病理学课件 第二十一章 肝性脑病

肝性脑病病理学学习目标

1．掌握肝性脑病的概念，血氨水平升高的原因，氨对脑的毒性作用。

2．熟悉肝性脑病的诱因及作用机制，假性神经递质的种类。

3．了解肝性脑病的分类，肝性脑病的防治原则及护理措施。目录1第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期２第二节

肝性脑病的发病机制３第三节肝性脑病的诱因及作用机制４第四节

肝性脑病的防治原则及护理措施肝功能不全病因肝脏细胞严重损害相应功能严重障碍临床综合征黄疸、出血继发性感染肾功能障碍肝性脑病代谢分泌合成解毒免疫第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期一、概念

肝性脑病：是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝脏疾病后，以意识改变为主要特征的神经精神综合征。第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期二、分类1．内源性肝性脑病2．外源性肝性脑病

多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒等伴有广泛肝细胞坏死的严重肝脏疾病。

一般无明显诱因，且预后非常差。

多见于各种类型的晚期肝硬化和门-体静脉分流术后。

大部分情况下可以找到明显的诱因，预后较前者好，但会复发。第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期内源性和外源性肝性脑病的区别特征内源性肝性脑病外源性肝性脑病常见病因暴发性肝损伤有门-体分流的肝硬化病情经过多为急性慢性复发性毒物入血途径毒物入肝不能被有效清除未经肝脏处理经分流入体循环诱因无明显诱因多数能找到明显诱因预后极差稍好，可复发第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期三、临床分期根据意识障碍程度、神经系统症状和脑电图的变化，分四期：一期（前驱期）

有轻微的性格改变、行为改变和睡眠规律改变，表现为欣快感、反应淡漠、注意力不集中，有轻微扑翼样震颤，脑电图多数正常。第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期二期（昏迷前期）

以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现，有明显的扑翼样震颤并波及大关节，肌张力增强，脑电图异常。第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期三期（昏睡期）

以昏睡能唤醒、语无伦次、明显精神错乱为主，脑电图改变异常。第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期四期（昏迷期）

患者完全丧失神志，并进入昏迷状态，不能唤醒，对疼痛刺激无反应，脑电图明显异常改变。第一节肝性脑病的概念、分类和临床分期分期精神状态神经症状脑电图一期前驱期轻度性格改变：欣快或抑郁行为改变睡眠规律改变：昼夜颠倒轻微扑翼样震颤病理反射（-）生理反射（+）多数正常二期昏迷前期一期症状加重，以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主明显扑翼样震颤病理反射（-）生理反射（+），腱反射亢进肌张力增高特征性异常对称性θ慢波三期昏睡期以昏睡能唤醒、语无伦次、明显精神错乱为主各种神经体征持续或加重明显扑翼样震颤病理反射（-）生理反射（+）肌张力明显增高特征性异常对称性θ慢波四期昏迷期神志完全丧失，并进入昏迷状态，不能唤醒，一切反应消失扑翼样震颤（-）病理反射（+）生理反射（-）明显异常极慢δ波第二节肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了，目前有以下几种学说：一、氨中毒学说二、假性神经递质学说三、血浆氨基酸失衡学说四、γ-氨基丁酸学说五、神经毒物协同学说第二节肝性脑病的发病机制一、氨中毒学说（一）血氨水平升高的原因1．氨清除不足（1）鸟氨酸循环障碍ATPNH3NH3尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸4肝内酶系统受损肝功能肝内底物不足

ATP鸟氨酸循环蛋白质NH3NH3尿素脑正常人氨的清除门-体分流蛋白质NH3脑NH3尿素血氨NH3第二节肝性脑病的发病机制（2）门-体侧支循环建立第二节肝性脑病的发病机制2.氨产生增多——正常血氨的来源鸟氨酸循环尿素氨基酸分解NH3①尿素来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH3血NH3③腺苷酸25%肾小管上皮细胞②75%尿素肾肝肌肉肠第二节肝性脑病的发病机制肝硬化门静脉回流受阻肠黏膜淤血、水肿蛋白质潴留肠道细菌繁殖产NH3↑血液蛋白被肠道细菌分解肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠腔上消化道出血（1）肠道产NH3↑第二节肝性脑病的发病机制Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap肾小管管腔H2CO3

H2OH＋质子泵NH4+CA远端小管上皮细胞NH3NH3通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂排K+类利尿剂NH3（2）肾脏产NH3↑第二节肝性脑病的发病机制尿素AANH3NH3NH3

尿素NH3

肾脑体循环肝肠侧支循环

鸟氨酸循环第二节肝性脑病的发病机制（二）氨对脑的毒性作用1.干扰脑的能量代谢①

-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓②NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓③氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP④氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓第二节肝性脑病的发病机制谷氨酰胺ATP谷氨酸NADHNAD+草酰乙酸琥珀酸柠檬酸

-酮戊二酸

-酮戊二酸、NADH、ATP被消耗乙酰辅酶A↓NH3NH3乙酰辅酶ANH3↑丙酮酸NH3↑

葡萄糖第二节肝性脑病的发病机制2.脑内神经递质改变谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多②抑制性递质①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少第二节肝性脑病的发病机制乙酰胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸

-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺↑

NH3↑ATPNADHNAD+NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑

NH3↑

谷氨酸↓↓γ-氨基丁酸γ-氨基丁酸↑葡萄糖第二节肝性脑病的发病机制3.对神经细胞膜的抑制作用Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3细胞①干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性②与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布第二节肝性脑病的发病机制二、假性神经递质学说当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质，即苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，取代了正常的神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺等），使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。第二节肝性脑病的发病机制（一）脑干网状结构与清醒状态的维持去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT乙酰胆碱γ－氨基丁酸，谷氨酸维持大脑皮质的兴奋性睡眠的周期与醒觉上行激动系统功能网状结构神经递质第二节肝性脑病的发病机制（二）假性神经递质的生成假性神经递质：肝功能障碍时，体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能取代正常递质，与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。第二节肝性脑病的发病机制HOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲肾上腺素多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺羟苯乙醇胺正常神经递质假性神经递质第二节肝性脑病的发病机制苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解正常单胺氧化酶第二节肝性脑病的发病机制苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解×肝衰苯乙胺酪胺第二节肝性脑病的发病机制

血NH3

侧枝循环形成NH3

肝衰苯乙胺酪胺单胺氧化酶分解×苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺↑↑苯乙醇胺羟苯乙醇胺第二节肝性脑病的发病机制（三）假性神经递质的毒性作用脑内假性神经递质

取代正常神经递质神经冲动传导障碍脑病第二节肝性脑病的发病机制三、血浆氨基酸失衡学说特征芳香族氨基酸（AAA）升高1支链氨基酸（BCAA）减少2苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸第二节肝性脑病的发病机制（一）血浆氨基酸失衡的原因肝功能衰竭胰高血糖素↑↑胰岛素↑血AAA↑组织蛋白分解↑组织利用BCAA↑血BCAA↓AAA转化↓第二节肝性脑病的发病机制（二）血浆氨基酸失衡的后果苯乙胺苯乙醇胺脱羧

-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧

-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa第二节肝性脑病的发病机制四、

氨基丁酸学说（一）

氨基丁酸增高的原因肝脏功能严重障碍时

谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶血脑屏障通透性增高侧支循环形成GABA分解减少第二节肝性脑病的发病机制（二）GABA的毒性作用突触后抑制1突触前抑制2GABA对脑的抑制作用3GABA→→GABA受体结合→→胞外的Cl-进入胞内增多→→产生超级化→→突触后抑制GABA→→突触前的轴突末梢→→轴突内的Cl-反流向轴突外→→产生去级化→→突触前抑制脑内GABA增多→→突触后抑制、突触前抑制↑→→中枢神经系统功能抑制第二节肝性脑病的发病机制五、神经毒物协同学说其他神经毒物抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制脑内Na+-K+-ATP酶硫醇抑制脑内Na+-K+-ATP酶酚、吲哚、甲基吲哚等短链脂肪酸第二节肝性脑病的发病机制毒物的协同作用氨、硫醇和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与GABA的协同作用1氨与氨基酸比例失调2氨抑制GABA转氨酶的活性→→→GABA↑高血氨→胰高血糖素↑→血糖↑→胰岛素↑→BCAA↓，AAA↑第二节肝性脑病的发病机制目前观点氨、硫醇和短链脂肪酸的协同增强毒性肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确。肝性脑病并非单一因素所致，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。第三节肝性脑病的诱因及作用机制三、脑敏感性增高二、血-脑脊液屏障通透性增高一、产氨增多第三节肝性脑病的诱因及作用机制一、产氨增多上消化道出血过量蛋白饮食输血感染碱中毒氮质血症便秘外源性氮负荷增加内源性氮负荷增加NH4+NH3OH-H+第三节肝性脑病的诱因及作用机制二、血-脑脊液屏障通透性增高精神过度紧张高碳酸血症饮酒TNF-α、IL-6第三节肝性脑病的诱因及作用机制三、脑敏感性增高电解质紊乱感染缺氧麻醉剂、镇静剂、止痛药、氯化铵等药物第四节肝性脑病的防治原则及护理措施一、积极治疗原发病慎用镇静剂和麻醉剂防止上消化道出血保持大便通畅，防止便秘严格控制蛋白质摄入量二、防止诱因防止水