桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折个案护理

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某某，女性，65岁，退休教师，于2025年3月10日10:00因“摔倒后左腕部疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。患者日常生活自理能力良好，独居，子女均在本地工作，能定期探望。（二）受伤机制患者当日上午在家中拖地时，因地面湿滑不慎滑倒，左手掌先着地，身体重心向左侧倾斜，随即感到左腕部剧烈疼痛，无法活动，伴有迅速肿胀。家属发现后立即送至我院急诊，急诊行左腕部X线检查提示“左桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。（三）临床表现入院时体格检查：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神尚可，急性病容。左腕部明显肿胀，以桡骨远端及尺骨茎突处为著，局部皮肤张力增高，皮温略高于健侧，未见明显皮肤破损。左腕部呈“餐叉样”畸形，桡骨远端及尺骨茎突处压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感，左腕关节活动受限，掌屈、背伸、桡偏、尺偏均无法完成。左手各指末梢血运良好，皮肤红润，温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒，各指感觉正常，活动自如。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日急诊左腕部正侧位片（片号：XR250310089）示：左桡骨远端距关节面约2.5cm处横形骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，掌倾角约-15°，尺偏角约20°；尺骨茎突基底部骨折，骨折块分离移位约0.8cm，左腕关节间隙正常，未见关节内游离体。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均正常。4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，各项指标正常。（五）治疗方案患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院当日14:00在局部麻醉下行左桡骨远端骨折手法复位+小夹板外固定术。复位过程：患者取坐位，助手握住患者左前臂上段，术者双手握住左腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四指置于骨折近端掌侧，先顺势牵引5分钟，纠正重叠移位，然后拇指按压骨折远端向掌侧、尺侧推挤，同时助手配合使腕关节掌屈、尺偏，复位成功后行X线检查示骨折复位良好，掌倾角约10°，尺偏角约25°。随后采用四块小夹板（掌侧、背侧、桡侧、尺侧）进行外固定，夹板间垫以棉垫，松紧度以能伸入1指为宜。术后给予消肿止痛、活血化瘀等对症治疗，医嘱：甘露醇注射液125mlivgttqd（连用3天），七叶皂苷钠片20mgpotid，布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn（疼痛评分≥4分时服用）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨折导致局部组织损伤、肿胀及小夹板固定压迫有关诊断依据：患者入院时主诉左腕部剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为7分；左腕部肿胀明显，压痛（+），小夹板固定部位有紧绷感。（二）肢体肿胀：与骨折后局部出血、组织水肿及静脉回流受阻有关诊断依据：左腕部明显肿胀，皮肤张力增高，较健侧周径增大约3cm；左手掌轻度肿胀，手指活动时肿胀感加重。（三）焦虑：与担心骨折愈合情况、治疗效果及影响日常生活自理能力有关诊断依据：患者入院后频繁询问病情，情绪紧张，夜间入睡困难，反复向医护人员确认治疗方案的有效性及康复时间。（四）有皮肤完整性受损的风险：与小夹板外固定过紧、局部皮肤受压或汗液刺激有关诊断依据：小夹板固定部位皮肤张力高，局部皮肤长时间受压；患者出汗较多，可能导致皮肤潮湿、瘙痒，增加皮肤破损风险。（五）知识缺乏：与患者对桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的治疗过程、康复训练方法及注意事项不了解有关诊断依据：患者首次发生骨折，对骨折复位后的护理要点、小夹板固定的注意事项、功能锻炼的具体方法及时间安排均表示不清楚，多次询问“什么时候可以拆夹板”“现在可以活动手指吗”等问题。（六）有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、静脉回流缓慢有关诊断依据：患者左上肢因骨折固定活动受限，静脉血流速度减慢；患者为中老年女性，存在潜在的血栓形成风险因素。（七）肢体功能障碍：与骨折固定、疼痛及患者害怕活动导致肢体活动减少有关诊断依据：左腕关节活动完全受限，掌屈、背伸、桡偏、尺偏均无法完成；患者因疼痛和担心骨折移位，不敢活动左上肢及手指。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.目标：患者入院后24小时内疼痛评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，直至疼痛缓解。2.计划：评估疼痛程度及性质，采取体位调整、局部冷敷/热敷、药物止痛等措施，观察疼痛缓解情况。（二）肢体肿胀护理计划与目标1.目标：患者入院后3天内左腕部肿胀明显消退，皮肤张力降低，左手掌肿胀消失，末梢血运良好。2.计划：抬高患肢，促进静脉回流；观察末梢血运及肿胀变化；遵医嘱使用消肿药物；调整小夹板松紧度。（三）心理护理计划与目标1.目标：患者入院后3天内焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，夜间睡眠良好。2.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病相关知识及成功案例，给予心理支持和疏导。（四）皮肤护理计划与目标1.目标：患者住院期间小夹板固定部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮等情况发生。2.计划：定期检查小夹板固定松紧度及皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，指导患者正确保护皮肤。（五）知识宣教计划与目标1.目标：患者出院前能掌握骨折治疗过程、小夹板固定的注意事项、康复训练方法及复查时间。2.计划：采用口头讲解、示范操作、发放健康宣教手册等方式，分阶段向患者及家属进行知识宣教，并进行效果评价。（六）深静脉血栓预防护理计划与目标1.目标：患者住院期间及康复期间无深静脉血栓形成的迹象，如肢体肿胀加重、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。2.计划：指导患者进行适当的肢体活动，观察肢体血液循环情况，遵医嘱必要时使用抗凝药物预防。（七）肢体功能康复护理计划与目标1.目标：患者骨折愈合良好，小夹板拆除后1个月内左腕关节活动度恢复至正常范围的80%以上，3个月内基本恢复正常功能，能完成日常生活活动。2.计划：制定分阶段的功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行康复训练，定期评估功能恢复情况，调整训练方案。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度1次，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后1小时复查疼痛评分降至5分。2.体位护理：指导患者取坐位或卧位时，将左上肢用软枕抬高，高于心脏水平约15°-30°，避免患肢下垂，以减轻局部肿胀和疼痛。夜间睡眠时，在患肢下方垫一软枕，保持舒适体位。3.局部冷敷与热敷：骨折后48小时内给予左腕部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每4小时1次，以减少局部出血和肿胀，缓解疼痛。48小时后改为热敷，使用热水袋（温度约50℃）包裹毛巾后敷于患处，每次20-30分钟，每天3次，以促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。4.药物护理：遵医嘱按时给予七叶皂苷钠片口服，告知患者药物的作用及注意事项。当患者疼痛评分≥4分时，及时给予布洛芬缓释胶囊口服，并观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。患者入院后第2天疼痛评分降至3分，未再使用止痛药物。5.分散注意力：与患者聊天，引导其回忆愉快的事情，或让患者听舒缓的音乐、看报纸杂志等，分散其对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。（二）肢体肿胀护理干预1.抬高患肢：严格执行体位护理要求，确保左上肢持续高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。每次巡视病房时，检查患肢抬高情况，及时调整。2.末梢血运观察：每2小时观察左手末梢血运情况，包括手指皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间及感觉、活动情况。记录手指有无麻木、发凉、发紫等异常表现。入院后第1天，患者左手手指皮肤红润，温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒，感觉及活动良好，未出现异常。3.肿胀评估：每天测量左腕部肿胀最明显处周径，并与健侧对比，记录肿胀消退情况。入院时左腕部周径为22cm，健侧为19cm，差值3cm；入院后第1天周径21cm，差值2cm；第2天周径20cm，差值1cm；第3天周径19.5cm，差值0.5cm，肿胀明显消退。4.药物护理：遵医嘱给予甘露醇注射液125ml静脉滴注，每天1次，滴注速度控制在30-40滴/分，观察药物有无不良反应，如有无头痛、头晕、恶心、呕吐等。患者用药3天期间未出现不良反应。5.小夹板松紧度调整：每天检查小夹板固定的松紧度，以能伸入1指为宜。若发现夹板过紧，及时报告医生进行调整，避免因压迫导致肿胀加重或影响末梢血运；若夹板过松，则失去固定作用，可能导致骨折移位。入院后第2天，因患者肿胀消退，夹板略显松动，报告医生后适当收紧夹板，松紧度适宜。（三）心理护理干预1.建立信任关系：主动与患者沟通交流，态度和蔼可亲，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和焦虑。对患者提出的问题，给予及时、准确、通俗易懂的回答，建立良好的护患信任关系。2.疾病知识讲解：向患者详细讲解桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的病因、治疗方法、预后情况及康复过程，展示骨折复位后的X线片，让患者了解骨折复位良好，增强其治疗信心。告知患者此类骨折一般愈合良好，通过积极的康复训练，大多能恢复正常功能，不会对日常生活造成明显影响。3.成功案例分享：向患者介绍科室类似骨折患者的成功康复案例，让患者与康复良好的患者进行交流，分享经验，减轻其焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，缓解其孤独感和焦虑情绪。患者子女在得知情况后，增加了探望次数，给予了患者充分的关心和支持。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者睡前用温水泡脚，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。患者入院后第3天夜间睡眠良好，焦虑情绪明显缓解。（四）皮肤护理干预1.夹板固定部位皮肤检查：每天2次检查小夹板固定部位的皮肤情况，重点检查夹板边缘、骨突部位（如桡骨茎突、尺骨茎突、腕关节掌侧等）的皮肤有无红肿、压痕、破损、瘙痒等情况。检查时轻轻掀起夹板边缘，观察皮肤状况，避免用力拉扯导致皮肤损伤。2.皮肤清洁：指导患者保持患肢皮肤清洁干燥，出汗较多时，用干毛巾轻轻擦拭夹板周围皮肤，避免汗液刺激皮肤。告知患者不可自行拆开夹板清洁皮肤，如需清洁，应告知医护人员，由医护人员协助进行。3.避免搔抓：告知患者皮肤瘙痒时，不可用手搔抓，以免抓破皮肤引起感染。可适当拍打或告知医护人员，给予对症处理。患者住院期间未出现皮肤瘙痒情况。4.棉垫调整：检查夹板内棉垫是否移位、变形，若棉垫移位导致局部皮肤受压，及时调整棉垫位置，确保棉垫平整、柔软，起到有效的缓冲作用。（五）知识宣教干预1.入院时宣教：向患者及家属介绍病房环境、医护人员、住院规章制度等，让患者尽快熟悉环境，消除陌生感。同时简要介绍疾病的基本情况和治疗流程。2.治疗期间宣教：（1）小夹板固定注意事项：告知患者小夹板固定的目的是维持骨折复位后的位置，促进骨折愈合，不可自行拆开、调整夹板。指导患者观察夹板固定后的不适反应，如出现手指麻木、发凉、发紫、疼痛加剧等情况，应及时告知医护人员。（2）药物使用指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药。（3）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.康复训练指导：根据患者骨折愈合情况，分阶段指导患者进行康复训练：（1）早期（骨折后1-2周）：指导患者进行左手手指的主动和被动活动，如握拳、伸指、屈伸指间关节等，每次10-15分钟，每天3-4次。告知患者活动时动作要轻柔缓慢，避免过度用力，以不引起疼痛为宜。（2）中期（骨折后3-4周）：在手指活动的基础上，指导患者进行左肘关节和肩关节的活动，如肘关节的屈伸、旋转，肩关节的前屈、后伸、外展、内收等，每次15-20分钟，每天3次。同时可进行腕关节的轻度被动活动，但要避免过度掌屈、背伸和桡偏、尺偏。（3）后期（骨折拆除夹板后）：指导患者进行左腕关节的主动活动，如掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋转等，逐渐增加活动范围和活动强度。可配合热敷、理疗等方法，促进腕关节功能恢复。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、吃饭、洗漱、写字等，提高生活自理能力。4.出院宣教：告知患者出院后按时服药，继续进行康复训练，注意保护患肢，避免再次受伤。指导患者定期复查，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月，复查项目主要为左腕部X线检查，以了解骨折愈合情况。告知患者如出现患肢肿胀加重、疼痛加剧、皮肤颜色改变等异常情况，应及时就医。（六）深静脉血栓预防护理干预1.肢体活动指导：指导患者在卧床休息时，积极进行左下肢的屈伸、旋转活动，如踝关节的背伸、跖屈，膝关节的屈伸等，每次10-15分钟，每天3-4次，以促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。同时鼓励患者在病情允许的情况下，适当下床活动，如在病房内散步等。2.病情观察：密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，每天测量下肢周径，记录变化情况。患者住院期间未出现下肢深静脉血栓形成的迹象。3.饮水指导：鼓励患者多饮水，每天饮水量保持在1500-2000ml，以降低血液黏稠度，预防血栓形成。（七）肢体功能康复护理干预1.康复训练评估：每周评估患者的肢体功能恢复情况，包括手指活动度、肘关节和肩关节活动度、腕关节活动度等，根据评估结果调整康复训练计划。2.早期康复训练：骨折后第1天开始，指导患者进行左手手指的握拳、伸指训练，每次10分钟，每天3次。患者初期因疼痛和害怕活动，训练积极性不高，护士耐心鼓励和指导，帮助患者完成训练。第3天患者手指活动逐渐灵活，能顺利完成握拳和伸指动作。3.中期康复训练：骨折后第2周开始，在手指活动的基础上，指导患者进行肘关节和肩关节的活动训练。先进行肘关节的屈伸训练，每次15分钟，每天2次，逐渐增加活动范围。第3周开始加入肩关节的活动训练，如前屈、后伸、外展等，每次15分钟，每天2次。患者训练过程中未出现明显疼痛，关节活动度逐渐改善。4.后期康复训练：患者住院14天后，复查左腕部X线片示骨折愈合良好，予以拆除小夹板。拆除夹板后，指导患者进行腕关节的主动活动训练，如掌屈、背伸、桡偏、尺偏等，每次20分钟，每天3次。同时指导患者进行日常生活活动训练，如用左手拿筷子吃饭、穿衣等。护士在旁示范和指导，及时纠正患者的不正确动作。拆除夹板后1周，患者腕关节掌屈可达40°，背伸可达35°，桡偏15°，尺偏20°；拆除夹板后1个月，腕关节活动度恢复至掌屈50°，背伸45°，桡偏20°，尺偏25°，基本能完成日常生活活动。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.疼痛和肿胀护理及时有效：入院后及时采取了体位调整、冷敷/热敷、药物止痛等综合护理措施，患者疼痛在短时间内得到明显缓解，肿胀也在3天内明显消退，为后续的治疗和康复训练奠定了良好基础。2.心理护理到位：充分关注患者的心理状态，通过建立信任关系、疾病知识讲解、成功案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.康复训练计划科学合理：根据患者骨折愈合的不同阶段，制定了分阶段的康复训练计划，训练内容循序渐进，符合骨折康复的生理过程，患者肢体功能恢复良好。4.病情观察细致：密切观察患者的疼痛、肿胀、末梢血运、皮肤情况及深静脉血栓形成迹象等，及时发现问题并采取相应措施，确保了患者的治疗安全。（二）护理过程中存在的不足1.康复训练指导的个体化程度有待提高：虽然制定了分阶段的康复训练计划，但在实际训练过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如患者的年龄、身体状况、训练接受能力等，导致部分训练内