桡骨远端骨折石膏固定个案护理

桡骨远端骨折石膏固定个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：王某某，女性，56岁，退休工人，于2024年X月X日因“摔伤致左腕部疼痛、活动受限6小时”入院。住院号：2024XXXX，入院科室：骨科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无食物、药物过敏史。日常活动量中等，否认长期服用特殊药物史。（二）主诉与现病史患者入院前6小时，在家中阳台晾晒衣物时不慎滑倒，左前臂撑地受力，当即感左腕部剧烈疼痛，伴明显肿胀，腕关节活动受限，无法正常持物。受伤后无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力等不适。家属发现后，立即陪同患者前往我院急诊就诊。急诊行左腕部X线检查，提示“左桡骨远端骨折，骨折远端向桡侧、背侧移位”，急诊予左腕部夹板临时固定，静脉滴注“甘露醇注射液125ml”减轻局部肿胀，并开具“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”缓解疼痛，为进一步治疗收入骨科病房。患者自受伤以来，精神状态欠佳，因疼痛影响睡眠，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查全身检查：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压132/84mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。右上肢及双下肢活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。局部检查：左腕部桡背侧明显肿胀，皮肤张力较高，可见少量皮下瘀斑，局部皮温较对侧略高（左腕部皮温37.1℃，右腕部皮温36.4℃）。桡骨远端可触及明显骨擦感，压痛（+++），纵向叩击痛（+）。左腕关节呈典型“餐叉样”畸形，活动范围明显受限：背伸0°（正常参考值30°-60°），掌屈8°（正常参考值50°-60°），桡偏3°（正常参考值20°-25°），尺偏7°（正常参考值30°-40°），旋前10°（正常参考值80°-90°），旋后15°（正常参考值80°-90°）。左手指活动尚可，指间关节、掌指关节活动正常，左拇指对掌功能基本正常。左侧桡动脉搏动有力，与右侧对称（左侧桡动脉搏动频率80次/分，右侧81次/分），左手指毛细血管充盈时间约1.5秒（正常<2秒），手指皮肤感觉正常（针刺左示指、中指皮肤，患者感觉敏锐，与右侧一致），无麻木、刺痛感。（四）辅助检查X线检查：入院当日急诊行左腕部正侧位X线片（检查号：XR2024XXXX）示：左桡骨远端距关节面约1.8cm处可见横形骨折线，骨折远端向桡侧移位约4mm，向背侧移位约3mm，骨折断端对位对线欠佳；掌倾角约-12°（正常参考值10°-15°），尺偏角约16°（正常参考值20°-25°）；左腕关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，未见骨质破坏。CT检查：入院当日下午行左腕部CT平扫+三维重建（检查号：CT2024XXXX）示：左桡骨远端骨折，骨折线累及桡腕关节面，骨折远端向桡背侧移位，关节面台阶约2mm；左腕关节诸骨未见脱位，腕关节周围软组织明显肿胀，未见明显积液。实验室检查：入院当日完善血常规、生化、凝血功能等检查。血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例63%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数225×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），未见明显异常。生化检查：血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常参考值0.8-1.6mmol/L），碱性磷酸酶78U/L（正常参考值40-150U/L），肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间34秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间12.5秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原2.4g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与左桡骨远端骨折导致骨膜损伤、骨折断端移位刺激周围软组织，以及局部肿胀压迫有关。依据：患者主诉左腕部剧烈疼痛，入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分为6分；体格检查示左腕部压痛（+++），纵向叩击痛（+），活动时疼痛明显加剧，患者因疼痛表现出表情痛苦，睡眠受影响。（二）躯体活动障碍与左桡骨远端骨折后石膏固定限制腕关节活动，以及疼痛导致患者不敢主动活动有关。依据：患者左腕关节呈“餐叉样”畸形，活动范围显著低于正常参考值，无法正常进行腕关节背伸、掌屈、旋转等动作；日常生活中无法用左手持物，穿衣、洗漱、进食等活动需家属协助完成。（三）有皮肤完整性受损的风险与石膏固定后局部皮肤汗液排泄不畅、石膏边缘摩擦皮肤，以及患者可能因皮肤瘙痒自行抓挠有关。依据：患者左腕部皮肤张力高，石膏固定后皮肤透气性差，易出现汗液积聚；入院后患者多次主诉石膏边缘及石膏内轻微瘙痒，存在自行用手或尖锐物品抓挠的潜在倾向。（四）知识缺乏与患者及家属对桡骨远端骨折的愈合过程、石膏护理要点、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。依据：患者入院时反复询问“石膏要戴多久才能拆”“拆了石膏后能不能马上正常活动”；家属询问“在家怎么照顾，石膏湿了怎么办”“要不要给患者多补钙，补哪种钙好”，表明患者及家属对疾病相关护理知识和康复知识掌握不足。（五）焦虑与患者担心骨折愈合不良影响后续日常生活（如无法继续承担家务劳动）、住院期间生活不便，以及对石膏固定后恢复效果不确定有关。依据：患者入院后情绪低落，时常独自叹气，主动与医护人员沟通交流少，夜间睡眠浅、易醒，向护士表述“担心手好不了，以后什么都做不了”，焦虑情绪明显。（六）有潜在并发症的风险骨筋膜室综合征：与骨折后局部组织肿胀严重，石膏固定过紧导致骨筋膜室内压力升高，影响血液循环和组织供氧有关。深静脉血栓：与患者骨折后左上肢活动减少，静脉回流速度减慢，血液黏稠度增加有关。骨折延迟愈合或不愈合：与患者年龄较大（56岁），骨代谢速度相对减慢，以及可能存在的营养摄入不足等因素有关。依据：患者左腕部肿胀明显，石膏固定后上肢活动受限，且患者对营养补充的认知不足，存在上述并发症的高危因素。三、护理计划与目标（一）护理计划原则遵循“个体化、整体化、连续性”的护理原则，结合患者的病情特点（左桡骨远端骨折伴移位、中年女性、无基础疾病）及护理问题，围绕疼痛管理、石膏护理、康复指导、并发症预防及心理支持五大核心内容，制定科学、可行的护理计划，确保护理措施贯穿患者住院及出院后康复全过程，促进患者骨折愈合与腕关节功能恢复。（二）短期护理目标（入院1-3天）疼痛管理：患者左腕部疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，能耐受日常体位变动及轻微手指活动，睡眠质量改善。躯体活动：患者掌握正确的患肢摆放体位，能在护士指导下进行左手手指的主动屈伸活动（如握拳、伸指），日常生活需求（如进食、饮水）得到满足，无需家属全程协助。皮肤护理：患者左腕部石膏边缘皮肤保持清洁、干燥，无红肿、破损，石膏内无明显瘙痒感，患者无自行抓挠行为。知识普及：患者及家属能准确说出石膏固定的目的、桡骨远端骨折的大致愈合时间（4-6周），以及2项以上石膏护理注意事项（如避免石膏潮湿、碰撞）。心理干预：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员或家属沟通病情，夜间睡眠时长达到6小时以上。并发症预防：患者无骨筋膜室综合征、深静脉血栓等并发症的早期表现（如手指麻木、肿胀加剧、皮肤温度异常），患肢末梢血运正常。（三）中期护理目标（入院4-7天）疼痛控制：患者左腕部疼痛基本消失，NRS疼痛评分维持在0-1分，进行手指及肘关节活动时无明显疼痛不适。活动能力：患者能熟练进行左手手指的主动锻炼（握拳、伸指、对指），肘关节、肩关节活动正常，无肌肉萎缩迹象（左手前臂周径与右侧差值小于1cm）。皮肤状况：患者石膏固定部位皮肤无压疮、湿疹等皮肤问题，石膏无松动、变形、破损，石膏边缘皮肤无明显色素沉着。知识掌握：患者及家属能详细描述康复锻炼的具体方法、频率及注意事项，能说出骨折愈合期间的营养补充要点（如增加蛋白质、钙的摄入）。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，对骨折愈合充满信心，能主动参与康复锻炼，与同病房患者交流康复经验。并发症监测：患者无任何并发症发生，复查左腕部X线片示骨折断端对位对线良好，无移位，实验室检查（血常规、凝血功能）无异常。（四）长期护理目标（出院后1-3个月）骨折愈合：患者出院后1个月、2个月、3个月复查左腕部X线片，示骨折断端骨痂形成良好，骨折线逐渐模糊，顺利达到临床愈合标准，无延迟愈合或不愈合情况。功能恢复：患者石膏拆除后（约入院后4-6周），左腕关节活动范围逐步恢复正常（背伸≥25°，掌屈≥45°，桡偏≥15°，尺偏≥25°，旋前≥70°，旋后≥70°），能独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱、做饭），可恢复轻度家务劳动。皮肤健康：患者石膏拆除后，左腕部皮肤完整、光滑，无瘢痕形成，皮肤感觉及血运完全正常。知识应用：患者能长期坚持正确的康复锻炼，掌握骨质疏松预防的相关知识（如适当晒太阳、合理饮食），定期复查，遵医嘱调整护理方案。心理状态：患者情绪稳定，对生活充满信心，恢复正常的社交活动，无因骨折遗留心理阴影。并发症预防：患者出院后无腕关节僵硬、创伤性关节炎等远期并发症发生，上肢功能完全恢复至受伤前水平。四、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预病情评估与紧急处理：患者入院后，护士立即协助其取半坐卧位，将左上肢屈肘90°，前臂保持中立位，垫软枕抬高20-30cm（高于心脏水平），以促进静脉回流，减轻局部肿胀。同时测量生命体征（体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压132/84mmHg），重点评估左腕部肿胀程度、压痛情况、畸形变化及末梢血运（桡动脉搏动、毛细血管充盈时间、皮肤温度、感觉），记录NRS疼痛评分（6分）。遵医嘱完善急诊检查（X线、CT），全程陪同患者进行检查，避免患肢受力或碰撞。疼痛管理：因患者疼痛明显，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g（餐后30分钟服用），告知患者药物可能出现的胃肠道不适反应（如恶心、胃痛），嘱其若出现不适及时告知。服药30分钟后复评NRS疼痛评分降至5分，随后给予非药物镇痛干预：指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，每次10分钟，每2小时1次），同时播放舒缓音乐转移注意力。服药1小时后再次复评，NRS疼痛评分降至4分，患者表情明显放松。石膏固定护理：患者入院当日16：00在局部麻醉下行左桡骨远端骨折手法复位+石膏托固定术。术后护士立即检查石膏固定情况：石膏托范围为左前臂中下1/3至掌指关节近端，厚度均匀，无褶皱，石膏边缘打磨光滑；按压石膏表面，确认石膏已凝固变硬。评估患肢末梢血运：左侧桡动脉搏动有力（与右侧对称），左手指毛细血管充盈时间1.5秒，皮肤温度36.6℃，感觉正常，无麻木、刺痛感。告知患者石膏固定后注意事项：避免碰撞、挤压石膏，保持石膏干燥，不可自行拆除或修剪石膏，若出现手指肿胀加剧、麻木、疼痛加剧、皮肤发紫等异常，立即按呼叫器告知护士。体位与基础护理：指导患者保持正确体位，卧床时左上肢持续垫软枕抬高，避免患肢下垂或受压；坐起或站立时，用前臂吊带将左上肢悬吊于胸前，保持屈肘90°，防止石膏移位。每2小时协助患者调整体位1次，避免长时间保持同一姿势导致不适。同时协助患者完成进食、饮水、洗漱等日常生活活动，指导其用右手进行操作，避免左手用力。保持病房环境整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造良好休息环境。心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其担忧（如担心手不能恢复、影响家务），用通俗语言讲解骨折愈合过程（手法复位后石膏固定4-6周，骨痂形成后可拆除石膏进行功能锻炼，中年患者预后通常较好），展示同类患者康复后的案例图片，缓解其焦虑情绪。告知患者住院期间护士会随时提供帮助，家属可按医院规定探视，减轻患者孤独感。沟通后患者情绪略有好转，主动询问后续康复计划。（二）入院第2天护理干预病情监测：晨测生命体征（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg），均在正常范围。评估左腕部石膏情况：无松动、变形、破损，石膏表面干燥。检查患肢末梢血运：桡动脉搏动正常，毛细血管充盈时间1.5秒，皮肤温度36.5℃，感觉正常。左腕部肿胀较入院时减轻（皮肤张力降低），NRS疼痛评分降至3分。遵医嘱完善实验室检查（血常规、生化、凝血功能），告知患者检查结果均正常，无需担心感染或凝血异常问题。皮肤护理：检查左腕部石膏边缘皮肤，发现尺侧石膏边缘有轻微发红（因石膏边缘摩擦所致），立即用无菌纱布包裹石膏边缘，避免进一步摩擦刺激。用温水浸湿毛巾（拧至半干）擦拭石膏边缘以外的皮肤（如前臂上段、手背未被石膏覆盖部位），保持皮肤清洁、干燥。告知患者若出现石膏内瘙痒，不可用手或尖锐物品伸入抓挠，可通过轻轻拍打石膏外部缓解，患者表示理解并承诺配合。康复锻炼指导：开始指导患者进行左手手指主动锻炼，具体方法为：握拳（缓慢屈曲手指至掌心，保持3秒后缓慢伸直，重复10次为1组）、伸指（手指完全伸直后分开，再并拢，重复10次为1组）、对指（拇指依次与示指、中指、无名指、小指指尖相对，保持2秒，各重复5次）。每次锻炼5-10分钟，每2小时1次。同时指导患者进行肘关节活动（屈肘90°至完全伸直，重复10次）和肩关节前屈后伸（肩关节向前抬起至90°，再向后伸展至30°，重复10次），每日3次，每次10分钟。锻炼过程中密切观察患者反应，患者表示锻炼后无明显疼痛，仅手指有轻微酸胀感，告知其为正常现象，坚持锻炼可预防肌肉萎缩。饮食与健康宣教：给予患者高蛋白、高钙、富含维生素的饮食指导，如每日摄入牛奶500ml、鸡蛋1个、瘦肉100g、鱼虾100g，多吃豆制品（豆腐、豆浆）、绿叶蔬菜（菠菜、油菜）及新鲜水果（橙子、猕猴桃），以促进骨折愈合。告知患者避免饮用咖啡、浓茶（影响钙吸收），戒烟限酒。同时发放桡骨远端骨折护理手册，向患者及家属讲解石膏护理要点（如避免石膏潮湿、定期检查石膏松紧度），患者及家属认真阅读手册，并提出疑问，护士逐一解答。（三）入院第3-7天护理干预病情动态监测：每日晨测生命体征，均维持在正常范围。每日评估石膏固定情况（无松动、变形、破损，石膏干燥），患肢末梢血运（桡动脉搏动正常，毛细血管充盈时间1-2秒，皮肤温度36.4-36.7℃，感觉正常）。左腕部肿胀逐渐消退，入院第5天皮肤张力恢复正常，NRS疼痛评分降至1分；入院第6天遵医嘱复查左腕部X线片，示左桡骨远端骨折断端对位对线良好，石膏固定位置适宜，无移位。将复查结果告知患者及家属，患者情绪明显好转，对康复更有信心。皮肤护理强化：每日检查石膏边缘皮肤2次，发现石膏边缘有少量汗液积聚时，用干毛巾轻轻擦拭，保持皮肤干燥。指导患者穿着宽松、柔软的长袖衣物，避免衣物摩擦石膏边缘皮肤。入院第4天，患者主诉石膏内轻微瘙痒，护士用手掌轻轻拍打石膏外部对应瘙痒部位，瘙痒感缓解。同时告知患者，石膏内瘙痒多因汗液刺激或皮肤代谢引起，拆除石膏后可自行缓解，避免其因焦虑而尝试抓挠。康复锻炼进阶：根据患者恢复情况，逐渐增加康复锻炼强度与频率。手指锻炼时间由每次5-10分钟延长至10-15分钟，每2小时1次；肘关节和肩关节活动增加至每日4次，每次15分钟，新增肩关节外展内收（肩关节向外侧抬起至90°，再向内侧收回，重复10次）和旋转运动（肩关节向前、向后各旋转3圈，重复5次）。入院第5天开始指导患者进行前臂肌肉等长收缩锻炼：紧绷前臂肌肉，保持5秒后放松2秒，重复15次为1组，每日3次。锻炼过程中，护士全程在旁指导，纠正不规范动作，确保锻炼安全有效。患者反馈锻炼后前臂肌肉有轻微酸胀感，护士告知其为肌肉力量提升的正常表现，鼓励其坚持。知识强化与心理支持：通过提问方式巩固患者及家属对疾病知识的掌握，如“石膏如果不小心弄湿了该怎么办”“康复锻炼时出现什么情况需要暂停”，患者及家属能准确回答“用干毛巾吸干，不可烘烤”“出现剧烈疼痛或手指麻木时暂停并告知医生”。针对患者担心出院后康复锻炼无人指导的问题，护士告知其出院后会制定详细康复计划，定期电话随访，同时留下科室咨询电话，方便患者随时提问。患者焦虑情绪进一步缓解，主动与同病房患者交流锻炼心得，睡眠质量显著改善，夜间可连续睡眠7小时以上。并发症预防：每日观察患者有无骨筋膜室综合征早期表现（如手指麻木、疼痛加剧、活动困难、皮肤苍白），无异常发现。指导患者每日多饮水（1500-2000ml），促进血液循环，同时鼓励患者进行下肢活动（如踝关节屈伸、膝关节屈伸），每日3次，每次10分钟，预防深静脉血栓。告知患者多摄入富含蛋白质、钙的食物，促进骨痂形成，预防骨折延迟愈合，患者积极调整饮食结构，每日按时饮用牛奶，食用瘦肉、鱼虾。（四）出院时护理干预出院评估：患者生命体征正常，左腕部石膏固定良好，无松动、破损，患肢末梢血运正常，皮肤完整，无瘙痒、红肿，NRS疼痛评分0分。患者能熟练完成手指、肘关节、肩关节及前臂肌肉锻炼，准确说出石膏护理要点、饮食注意事项及复查时间，情绪稳定，对出院后康复充满信心。出院指导：（1）石膏护理：继续保持石膏干燥、清洁，避免碰撞、挤压石膏；不可自行拆除或修剪石膏；若出现石膏松动、破损、潮湿，或手指肿胀加剧、麻木、疼痛、皮肤发紫，立即到医院就诊。（2）康复锻炼：坚持手指、肘关节、肩关节及前臂肌肉锻炼，手指锻炼每2小时1次，每次10-15分钟；肘关节、肩关节锻炼每日4次，每次15分钟；前臂肌肉等长收缩锻炼每日3次，每次15组。避免左手持重物（≤0.5kg），避免腕关节过度活动。（3）饮食指导：继续坚持高蛋白、高钙、富含维生素的饮食，每日摄入牛奶500ml，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品及新鲜蔬果，避免咖啡、浓茶，戒烟限酒。（4）复查指导：出院后1周、2周、4周分别到医院复查左腕部X线片，根据复查结果决定是否调整石膏或开始腕关节功能锻炼；石膏拆除后，遵医嘱进行腕关节康复训练，定期复查直至功能完全恢复。（5）日常生活指导：穿衣时先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时相反。进食、洗漱用健侧手，避免患侧手用力。在家中注意安全，避免滑倒（如卫生间安装扶手、穿防滑鞋）。康复计划与随访安排：为患者制定个性化出院康复计划，详细列出每日锻炼项目、时间、频率及注意事项，打印后交给患者及家属。留下患者及家属联系方式，告知出院后1周内进行第一次电话随访，之后根据复查情况调整随访频率；告知患者如有疑问可拨打科室咨询电话（0XXX-XXXXXXX），确保患者获得持续护理支持。（五）出院后随访护理干预出院后1周随访：电话随访时，患者诉左腕部石膏固定良好，无松动、破损，手指无肿胀、麻木、疼痛，皮肤无不适。患者能坚持每日康复锻炼，饮食已按指导调整，无异常情况。患者已按约定时间复查左腕部X线片，示骨折断端对位对线良好，石膏固定位置适宜。告知患者继续保持当前护理及锻炼方案，若出现异常及时就医，患者表示感谢。出院后2周随访：电话随访得知，患者石膏内无明显不适，手指活动灵活，前臂肌肉酸胀感减轻，康复锻炼坚持良好。复查X线片示骨折断端有少量骨痂形成，石膏固定良好。告知患者可适当增加前臂肌肉锻炼强度（每组增加至20次），继续观察石膏情况，患者表示会按要求执行。出院后4周随访：患者到院复查，X线片示骨折断端骨痂形成明显，骨折相对稳定，遵医嘱拆除石膏。拆除石膏后评估左腕部皮肤（完整、干燥，无色素沉着、瘢痕），腕关节活动度：背伸12°，掌屈28°，桡偏8°，尺偏18°，旋前40°，旋后45°。指导患者开始腕关节功能锻炼（腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋转，每次10分钟，每日3次），告知其逐渐增加活动范围，避免过度用力。患者表示会认真执行锻炼计划，定期复查。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，通过全面评估患者病情、制定个性化护理计划并实施系统干预，患者的护理问题得到有效解决：疼痛从入院时NRS评分6分降至出院时0分，疼痛得到完全控制；患者掌握正确康复锻炼方法，从依赖家属协助到能独立完成日常生活活动；石膏固定期间皮肤保持完整，无皮肤损伤；患者及家属熟练掌握疾病护理知识，焦虑情绪缓解；住院及随访期间无并发症发生，骨折愈合良好，护理效果显著，患者及家属对护理工作满意度为100%。（二）护理过程中的优点病情评估细致全面：入院时不仅关注骨折局部情况，还重视患者整体状况（如