2026年医院抗菌药物临床应用管理制度

2026年医院抗菌药物临床应用管理制度一、抗菌药物遴选与采购管理医院药事管理与药物治疗学委员会负责抗菌药物遴选工作，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定，制定抗菌药物供应目录。遴选过程需遵循安全、有效、经济的原则，由临床科室、药学部门、感染管理部门等多部门参与，共同对拟选用的抗菌药物品种、品规进行评估。新引进抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审议通过后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，审核同意后列入采购供应目录。采购部门应从具有合法资质的药品生产、经营企业购进抗菌药物，严格执行药品采购相关规定，确保药品质量。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差等问题的抗菌药物品种，应及时清退或更换。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。二、抗菌药物临床应用分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师可根据诊断和患者病情，直接开具非限制使用级抗菌药物处方。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。三、抗菌药物处方权与调剂资格管理具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。医院定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。培训内容包括《药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。培训结束后，进行考核，考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。四、抗菌药物临床应用监测与评估医院建立抗菌药物临床应用监测制度，运用信息化手段，定期对全院抗菌药物临床应用情况进行监测与分析。监测内容包括抗菌药物使用的品种、剂型、规格、数量、使用量排名前10位的抗菌药物品种等；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、特殊使用级抗菌药物使用率等指标；抗菌药物不良反应报告情况等。每半年对监测结果进行分析评估，根据评估结果，对抗菌药物使用趋势进行预警，对存在问题及时采取干预措施。对使用量异常增长、使用量排名半年内始终居于前列且频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物，以及企业违规销售、频繁发生不良反应等的抗菌药物品种，采取暂停采购、清退等措施。同时，定期对医务人员抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师，采取教育培训、批评警告、限制处方权、取消处方权等措施。五、抗菌药物临床应用监督管理医院抗菌药物管理工作组定期组织开展抗菌药物临床应用检查和评价活动，对各临床科室抗菌药物使用情况进行监督检查。检查内容包括抗菌药物临床应用管理制度的执行情况、抗菌药物处方和医嘱的合理性、抗菌药物分级管理的落实情况等。建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，对抗菌药物使用量异常增长、使用率和使用强度过高的科室负责人进行诫勉谈话，督促其采取有效措施，加强本科室抗菌药物临床应用管理。对违反抗菌药物临床应用管理规定的医师，按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定进行严肃处理。情节严重的，吊销其执业证书。六、抗菌药物临床应用培训与教育医院定期组织全体医务人员进行抗菌药物临床应用相关法律法规、规章制度、技术规范等知识的培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和能力。培训对象包括临床医师、药师、护士等。针对不同岗位人员，制定个性化的培训方案。对临床医师，重点培训抗菌药物的适应证、禁忌证、用药剂量、用药疗程、联合用药等合理用药知识；对药师，加强抗菌药物的药理作用、药物相互作用、不良反应监测等方面的培训；对护士，培训抗菌药物的正确给药方法、溶媒选择、滴注速度等护理要点。同时，利用医院内部刊物、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，开展抗菌药物合理应用的宣传教育活动，向患者及家属普及抗菌药物合理使用知识，提高公众对抗菌药物合理使用的认知度。七、细菌耐药监测与预警医院建立细菌耐药监测体系，与临床检验部门密切配合，定期收集、分析、反馈临床分离细菌的耐药情况。临床检验部门应及时准确地向临床科室反馈细菌培养、药敏试验结果，为临床医师合理选用抗菌药物提供依据。根据细菌耐药监测结果，及时发布预警信息。当主要目标细菌耐药率超过30%时，应及时将预警信息通报本机构医务人员；当主要目标细菌耐药率超过40%时，应慎重经验用药；当主要目标细菌耐药率超过50%时，应参照药敏试验结果选用抗菌药物；当主要目标细菌耐药率超过75%时，应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。八、抗菌药物临床应用应急预案医院制定抗菌药物临床应用应急预案，以应对突发公共卫生事件、重大传染病疫情等特殊情况下抗菌药物的合理使用和供应保障。在特殊情况下，根据疫情防控和临床救治需要，及时调整抗菌药物供应目录和使用管理措施。加强与药品供应企业的沟通协调，确保抗菌药物的及时供应。同时，组织专家对特殊情况下抗菌药物