血液透析中心血管通路管理指南

血液透析中心血管通路管理指南一、血管通路的临床意义与重要性血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，其功能状态直接决定治疗效果与患者生存质量。研究证实，系统化维护可使自体动静脉内瘘（AVF）中位使用寿命延长2.3年，导管相关感染减少40%，年均降低医疗成本约1.2万美元/患者。血管通路相关并发症是导致透析中断、患者生活质量下降甚至死亡的主要原因之一，通路通畅率每降低10%，患者并发症发生率升高23%。因此，血管通路管理是血液透析中心的核心工作之一，其质量直接影响患者的住院率及生存率。（一）血管通路的定义血管通路是通过外科手术或介入技术构建的功能性血管通道，将患者体内血液循环与体外透析设备连接，实现血液的安全引出、净化回流闭环，是替代肾脏排泄功能的关键媒介。患者体内血液经通路进入透析机，在透析膜作用下清除尿素、肌酐等毒素及多余水分，再通过通路回流体内，维持水、电解质与酸碱平衡。（二）血管通路管理的重要性1.透析充分性的基础：功能良好的血管通路需满足血流量≥200ml/min的透析需求，通路通畅率直接影响毒素清除效率。2025年指南推荐Kt/V（尿素清除指数）≥1.4（每周3次透析），URR（尿素减少率）≥65%，而充分的血流是达到这些目标的前提。2.患者预后的关键：《透析通路中国指南（2024年版）》明确推荐自体动静脉内瘘作为首选，其1年通畅率达85%以上，5年生存率较其他通路类型高37%，而中心静脉导管长期使用的感染风险是内瘘的6.2倍。规范维护的自体动静脉内瘘5年通畅率可达60%-70%，而未规范维护者仅为30%左右，且血栓、感染等并发症发生率升高4倍。3.医疗质量的核心指标：血管通路并发症是导致患者住院的重要原因，包括内瘘血栓、狭窄、感染、假性动脉瘤等。规范的通路管理可显著降低并发症发生率，提高患者生活质量，降低医疗费用。二、血管通路类型选择与评估（一）血管通路类型概述目前临床常用的血液透析血管通路主要有三种类型：自体动静脉内瘘（AVF）、移植物动静脉内瘘（AVG）和中心静脉导管（CVC）。1.自体动静脉内瘘（AVF）AVF是通过外科手术吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使动脉血液流至浅表静脉，促使静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求。AVF具有并发症少、使用寿命长、感染风险低等优点，被称为“黄金标准”，适用于血管条件较好的患者。2025年KDOQI指南明确指出，AVF仍是血液透析患者的首选血管通路，推荐使用率需达到80%以上。2.移植物动静脉内瘘（AVG）AVG是在无法建立自体动静脉内瘘时，使用人造血管（常用膨体聚四氟乙烯ePTFE）连接动脉和静脉，形成透析通路。AVG适用于AVF失败或静脉条件差（如多次静脉穿刺史）患者，能提供足够长且方便穿刺的血管，成熟时间短（术后2-4周开始使用），但感染与血栓风险略高于AVF。3.中心静脉导管（CVC）CVC是通过穿刺颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，将导管置入中心静脉，建立临时或长期透析通路。CVC适用于紧急透析、内瘘成熟过渡期、无法建立AVF、预期寿命有限的患者，需严格控制使用时长（颈部静脉导管不超过4周，股静脉导管不超过1周）以降低并发症风险。推荐使用带隧道涤纶套导管（TCC），置管位置首选右侧颈内静脉（感染风险较股静脉降低40%）。（二）血管通路类型选择原则血管通路的合理选择是确保治疗效果与患者生存质量的关键环节，临床决策需基于通路类型特性与患者个体情况的综合评估。1.选择原则2025年指南明确通路选择需遵循“首选AVF、次选移植物、导管仅过渡”的原则，同时结合患者具体情况动态调整。2.临床决策的三维评估体系（1）血管解剖评估：超声测量血管直径（动脉≥2.0mm，静脉≥2.5mm）和基础血流量（目标≥500ml/min）。糖尿病患者需放宽至静脉内径≥3.0mm（因血管钙化风险高）。（2）患者基础状况评估：重点关注糖尿病（血管钙化风险）、高血压（血管弹性影响）及抗凝治疗史。（3）治疗需求评估：结合透析频率和预期生存时间（短期生存患者可选择导管）。对于预期生存时间1年的终末期患者，可适当放宽导管使用指征；而年轻患者即使血管条件较差，仍应优先尝试移植物内瘘以获得长期获益。3.术前评估与准备（1）血管Mapping评估：采用超声或CTA技术明确动静脉直径及走行，排除解剖变异与狭窄病变。（2）禁忌症筛查：包括严重动脉粥样硬化（ABI<0.6）、髂静脉血栓史、中心静脉狭窄>50%及抗凝治疗禁忌证。（3）术前准备清单：•戒烟至少2周，控制糖化血红蛋白<7%•收缩压维持<140mmHg，舒张压<90mmHg•术前3天停用阿司匹林（急诊手术除外）•完善凝血功能（INR<1.5）及传染病筛查（三）血管通路规划时机《透析通路中国指南（2024年版）》强调“通路优先”原则，建议从CKD3期开始，对患者进行宣教和保护外周血管。对于CKD4～5期的患者，建议转诊至血管通路医师处评估患者及血管状况，为患者生存规划提供依据。1.外周血管保护进展为ESKD的CKD患者，需要及时建立血管通路用于透析治疗。HD患者首选的血管通路是在非优势手臂建立自体动静脉内瘘（AVF），而放置留置针等外周静脉导管、频繁地进行静脉输液（尤其是高渗药物等刺激性液体）会导致血管损伤，影响AVF血管的选择和内瘘的通畅率。因此应尽量避免在上肢主要静脉留置输液针，可经手背、下肢静脉输液。除对CKD患者进行宣教外，可通过开医嘱、佩戴警示环等具体措施来提醒患者。2.血管功能促进AVF能否成功建立与血管钙化密切相关，故需要关注CKD患者高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进的防治，通过对CKD-矿物质和骨异常的治疗来预防血管钙化。越来越多的研究证实，一些加强上肢锻炼的措施或者装置可以改善静脉直径、血流量和肌肉力量，促进内瘘成熟。另外，远红外线局部照射也可以显著增加术后3个月AVF的血流量。三、自体动静脉内瘘的建立与维护（一）AVF建立1.手术方式首选桡动脉-头静脉端侧吻合，次选尺动脉-贵要静脉侧侧吻合。吻合口直径控制在4-6mm，采用6-0Prolene缝线连续缝合。2.成熟判断内瘘术后4-6周启动超声监测，成熟标准为：血流量>600ml/min，静脉内径≥5.0mm，皮下深度<0.6cm，可触及震颤。对于糖尿病患者，成熟时间可能延长至8-12周。3.术后护理（1）术后24小时密切观察伤口，看有没有渗血、手臂有没有肿胀。（2）避免术侧手臂受压（如睡觉姿势、衣物松紧）。（3）术后1周开始做“内瘘操”，握力球，每次10分钟，每天3次，帮血管“长结实”（成熟）。（4）每日检查内瘘震颤、杂音，至少早晚各一次，震颤/杂音消失或明显减弱，立即联系透析中心。（二）AVF穿刺技术规范内瘘作为血液透析患者的“生命线”，其穿刺需严格遵循标准化穿刺技术，避免损伤血管，延长使用寿命。1.穿刺方法选择（1）绳梯穿刺法（首选）：通过依次轮换穿刺点，可有效避免定点穿刺导致的动脉瘤形成及血管狭窄。要求穿刺点间距至少0.5cm，同一区域穿刺次数不超过3次。（2）扣眼穿刺法：仅在内瘘可穿刺区域受限、绳梯穿刺法失败且穿刺护士已经掌握良好的扣眼穿刺方法、患者痛觉敏感且期望使用扣眼穿刺并较好护理扣眼穿刺隧道时考虑使用。扣眼穿刺仅使用钝针穿刺。（3）区域穿刺法：对于成熟不良或血管条件较差的内瘘可采用，但需注意每次穿刺点间距应≥0.5cm，且同一区域穿刺次数不超过3次。2.穿刺操作规范根据《血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术规范》（T/GDNAS071—2026），穿刺时应遵循以下要点：（1）每次穿刺前应对患者内瘘情况进行评估，发现异常时，应汇报医生及通路团队干预处理。评估内容包括：•应问诊患者内瘘侧肢体有无肿胀、疼痛等异常感，穿刺点拔针后有无出血及止血时间有无延长等异常情况•应检查患者内瘘侧肢体皮肤颜色、肢体有无肿胀，以及瘘体有无感染、瘤样扩张、血肿和狭窄等迹象•应触诊患者内瘘侧肢体皮温，瘘体震颤及搏动，穿刺段血管走行、壁厚、深浅及弹性情况•应听诊患者内瘘血管杂音是否清晰、连续及有无高亢音（2）应首选绳梯穿刺法穿刺。穿刺时宜从远心端向近心端穿刺，穿刺点应距离吻合口3cm～5cm以上，动静脉穿刺点处于同一分支血管时应相距5cm以上。（3）宜避免区域穿刺及吻合口附近穿刺。（4）穿刺时宜针尖斜面向上，穿刺针与皮肤夹角宜为20°～30°。（5）AVF使用初期，宜使用17G穿刺针或套管针进行穿刺，使用至少3次～5次顺利后，再选用较粗的（如16G）穿刺针穿刺。（6）穿刺成功的判定方法：穿刺见回血后，应使用带生理盐水的注射器回抽通畅后推注生理盐水观察有无渗血、肿胀等征象，而后夹闭穿刺针。（7）宜采用高举平台法或交叉固定法有效固定穿刺针。（8）穿刺点应使用无菌纱块/敷贴覆盖。（9）穿刺时应避开血管分叉及静脉瓣膜处。3.拔针护理根据《血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术规范》，拔针护理应遵循以下要点：（1）拔针前应评估内瘘穿刺点有无渗血、血肿及内瘘侧肢体肿胀情况，并检查吻合口震颤是否良好。（2）拔针时应沿穿刺时角度轻柔退出，待穿刺针完全退出血管后再按压。按压点应为血管穿刺点而非皮肤进针点，压迫止血时间15min～30min，力度以既能止血又可触及血管震颤为宜。（3）拔针后应再次评估穿刺点有无渗血、皮下血肿，并确认吻合口震颤情况。（4）应告知患者拔针后24h内保持穿刺口敷料清洁干燥，避免沾水。（三）AVF日常维护与监测1.患者自我监测（1）每日检查：触摸瘘管震颤或听诊杂音，至少早晚各一次，震颤/杂音消失或明显减弱，立即联系透析中心。（2）保持清洁：透析前清洗手臂，避免抓挠、碰撞瘘管区域。（3）避免压迫：瘘管侧手臂禁止测血压、抽血、输液、提重物（超过5公斤）、枕睡、佩戴过紧饰物或衣物，睡觉时勿压。（4）观察异常：留意瘘侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温改变、皮肤颜色异常等情况。2.医护人员监测（1）每次透析前评估：包括物理检查（触诊震颤、听诊杂音）和超声评估（血管直径、血流速度、狭窄情况）。（2）定期超声监测：术后1个月、3个月、6个月各评估一次，之后每3-6个月评估一次，及时发现狭窄、血栓等并发症。（3）血流量监测：每次透析前监测内瘘血流量，目标值≥200ml/min，当血流量<150ml/min时应行超声检查。（4）静脉压监测：透析中持续监测静脉压，目标值<150mmHg，超过阈值时需调整导管位置或评估内瘘功能。3.并发症预防与处理（1）血栓形成：表现为内瘘震颤、杂音消失，应立即通知医师，6小时内可行溶栓或手术取栓。预防措施包括避免压迫、控制血压、保持充足血容量等。（2）感染：局部红肿热痛时，需局部涂抹莫匹罗星软膏，口服抗生素（如头孢类），严重者需切开引流。预防措施包括严格无菌操作、保持穿刺点清洁干燥。（3）动脉瘤：避免区域穿刺及吻合口附近穿刺。瘤体直径小于3cm且无破裂风险者应严密观察，避免穿刺，宜佩戴护腕；瘤体直径大于3cm或存在瘤体进行性增大、感染、破裂等风险者应转介术科就诊。（4）假性动脉瘤：出现血肿时应立即停止穿刺并压迫止血，评估血肿范围及其对血流量的影响；指导患者在24小时内宜间断冷敷，并密切监测内瘘震颤情况；指导患者在24小时后如伤口无渗血，可使用理疗或涂抹消肿类药物以促进吸收。（四）AVF的超声评估与介入治疗《中国血液透析血管通路超声介入治疗专家共识（2024年版）》明确了超声介入技术在血管通路管理中的重要作用。1.床旁超声的应用床旁超声具备自动测量、显影增强等功能，因其快速成像、成熟预测、实时引导穿刺、快速床旁评估、动态监测血管通路功能状态及减少数字减影血管造影等影像学检查需求等优势，目前已成为血液透析血管通路护理及管理的核心工具。2.超声介入治疗适应证超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）已广泛用于血液透析血管通路狭窄或闭塞病变的治疗。适应证包括：•内瘘血流量<200ml/min•静脉压升高（>150mmHg）•物理检查发现震颤减弱或杂音改变•透析充分性下降（Kt/V<1.2）•狭窄程度>50%3.介入治疗操作规范（1）术前评估：通过超声明确狭窄部位、程度、长度，评估血管条件。（2）术中操作：在超声实时引导下，将球囊导管置入狭窄部位，逐步扩张至目标直径。（3）术后监测：术后立即评估血流量改善情况，定期随访监测通畅率。四、移植物动静脉内瘘的护理《血液透析移植物动静脉内瘘护理中国专家共识（第1版）》是国内首个移植物动静脉内瘘护理专项共识，覆盖建立、围术期护理、穿刺准备与安全穿刺等8大维度。（一）AVG的建立血管通路类型：长期性血管通路首选AVF，AVF无法建立时，AVG可作为合理一线选择，包括建立即穿型AVG，可免于或减少中心静脉导管（CVC）的置入与留置时间，保护中心静脉。移植物材料及手术方式：移植物材料包括自体血管、同种异体血管、异种血管、人造血管等，目前人造血管应用最广泛。手术方式主要是移植物与自体血管端侧吻合，多采用上肢血管，一般选择前臂，且袢型AVG比直型AVG有更多穿刺范围。（二）围术期护理与随访监测1.围术期护理建议规范围手术期护理，包括手术感染控制、透析间期容量管理、低血压预防、疼痛评估及AVG并发症的早期识别。2.围术期随访监测推荐AVG一旦建立应尽快对其进行护理评估，并且终生进行定期监测。（三）AVG穿刺准备1.应该建立穿刺前准备的标准化护理流程，以改善AVG安全穿刺结局（1）安全穿刺人力资源的准备：在AVG使用过程中，需要有经验的VA护士严格执行AVG安全穿刺流程，以减少穿刺相关并发症，获得最佳的血流量，确保充分透析。（2）AVG穿刺护士的分级与授权管理：建议依据AVG的复杂程度对血管通路（VA）护士进行分级与授权管理。（3）感染预防控制：AVG穿刺前应该执行有效的感染预防控制措施，包括环境物品准备、手部卫生准备、患者皮肤准备以及防护准备。（4）规范化护理评估：建议每次穿刺前执行AVG相关规范化评估，包括患者主诉、AVG使用情况、物理检查、假性动脉瘤及血流方向的评估。（5）安全穿刺准备：建议从AVG评估开始到压迫结束执行安全穿刺三步骤。考虑穿刺工具的合理选择对患者安全穿刺的影响。对于疼痛敏感的患者，可实施皮肤表面麻醉技术。2.首次穿刺流程及要点推荐执行AVG绳梯穿刺技术，建议首次穿刺签订知情同意书，并鼓励患者参与穿刺决策及确认。可考虑使用床旁即时超声测量血管距皮深度选择合适的穿刺角度。3.安全穿刺关键要点选择正确穿刺方法，推荐绳梯穿刺技术，避免在特定部位穿刺，注意支架穿刺、无菌技术、止血带使用、穿刺工具选择、穿刺角度等要点。4.安全压迫要点压迫技术与穿刺技术同等重要，建议执行2指技术压迫止血，正确的压迫技术可避免AVG的损伤及相关并发症。（四）AVG穿刺并发症推荐逐步完善科学规范的穿刺并发症处理流程及相关预防护理措施，以正确处理并减少穿刺相关并发症，包括渗漏血肿、假性动脉瘤、感染等并发症的处理。（五）AVG监测报告推荐由经验丰富的临床医护人员对AVG进行物理检查。透析过程中监测血流量、压力、透析效率的变化并定期进行影像学评估，及时发现AVG潜在病变。（六）AVG护理事件的报告1.AVG护理事件的报告建议完善系统的AVG护理事件报告流程。对AVG远期并发症进行规范监测，落实相关预防护理措施以确保AVG的功能状态。2.AVG护理事件报告的实施建议AVG护理事件的报告遵循血管通路一体化管理原则，在报告AVG护理相关事件的同时，应该进行事件报告的记录及持续改进，实施AVG全程监测管理。（七）AVG的患者教育建议完善以患者为中心的患者教育体系，明确患者的角色与责任，授权其参与AVG维护的自我决策与管理，并指导患者掌握AVG紧急情况处理方法。五、中心静脉导管的护理（一）导管类型选择1.非隧道导管（NCC）仅应用于紧急或短期透析患者，一般留置时间不超过1周（股静脉）或4周（颈内静脉）。2.带隧道涤纶套导管（TCC）适用于内瘘成熟过渡期、不能建立AVF、预期寿命有限的患者。推荐使用带隧道涤纶套导管（TCC），置管位置首选右侧颈内静脉（感染风险较股静脉降低40%）。（二）导管置入护理1.置入前准备（1）患者准备：评估凝血功能、感染指标，签署知情同意书。（2）环境准备：严格执行无菌操作，使用最大无菌屏障措施。（3）物品准备：准备导管、导丝、扩张器、缝合包等无菌物品。2.置入操作（1）体位：患者取仰卧位，头转向对侧，充分暴露穿刺部位。（2）穿刺：在超声引导下进行穿刺，提高成功率，减少并发症。（3）置管：沿导丝置入导管，确认位置正确（X线或超声确认）。（4）固定：妥善固定导管，防止移位或脱出。（三）导管维护1.冲管-封管-固定三步标准化流程无肝素透析患者或有出血风险者（血小板<50×10⁹/L），需使用生理盐水进行冲管，每次透析前后以10ml生理盐水采用脉冲式（推-停-推）手法冲洗导管，冲管液量应为导管容积的2倍。肝素封管液浓度需根据患者出血风险调整：普通患者使用1000U/ml，高出血风险者使用100U/ml，封管液量为导管容积的1.2倍，采用正压封管技术，即边推液边拔针，确保导管腔内充满封管液。2.出口处护理换药频率：透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每48小时更换1次，出现渗血、松动时立即更换。清洁消毒：换药时消毒导管出口周围皮肤直径需达10cm，待干后使用无菌透明敷料覆盖。3.导管功能不良处理导管功能不良（血流量<200ml/min）时，优先予尿激酶溶栓（5万IU/管腔，保留30分钟），避免盲目拔管。（四）导管相关感染预防与处理1.感染预防（1）严格执行无菌操作，使用最大无菌屏障措施。（2）加强出口处护理，保持清洁干燥。（3）缩短导管留置时间，尽快建立长期通路。（4）避免导管用于其他用途（如输液、抽血）。2.感染处理（1）局部感染：出口处红肿、渗液，局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星）。（2）隧道感染：沿导管走行红肿、压痛，需口服或静脉使用抗生素。（3）导管相关血流感染：发热、寒战，血培养阳性，需拔除导管并使用抗生素。（五）拔管指征1.绝对指征（1）严重感染无法控制（败血症、感染性心内膜炎）。（2）导管血栓形成无法再通。（3）导管损伤或破裂。2.相对指征（1）反复导管相关感染。（2）导管功能障碍影响透析充分性。（3）已建立成熟长期通路。六、血管通路并发症的预防与管理（一）血栓形成1.危险因素（1）血管条件差：血管细、血管壁损伤、血管硬化。（2）血液高凝状态：高纤维蛋白原、血小板增多。（3）透析因素：低血压、超滤过多、血流量不足。（4）机械因素：压迫、扭曲、穿刺损伤。2.预防措施（1）避免压迫：瘘侧肢体禁止测血压、抽血、输液、提重物、枕睡、佩戴过紧饰物或衣物。（2）控制血压：维持血压稳定，避免低血压。（3）保持充足血容量：避免过度超滤。（4）规范穿刺：避免反复穿刺损伤血管。3.处理方法（1）早期发现：每日监测内瘘震颤、杂音，发现异常立即就医。（2）药物溶栓：发病6小时内可使用尿激酶溶栓（5万IU/管腔，保留30分钟）。（3）手术取栓：药物溶栓无效时行手术取栓。（4）血管成形术：存在狭窄时可同时行PTA治疗。（二）狭窄1.危险因素（1）反复穿刺：区域穿刺、定点穿刺导致血管壁损伤。（2）血流动力学异常：高流量、湍流导致血管内皮损伤。（3）血管条件：血管细、血管硬化。（4）透析因素：穿刺部位不当、压迫。2.预防措施（1）规范穿刺：采用绳梯穿刺法，避免区域穿刺、定点穿刺。（2）穿刺点选择：距离吻合口3-5cm，动静脉穿刺点相距5cm以上。（3）避免压迫：瘘侧肢体避免受压。3.处理方法（1）定期监测：每3-6个月超声评估一次，及时发现狭窄。（2）介入治疗：狭窄>50%时行PTA治疗。（3）球囊扩张：使用合适大小的球囊扩张狭窄部位。（4）支架植入：PTA效果不佳时可植入支架。（三）感染1.危险因素（1）无菌操作不严格：手卫生不规范、环境不清洁。（2）穿刺点护理不当：清洁消毒不彻底、敷料污染。（3）患者因素：免疫力低下、糖尿病、营养不良。（4）导管因素：长期留置、多通道导管。2.预防措施（1）严格执行无菌操作：手卫生、最大无菌屏障措施。（2）加强穿刺点护理：每日清洁消毒，保持敷料干燥清洁。（3）缩短导管留置时间：尽快建立长期通路。（4）增强免疫力：控制血糖、改善营养、预防感染。3.处理方法（1）局部感染：出口处红肿、渗液，局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星）。（2）隧道感染：沿导管走行红肿、压痛，需口服或静脉使用抗生素。（3）导管相关血流感染：发热、寒战，血培养阳性，需拔除导管并使用抗生素。（四）动脉瘤/假性动脉瘤1.危险因素（1）反复穿刺：区域穿刺、定点穿刺导致血管壁损伤。（2）穿刺技术不当：穿刺角度过大、反复试穿。（3）血管条件：血管壁薄弱、血管硬化。（4）血流动力学：高流量、湍流。2.预防措施（1）规范穿刺：采用绳梯穿刺法，避免区域穿刺、定点穿刺。（2）穿刺点选择：避开吻合口附近、静脉瓣膜处。（3）避免动脉瘤上穿刺：若无合适的穿刺位置，经充分评估后可在瘤体侧面或基底部穿刺，禁止在瘤体顶部进行穿刺。（4）治疗过程中患者内瘘侧肢体宜制动，避免穿刺针移位。3.处理方法（1）瘤体直径小于3cm且无破裂风险者应严密观察，避免穿刺，宜佩戴护腕。（2）瘤体直径大于3cm或存在瘤体进行性增大、感染、破裂等风险者应转介术科就诊。（3）假性动脉瘤：出现血肿时应立即停止穿刺并压迫止血，评估血肿范围及其对血流量的影响；指导患者在24小时内宜间断冷敷，并密切监测内瘘震颤情况；指导患者在24小时后如伤口无渗血，可使用理疗或涂抹消肿类药物以促进吸收。（五）窃血综合征1.定义窃血综合征是指动静脉内瘘建立后，远端肢体供血不足，出现手指苍白、麻木、疼痛等症状。2.危险因素（1）血管条件：动脉硬化、血管细。（2）吻合口过大：吻合口直径>6mm。（3）血流动力学：高流量内瘘。3.预防措施（1）术前评估：充分评估血管条件，Allen试验阳性需谨慎。（2）控制吻合口大小：吻合口直径控制在4-6mm。（3）选择合适部位：避免在近端建立内瘘。4.处理方法（1）轻度症状：保守治疗，保暖、观察。（2）重度症状：手术处理，如DRIL（远端重建性血管内瘘）手术。（六）心力衰竭1.危险因素（1）高流量内瘘：血流量>1500ml/min。（2）心血管基础疾病：冠心病、心衰、高血压。（3）容量负荷过重：水钠潴留、超滤不足。2.预防措施（1）控制内瘘血流量：避免高流量内瘘，必要时行banding手术。（2）严格容量管理：控制水盐摄入，充分超滤。（3）控制血压：维持血压稳定。3.处理方法（1）容量管理：严格控制水盐摄入，充分超滤。（2）药物治疗：使用利尿剂、ACEI/ARB等药物。（3）血管干预：高流量内瘘可行banding手术或结扎。（七）静脉高压综合征1.定义静脉高压综合征是指由于中心静脉狭窄或闭塞，导致上肢静脉回流障碍，出现上肢肿胀、青紫、胸壁静脉曲张等症状。2.危险因素（1）中心静脉导管：长期留置、多次置管。（2）解剖因素：右侧颈内静脉置管风险相对较低。（3）血管损伤：放射治疗、手术损伤。3.预防措施（1）避免不必要的中心静脉置管。（2）选择合适的置管部位：首选右侧颈内静脉。（3）缩短导管留置时间：尽快建立长期通路。4.处理方法（1）介入治疗：行PTA治疗中心静脉狭窄。（2）支架植入：PTA效果不佳时可植入支架。（3）建立其他通路：在另一侧肢体建立血管通路。七、血管通路护理质量控制（一）质量控制指标根据《血液透析护理规范2025》和《WS/T854—2025血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》，血管通路护理质量控制指标如下：1.核心指标及目标值（1）内瘘血栓发生率：目标<5%/患者年，监测频率每月。（2）导管相关感染发生率：目标<1.5例/千导管日，监测频率每月。（3）Kt/V达标率（≥1.2）：目标>85%，监测频率每季度。（4）患者满意度：目标>90%，监测频率每半年。（5）AVF一期通畅率：目标>75%。（6）AVF5年通畅率：目标60%-70%。2.监测方法（1）定期统计：每月统计血管通路并发症发生率。（2）定期评估：每季度评估透析充分性、患者满意度。（3）定期随访：定期随访患者，评估血管通路功能状态。（二）护理质量持续改进1.建立血管通路护理事件管理报告单定期通过详细的图像和数据记录分析数据，全面了解血管通路的功能状态，实施血管通路一体化管理。根据评估内容记录相关图像信息，绘制标准化血管示意图，并标记穿刺动脉、穿刺静脉及狭窄等病变部位；及时更新与完善血管通路档案信息；定期测量血流量、血管直径，标记狭窄部位，追踪狭窄进展并及时干预，以降低血管通路闭塞的紧急手术率。2.定期培训与考核（1）护士培训：护士需经过血液透析专业知识和技能培训并考核合格，每2年参加继续教育（≥24学时）。（2）技能考核：定期进行穿刺技能考核，确保操作规范。（3）新技术培训：及时学习新技术、新方法，如床旁超声应用。3.多学科协作（1）血管通路团队：建立由肾内科医生、血管外科医生、介入科医生、透析护士组成的血管通路团队。（2）定期会议：定期召开血管通路多学科讨论会，讨论疑难病例。（3）患者教育：加强患者教育，提高患者自我管理能力。（三）感染预防控制根据《WS/T854—2025血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准》，血管通路护理感染预防控制要点如下：1.手卫生（1）时机：接触患者前后、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后。（2）方法：按照“七步洗手法”洗手，使用速干手消毒剂消毒双手。（3）要求：医务人员手卫生应符合WS/T313的规定。2.无菌操作（1）最大无菌屏障措施：戴口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣、大无菌铺巾。（2）物品管理：穿刺物品一人一用一消毒，避免交叉感染。（3）环境管理：透析中心环境清洁消毒应符合WS/T367和WS/T512的规定。3.职业防护（1）个人防护：根据操作风险选择合适的个人防护用品。（2）针刺伤预防：使用安全型穿刺针，禁止回套针帽。（3）暴露后处理：发生职业暴露后立即按规范处理并上报。八、血管通路患者教育（一）通路保护教育1.日常保护（1）避免压迫：瘘侧肢体禁止测血压、抽血、输液、提重物（超过5公斤）、枕睡、佩戴过紧饰物或衣物。（2）保持清洁：透析前清洗手臂，避免抓挠、碰撞瘘管区域。（3）注意保暖：冬季注意瘘侧肢体保暖，避免血管收缩。（4）避免受伤：避免剧烈运动、碰撞，避免穿紧身衣物。2.特殊情况处理（1）穿刺点渗血：立即用无菌纱布压迫止血，联系医护人员。（2）瘘侧肢体肿胀：立即联系医护人员，评估是否存在血栓或狭窄。（3）内瘘震颤减弱或消失：立即联系医护人员，可能需要紧急处理。（二）自我监测教育1.每日监测（1）触诊震颤：每日早晚各一次，感受内瘘震颤。（2）听诊杂音：每日早晚各一次，听内瘘血管杂音。（3）观察肢体：观察瘘侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温改变、皮肤颜色异常。2.定期监测（1）体重监测：每日固定时间测量体重，注意体重变化。（2）血压监测：每日监测血压，注意血压变化。（3）超声检查：定期到透析中心进行超声检查，评估内瘘功能。（三）并发症识别教育1.血栓形成（1）症状：内瘘震颤、杂音消失，肢体肿胀、疼痛。（2）处理：立即联系医护人员，6小时内可进行溶栓或手术取栓。2.感染（1）症状：局部红肿热痛，发热、寒战。（2）处理：立即联系医护人员，使用抗生素治疗。3.动脉瘤（1）症状：局部膨隆，搏动性肿块。（2）处理：联系医护人员评估，必要时手术处理。（四）健康生活方式教育1.饮食管理（1）控制水盐摄入：避免水钠潴留，控制血压。（2）合理营养：保证优质蛋白摄入，维持营养状态。（3）控制血钾磷：避免高钾高磷食物，