桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术后个案护理

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为家庭主妇。于2025年7月15日因“右手腕桡侧疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认输血史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，无疫区旅居史。家族史：父母均健康，无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右手腕桡侧疼痛，呈持续性隐痛，活动时加重，休息后可稍缓解。初始疼痛VAS评分3分，未予重视，自行涂抹“扶他林软膏”后症状无明显改善。1个月前疼痛逐渐加重，抱孩子、拧毛巾时疼痛明显加剧，VAS评分升至6分，伴右手拇指活动受限，晨起时出现右手拇指僵硬感，活动后稍缓解。1周前上述症状进一步加重，夜间常因疼痛醒来，VAS评分达8分，影响日常生活，遂来我院骨科门诊就诊。门诊查体示右手桡骨茎突处压痛明显，Finkelstein试验阳性，超声检查提示“右手桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”，门诊以“右手桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI：24.2kg/m²。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，无压痛。右手腕桡骨茎突处可见轻度肿胀，局部皮肤温度稍高，压痛明显，可触及黄豆大小硬结，压痛明显。Finkelstein试验（+）：患者拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内，然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处剧烈疼痛。右手拇指主动屈伸活动受限，屈伸范围：掌屈15°，背伸20°，内收10°，外展15°，对掌功能受限。右手末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒。其余各指活动正常，无压痛。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：右手腕X线正侧位片（2025-07-15）：右手腕诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏。右手腕超声检查（2025-07-15）：右手桡骨茎突处腱鞘增厚，厚度约3.5mm（正常参考值＜2mm），内部回声不均匀，可见条索状低回声，CDFI示其内血流信号稍增多。拇长展肌腱和拇短伸肌腱在腱鞘内滑动受限，肌腱回声尚均匀，未见明显撕裂征象。（五）手术情况患者入院后完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年7月17日在局部浸润麻醉下行“右手桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术”。手术过程：患者取仰卧位，右上肢外展置于手术台上，常规消毒铺巾。1%利多卡因10ml行右手腕桡骨茎突处局部浸润麻醉，麻醉成功后，在右手桡骨茎突远端约1cm处做一长约2cm的横切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露桡骨茎突处增厚的腱鞘。术中见拇长展肌腱和拇短伸肌腱被增厚的腱鞘卡压，腱鞘增厚明显，约4mm，呈纤维化改变。用小尖刀沿肌腱走行方向纵行切开腱鞘，彻底松解肌腱，检查肌腱滑动良好，无卡压现象。生理盐水冲洗伤口，彻底止血，依次缝合皮下组织、皮肤，无菌敷料覆盖，弹力绷带加压包扎。手术历时35分钟，术中出血约5ml，未输血。术后患者安返病房，带回补液：0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，qd，预防感染。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、局部组织水肿有关依据：患者术后返回病房，主诉右手腕手术切口处疼痛剧烈，VAS评分7分，表情痛苦，右手不敢活动，局部敷料包扎处可见轻度肿胀。（二）肢体活动障碍：与手术创伤、疼痛、术后制动有关依据：患者术后右手腕及拇指活动受限，医嘱予以右手腕制动，右手拇指主动屈伸活动不能完成，被动活动时疼痛加剧，影响日常生活活动。（三）有感染的风险：与手术切口、侵入性操作、机体抵抗力下降有关依据：患者行手术治疗，存在手术切口，术后需静脉输液，为侵入性操作。患者术后精神状态稍差，营养中等，机体抵抗力可能相对下降，存在感染的潜在风险。（四）知识缺乏：与患者对疾病的术后护理、功能锻炼知识不了解有关依据：患者为家庭主妇，文化程度初中，入院时对术后伤口护理方法、功能锻炼的时间及方法、饮食注意事项等知识不了解，多次向护士询问相关问题。（五）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间、影响日常生活有关依据：患者术后情绪紧张，眉头紧锁，反复询问护士“我的手术是不是成功的？”“什么时候能好啊？我还得照顾孩子呢”，夜间睡眠质量差，入睡困难。（六）有皮肤完整性受损的风险：与术后制动、局部压迫、汗液刺激有关依据：患者术后右手腕制动，局部敷料包扎，长时间保持同一姿势，可能导致局部皮肤受压；夏季天气炎热，易出汗，汗液刺激皮肤，增加皮肤完整性受损的风险。（七）睡眠形态紊乱：与术后疼痛、焦虑情绪有关依据：患者主诉术后夜间因疼痛醒来3-4次，入睡困难，平均睡眠时间约4小时，白天精神萎靡，哈欠连天。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标1.短期目标：术后24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下。2.长期目标：术后72小时内患者疼痛VAS评分降至2分以下，能耐受日常轻微活动。3.护理措施：①评估患者疼痛情况，每4小时测量VAS评分并记录；②保持右手腕处于功能位，抬高患肢，高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀；③术后24小时内予以局部冷敷，每次15-20分钟，每4小时1次，减轻局部充血水肿，缓解疼痛；④遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，q12h，观察药物疗效及不良反应；⑤指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）针对肢体活动障碍的护理计划与目标1.短期目标：术后24小时内指导患者进行右手手指的被动活动；术后48小时内开始进行右手拇指的主动轻微屈伸活动。2.长期目标：术后1周患者右手拇指屈伸范围达到掌屈30°，背伸40°，内收20°，外展30°；术后2周能完成日常生活活动，如穿衣、吃饭、洗漱等。3.护理措施：①术后24小时内协助患者进行右手示指、中指、无名指、小指的被动屈伸活动，每次5-10分钟，每日3次；②术后48小时拆除弹力绷带后，指导患者进行右手拇指的主动轻微屈伸活动，每次3-5分钟，每日3次，逐渐增加活动次数和幅度；③术后3天指导患者进行右手腕的轻微尺偏、桡偏活动，避免过度用力；④术后1周指导患者进行拇指对掌、内收、外展训练，如用拇指触摸其他手指指尖，每次10-15分钟，每日3次；⑤定期评估患者肢体活动情况，根据恢复情况调整功能锻炼计划。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.短期目标：术后3天内患者手术切口无红肿、渗液，体温正常。2.长期目标：术后7天手术切口甲级愈合，无感染发生。3.护理措施：①密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，体温超过38.5℃及时报告医生；②观察手术切口情况，每日更换无菌敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液，若发现异常及时处理；③保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，指导患者洗澡时使用防水敷料保护切口；④遵医嘱准确输注抗生素，严格执行无菌操作，注意药物配伍禁忌和不良反应；⑤鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标1.短期目标：术后24小时内患者能说出术后伤口护理的要点。2.长期目标：术后出院前患者能掌握术后功能锻炼的方法、饮食注意事项及复诊时间。3.护理措施：①采用口头讲解、图文手册、示范操作等方式对患者进行健康教育；②术后向患者讲解伤口护理要点，如保持敷料清洁干燥、避免碰撞切口、观察切口异常情况等；③向患者详细介绍功能锻炼的时间、方法、注意事项，示范正确的锻炼动作，让患者回示教；④指导患者合理饮食，进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物；⑤告知患者术后复诊时间为术后10-14天，如有切口红肿、疼痛加剧、发热等情况及时就诊。（五）针对焦虑的护理计划与目标1.短期目标：术后24小时内患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士沟通。2.长期目标：术后3天内患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高，能积极配合治疗和护理。3.护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因；②向患者介绍手术的成功情况，讲解术后恢复过程，让患者了解疾病的预后，增强信心；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪；⑤为患者创造安静、舒适的住院环境，减少外界干扰。（六）针对有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标1.短期目标：术后3天内患者右手腕制动部位皮肤完整，无红肿、破损。2.长期目标：术后住院期间患者全身皮肤完整，无皮肤完整性受损情况发生。3.护理措施：①定期检查患者右手腕制动部位皮肤情况，每2小时协助患者变换手部姿势，避免局部长时间受压；②保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；③指导患者适当活动手指，促进血液循环，减少皮肤受压风险；④若发现皮肤有红肿、瘙痒等情况，及时给予相应处理，如涂抹润肤露、避免抓挠等。（七）针对睡眠形态紊乱的护理计划与目标1.短期目标：术后24小时内患者夜间睡眠时间达到5小时以上，醒来次数减少至1-2次。2.长期目标：术后3天内患者夜间睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量良好，白天精神状态佳。3.护理措施：①评估患者睡眠情况，了解影响睡眠的因素；②保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）；③指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈活动和情绪激动；④术后疼痛明显时，遵医嘱及时给予止痛药物，缓解疼痛，促进睡眠；⑤指导患者睡前进行放松训练，如听轻柔的音乐、泡脚等，帮助入睡。四、护理过程与干预措施（一）术后当日护理患者于10:00返回病房，神志清楚，精神状态稍差，主诉右手腕手术切口处疼痛剧烈，VAS评分7分。右手腕弹力绷带加压包扎，无渗血渗液，右手末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉正常。立即协助患者取舒适卧位，将右手抬高，高于心脏水平15-20°，垫软枕支撑。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时予以局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于手术切口周围，每次15分钟。11:30巡视患者，患者主诉疼痛有所缓解，VAS评分降至5分。指导患者进行右手示指、中指、无名指、小指的被动屈伸活动，每次5分钟，患者配合良好。14:00测量体温36.8℃，切口敷料干燥，无渗血渗液。16:00再次评估疼痛，VAS评分4分，患者情绪较前平稳，开始与护士交流术后恢复情况。18:00遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢呋辛钠1.5g，输注过程顺利，无不良反应。20:00患者主诉伤口疼痛略有加重，VAS评分5分，遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者睡前听轻柔音乐，进行深呼吸放松训练，21:30患者入睡。夜间2:00患者因疼痛醒来，VAS评分6分，予以局部冷敷15分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分，再次入睡。凌晨5:00患者醒来，无明显疼痛，精神状态尚可。（二）术后第1天护理7:00测量体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。患者主诉夜间睡眠约5小时，精神状态一般，伤口疼痛VAS评分3分。查看手术切口敷料干燥，无红肿、渗血渗液。协助患者进行右手手指的被动屈伸活动，每次10分钟，患者活动时疼痛不明显。8:00给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g。向患者及家属进行健康教育，讲解术后伤口护理要点、功能锻炼方法及饮食注意事项，发放图文手册，示范右手拇指的轻微主动屈伸动作，患者回示教正确。10:00协助患者进行右手拇指主动轻微屈伸活动，每次3分钟，每日3次，患者配合良好。12:00患者进食午餐，主食为米饭，菜肴有清蒸鱼、炒青菜、鸡蛋汤，食欲尚可。14:00测量体温36.7℃，巡视患者时，患者表示担心术后恢复时间过长，影响照顾孩子，情绪略显焦虑。护士耐心倾听患者的顾虑，向患者介绍术后恢复过程，告知一般术后2周即可基本恢复日常生活，鼓励患者家属多关心陪伴患者，患者焦虑情绪有所缓解。16:00再次进行右手拇指主动屈伸活动，活动幅度较上午略有增加。18:00遵医嘱输注抗生素，过程顺利。20:00患者主诉伤口疼痛VAS评分2分，无其他不适。指导患者睡前泡脚，21:00患者入睡，夜间未因疼痛醒来，睡眠质量良好。（三）术后第2天护理7:00测量生命体征正常，患者主诉夜间睡眠7小时，精神状态良好，伤口疼痛VAS评分2分。拆除右手腕弹力绷带，查看手术切口，切口无红肿、渗血渗液，局部皮肤温度正常，压痛轻微。指导患者进行右手腕的轻微尺偏、桡偏活动，每次5分钟，每日3次，患者活动时无明显疼痛。8:00停止口服止痛药。协助患者进行右手拇指主动屈伸活动，每次5分钟，每日3次，活动范围较昨日增加。10:00患者自行进行手指活动，动作较协调。向患者讲解术后功能锻炼的重要性，强调循序渐进，避免过度用力。12:00患者进食午餐，食欲良好，进食量较昨日增加。14:00测量体温36.5℃，患者情绪稳定，与同病房患者交流愉快。16:00指导患者进行拇指对掌训练，用拇指触摸示指指尖，每次5分钟，患者能顺利完成。18:00输注抗生素完毕，无不良反应。20:00患者无明显不适，伤口疼痛VAS评分1分。21:30患者入睡，睡眠质量良好。（四）术后第3天护理7:00生命体征正常，患者精神状态佳，伤口疼痛VAS评分1分，已无明显疼痛。查看手术切口，敷料干燥，无异常。指导患者增加右手拇指屈伸活动的幅度和时间，每次10分钟，每日3次，同时进行腕关节的轻度活动。患者右手拇指屈伸范围：掌屈20°，背伸30°，内收15°，外展20°，较昨日明显改善。10:00患者自行完成穿衣、洗漱等日常生活活动，无明显困难。向患者告知明日可出院，讲解出院后的注意事项，如继续坚持功能锻炼、保持切口清洁干燥、术后10-14天复诊拆线等。患者表示理解，并对护士的护理表示感谢。12:00患者进食午餐，营养均衡。14:00测量体温36.6℃，患者无任何不适。16:00遵医嘱停止使用抗生素。20:00患者睡眠良好，无特殊情况。（五）出院当日护理7:30测量生命体征正常，患者精神状态良好，伤口敷料干燥，无红肿、渗液。再次评估患者右手功能，拇指屈伸范围：掌屈25°，背伸35°，内收18°，外展25°，能顺利完成对掌、抓握动作。患者已掌握术后功能锻炼的方法和出院后的注意事项，能说出复诊时间。协助患者办理出院手续，告知患者如有任何不适及时就诊。患者及家属对本次住院期间的护理服务表示满意，于10:00顺利出院。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，针对患者术后出现的疼痛、肢体活动障碍、知识缺乏、焦虑等护理问题，采取了一系列针对性的护理措施，取得了较好的护理效果。患者术后疼痛得到有效控制，术后72小时内VAS评分降至1分以下；肢体功能恢复良好，出院时右手拇指屈伸范围明显改善，能完成基本日常生活活动；未发生感染、皮肤完整性受损等并发症；患者掌握了术后护理和功能锻炼知识，焦虑情绪得到缓解，对护理服务满意度较高。（二）护理过程中的不足1.功能锻炼指导的个性化程度有待提高：在护理过程中，虽然按照常规的功能锻炼计划指导患者，但未充分考虑患者的个体差异，如患者的耐受程度、学习能力等，导致在初期功能锻炼时患者出现轻微不适，后续及时调整后才有所改善。2.