烧伤病人麻醉

烧伤病人麻醉烧伤的定义狭义：单纯由高温所造成的热烧伤广义：是指由物理及化学等各种因素所引起的烧伤皮肤的结构表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层真皮层：乳头层、网状层皮下组织：结缔组织、脂肪组织烧伤面积的估算手掌法:以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计九分法：将人体各部位定为若干个9%烧伤的分度Ⅰ°烧伤：表皮的前四层损伤，基底层健在。再生能力强浅Ⅱ°烧伤：伤及真皮乳头层。渗出明显、有水泡形成、剧烈疼痛深Ⅱ°烧伤：伤及全真皮层。留有瘢痕

Ⅲ°烧伤：伤及全皮层烧伤严重程度的估计吸入性损伤（呼吸道烧伤）1.热力灼伤呼吸道2.燃烧时烟雾中含有的化学物质（如CO,氰化物）被吸入呼吸道而引起的局部腐蚀或全身中毒烧伤临床分期及病理生理变化一）急性体液渗出期二）感染期三）修复期一）急性体液渗出期1.体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的休克基本是低血容量休克：伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容2.红细胞破坏3.烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱4.氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成5.疼痛的影响特别是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高

疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克

由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭

6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时对烧伤病人行营养支持十分重要7.酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒

原因：能量消耗增多；组织低灌流；肾功能障碍：H＋不能排出，消耗HCO3-8.免疫系统变化：主要是T淋巴细胞减少；严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降

9.心血管改变烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰

心律失常的原因有：①疼痛引起的应激反应；②严重感染与败血症；③严重呼吸系统病变；④水与电解质失衡；⑤并发心肌炎等微循环改变，主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成

二）感染期继休克或休克的同时，感染是对病人又一严重的威胁，原因有：1.皮肤黏膜屏障功能受损；2.机体免疫功能抑制；3.机体抵抗力降低；4.易感性增加。防止感染是此期的关键三）修复期

创面的修复在伤后不久即开始，浅度烧伤可自愈，III°烧伤和发生严重感染的II°烧伤只能由创缘的上皮扩展覆盖，创面较大则需植皮修复此期若结痂，脱痂将成为全身性感染的又一高峰期，故此期的关键是加强营养，消灭创面和防治感染烧伤病人围手术期监护1．给足量镇痛、镇静药充分止痛及消除病人精神紧张常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。2．及时纠正脱水及酸中毒烧伤后富含蛋白体液的丢失量与烧伤面积相关，体液的大量丢失，是烧伤后休克的主要原因对烧伤早期补液，可参考下述方法：

（1）胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每l%Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为0.5ml/kg（2）电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1%Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为lml/kg（3）水分（5%-10％葡萄糖液）成人为200ml

上述计算量的一半于伤后8h内输入，另一半于以后的16h内输入。伤后第二个24h的补液量，除水分仍为200ml外，胶体液与电解质液补给量均减半必须指出，不管应用何种方法计算液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否已补足

烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒，BE值可以确定代谢性酸中毒的程度，当BE为-5mmol/L以上时，即应给5%NaHCO3液加以纠正

5%NaHCO3

液的补给量(ml)＝体重（kg)×0.25×BE负值数×1.73．积极治疗毒血症及败血症及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面，是防治烧伤毒血症与烧伤败血症的有效措施

此外，加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养结果选用药效最强的抗生素4．加强呼吸、循环功能的监护

烧伤病人的麻醉特点1.此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉

2．由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛

3．头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术

4.对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况

5.严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症

6.大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥善固定烧伤病人的麻醉方法1．氯胺酮（Ketamine）麻醉国内应用最广泛的烧伤麻醉方法具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。

起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。

苏醒快

剂量：初量，维持用药

特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应复合用药：氯胺酮-异丙酚复合

监测：SPO2＞96%

2、冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。

3、静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（NitrousOxide,N2O）。

4．其他麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉

烧伤病人的常见手术及麻醉选择1．早期清创术麻醉大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉2．早期切痂术早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定，轻度或中度烧伤，可在伤后立即进行，重度烧伤须于48h后进行，因烧伤48h后休克已被控制，对躯干部位的，以选用氯胺酮静脉麻醉。单纯上肢的，可选用臂丛神经阻滞麻醉。单纯下肢的，可选用脊麻或硬膜外麻醉

3．取皮与植皮术小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮麻醉下施行4．大面积烧伤病人换药一般来讲，伤面换药并不需要麻醉，但为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可考虑给一定量镇痛药、镇静药5.合并有呼吸道烧伤、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各种烧伤病人的手术均选用全麻插管烧伤病人术中管理（一）气道管理对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当困难，注意：

（1）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。

（2）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作“十”字形切开，以解除对胸廓活动的限制，

（3）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，麻醉时应提高吸入氧浓度

（4）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。烧伤病人术中管理（二）液体和内环境的稳定①清创、切痂可致大量血液丢失②皮肤屏障损害，体表蒸发增加液体适量的标志：血流动力学稳定和合适的尿量监测CVP防止急性肺水肿（三）病人体位