导及症状管理（如控制恶心、呕吐等），必要时启动规范的营养支持治疗[109]。2.营养支持应遵循阶梯原则：首选ONS，若经口摄入不足，则考虑管饲EN；当EN不能满足需求或出现不耐受时，应及时启用PN[110]。术后营养支持需特别重视蛋白质的足量供给。蛋白质摄入不足将导致瘦体质量丢失，进而延缓功能恢复、降低生活质量，并增加术后衰弱及并发症风险[111]。因此，营养方案应以维持、甚至提高骨骼肌质量为重要目标。3.出院前后的营养管理：应对患者在出院前进行系统的营养再评估，并制定个体化的