病理学课件 第九章 泌尿系统疾病

第九章泌尿系统疾病病理学第一节肾脏的结构和功能肾脏的组织学结构：

肾单位:约100万个肾单位/肾肾小管血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾球囊（Bowmanscapsule）：脏层上皮细胞（足细胞）壁层上皮细胞肾小球近曲小管远曲小管集合管第一节肾脏的结构和功能滤过膜：肾小球毛细血管壁内皮细胞基底膜脏层上皮细胞系膜组织:系膜细胞和系膜基质构成，将毛细血管袢连接一起，有收缩、吞噬、合成系膜基质和胶原，及分泌细胞因子等功能。第一节肾脏的结构和功能滤过膜结构：

◆内皮细胞：70-100nm窗孔，表面带负电荷唾液酸糖蛋白。

◆基膜：Ⅳ型胶原、LN、硫酸肝素样蛋白多糖、FN、内动蛋白等，形成网状结构。◆足细胞：表面带负电荷唾液酸糖蛋白。足突间有膜状电子致密物，称为滤过隙膜。

第一节肾脏的结构和功能肾小球超微结构第一节肾脏的结构和功能肾小球基膜超微结构基膜网状构造，有负电荷位点第一节肾脏的结构和功能肾小球基膜超微结构基膜网状构造，有负电荷位点第二节肾小球疾病

肾小球疾病(肾小球肾炎)主要由免疫机制导致的以肾小球损害为主的一组疾病，临床主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压。原发性继发性分类原发于肾小球的独立疾病。全身系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压肾病，糖尿病肾病等。第二节肾小球疾病一、病因及发病机制（可检测到Ig和补体）细胞免疫参与或协同作用抗原抗体反应是肾小球损伤的主要原因(一)循环免疫复合物沉积(二)原位免疫复合物形成(四)多种炎症介质的作用发病机制(三)细胞免疫参与或协同作用第二节肾小球疾病

(一)循环免疫复合物沉积相关抗原（非肾小球性抗原）致病机制感染产物（细菌、病毒）、药物、异种蛋白等；DNA、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。外源性：内源性：可溶性Ag＋Ab→→循环免疫复合物形成→→沉积于肾小球→→引起肾小球损伤(Ⅲ型变态反应)。第二节肾小球疾病影响免疫复合物沉积的因素1.复合物分子大小：中等大小（Ag稍多于Ab）2.溶解度：中等（Ag稍多于Ab）3.所携带电荷的种类：正电荷4.大量Ag持续存在，复合物不断形成并沉积。第二节肾小球疾病免疫复合物沉积部位（电镜）：EC与BM之间：含阴离子复合物不易通过BMBM与足C之间：含阳离子复合物易穿过BM系膜区：含中性电荷复合物第二节肾小球疾病免疫荧光沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光第二节肾小球疾病（二）原位免疫复合物形成Ab＋Ag（肾小球性、植入性）→→肾小球原位免疫复合物形成→→肾小球损伤致病机制第二节肾小球疾病

1.肾小球性抗原→抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征①肾小球基膜抗原

成分：层粘连蛋白、胶原的α链、Ⅳ型胶原α3链羧基端的非胶原区(NCI)、蛋白聚糖、巢蛋白等→→膜性肾小球肾炎②β1整合素等上皮细胞抗原（系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1）→→系膜增生性肾小球肾炎③系膜抗原→→抗内皮细胞抗体④血管紧张素转换酶抗原2.植入性抗原

非肾小球抗原+肾小球某一固有成分→→植入性抗原→→抗体→→免疫复合物在肾小球内形成→肾小球损伤第二节肾小球疾病成分：细菌、病毒和寄生虫等感染产物，药物，免疫球蛋白。抗GBM性肾炎形成机制免疫荧光呈连续线性第二节肾小球疾病

抗近曲小管刷状缘抗体与足细胞小凹抗原结合，引起膜性肾病第二节肾小球疾病Heymann肾炎致敏T细胞、巨噬细胞产物→→肾炎发生发展第二节肾小球疾病（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用

1.肾小球肾炎中TC、巨噬C激活2.肾小球肾炎中去除激活TC，损伤减轻或消退3.肾小球肾炎中TC移植可引起受者相同改变4.抗肾小球基膜抗体可激活TC亚型启动、促进损伤5.TC、巨噬C释放L因子、C因子→系膜C增生→硬化1.补体的激活（四）肾小球肾炎发生中炎症介质的作用第二节肾小球疾病●免疫复合物→→激活补体→→生物活性●C5b--C9

→→

膜攻击复合物→C溶解破坏●补体水解片段、产生的生物活性物质→→炎症●C3a、C4a、C5a→→C释放组胺→→Cap通透性增加●C5a→→

趋化白细胞2.细胞产生炎症介质引起肾小球损伤趋化激活细胞第二节肾小球疾病免疫复合物激活补体→→炎症介质致敏TC→→细胞因子包括：中性粒C、单核/巨噬C、TC、NK细胞和血小板，肾小球系膜C、内皮C和上皮C→→多种炎症介质→→肾小球损伤。炎症介质：补体成分，细胞因子、生长因子、趋化因子、凝血因子及代谢

产物。肾小球疾病在临床上常表现为下列某一组综合征：第二节肾小球疾病二、临床表现1.急性肾炎综合征起病急、血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿,毛细血管内增生性肾炎。

2.快速进行性肾炎综合征起病急、进展快，出现水肿、血尿和蛋白尿后，快速进展为少尿、无尿和肾衰,新月体性肾炎。3.慢性肾炎综合征急性肾炎病程﹥半年，缓慢发展为多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症,硬化性肾炎。肾小球肾炎临床表现与病理类型有密切联系，但并不完全对应。第二节肾小球疾病4.肾病综合征大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症、高脂血症和脂尿。膜性、膜增生性、系膜增生性、轻微病变性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化。5.反复发作性或持续性血尿肉眼血尿，IgA肾病。6.隐匿性肾炎综合征无症状，镜下血尿或蛋白尿。系膜增生性肾小球肾炎。(一)基本病变第二节肾小球疾病三、基本病变和病理学分类1.变质性变化肾小球毛细血管壁纤维素样坏死，肾小球玻璃样变，肾小管玻璃样变和脂肪沉积。2.渗出性变化中性粒C、单核C及纤维素渗出。3.增生性病变任何细胞和基质都可以增生。1）EC、系膜C增生为主→Cap内增生性GN2）肾小囊上皮C增生为主→新月体性GN3）系膜细胞和基质增生→系膜增生性或膜增生性GN

根据病变肾小球的分布和增生细胞的种类分类轻微病变性肾小球病

局灶性增生性肾小球肾炎

局灶性节段性肾小球硬化

弥漫性肾小球肾炎

膜性肾小球肾炎

增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球炎新月体性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎IgA肾病未分类肾小球肾炎(二)病理学分类第二节肾小球疾病肾小球疾病病理学检查肾穿刺活检：光镜：HE染色特染：PAS－基膜、基质

PASM－基膜

Masson－胶原，免疫复合物

Fibrin－血栓、纤维素样坏死电镜：超微结构、免疫复合物沉积免疫荧光：IgG、IgM、IgA和补体沉积第二节肾小球疾病1.肾小球炎症改变不明显，又称膜性肾病。2.弥漫性基膜增厚，上皮下大量电子致密物（IgG、C3）沉积，足突消失，沉积物之间基膜样物质增多，形成钉状突起或梳齿状，沉积物逐渐被包裹、溶解吸收，形成虫蚀状。3.成人肾病综合征的最常见类型，为非选择性蛋白尿。85%为原发性。4.多呈慢性进行性，激素治疗不敏感，约50%病人10年左右发展为硬化性肾小球肾炎（肾衰）。膜性肾小球肾炎第二节肾小球疾病膜性肾小球肾炎第二节肾小球疾病膜性肾小球肾炎（PASM染色）膜性肾小球肾炎免疫荧光显示IgG或C3呈颗粒性荧光第二节肾小球疾病1.弥漫性系膜细胞和基质增多，系膜区增宽，系膜区有电子致密物沉积，免疫荧光显示IgG或IgM和C3。2.临床主要表现为隐匿性肾炎综合征，部分表现为肾病综合征或复发性血尿。3.部分可导致系膜硬化和肾小球硬化，出现肾衰。(四)系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulonphritis)第二节肾小球疾病系膜增生性肾小球肾炎（Masson染色）第二节肾小球疾病1.（链球菌）感染后肾炎，儿童、青少年好发2.大体为大红肾或蚤咬肾

3.肾小球球大数多,毛细血管腔受挤压狭窄；内皮C、系膜C增生，中性粒C和单核C浸润；节段性纤维素样坏死；基膜与足细胞之间电子致密物沉积呈驼峰状；免疫荧光IgG和C3呈颗粒状。

4.临床表现为急性肾炎综合征，多数愈后较好，少数变慢性，极少转为新月体性。(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)第二节肾小球疾病毛细血管内增生性肾小球肾炎（大红肾,蚤咬肾）第二节肾小球疾病毛细血管内增生性肾小球肾炎第二节肾小球疾病毛细血管内增生性肾小球肾炎IgG和C3沉积呈颗粒状荧光。第二节肾小球疾病毛细血管内增生性肾小球肾炎第二节肾小球疾病1.临床为快速进行性肾炎综合征，快速进展为肾衰－快速进行性肾小球肾炎。2.肾小球壁层上皮细胞增生（含纤维蛋白、单核C、中性粒C）

→→新月体形成，－cap外增生性GN，3.新月体→纤维化→肾小球囊闭塞。(七)新月体性肾小球肾炎(crescenticglomerulonephritis)第二节肾小球疾病3.分型Ⅰ型：抗GBM抗体，IgG和C3呈连续线性荧光Ⅱ型：免疫复合物介导型，颗粒性荧光（SLE等）Ⅲ型：血管炎型，ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）Ⅳ型：抗基底膜和血管炎混合型，抗GBM抗体＋ANCA

Ⅴ型：特发型，

第二节肾小球疾病新月体性肾小球肾炎第二节肾小球疾病新月体性肾小球肾炎第二节肾小球疾病新月体性肾小球肾炎模式图第二节肾小球疾病（八）IgA肾病1.青年、儿童多见，全球最常见类型，-Berger病2.复发性血尿伴上呼吸道感染，血清IgA升高，少数肾病综合症3.系膜组织增生、系膜区增宽-系膜增生性GN，系膜区IgA和C3沉积4.轻者预后好，重者—局灶性节段性硬化-预后差第二节肾小球疾病