压疮预防与护理实践指南

汇报人:XXXX2026.03.17压疮预防与护理实践指南CONTENTS目录01

压疮基础知识02

压疮风险评估体系03

压疮预防核心措施04

压疮分期护理策略05

特殊人群压疮护理06

质量改进与培训教育压疮基础知识01压疮的定义与流行病学特点压疮的医学定义压疮，又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，引起持续缺血、缺氧、营养不良而致的皮肤及皮下组织溃烂坏死。流行病学现状压疮是临床常见并发症，尤其在老年、长期卧床、瘫痪患者中高发。随着人口老龄化加剧，其发病率呈上升趋势，增加患者痛苦，延长住院时间，增加医疗成本。主要危害与影响压疮可导致局部疼痛、感染，引发蜂窝织炎、骨髓炎等严重并发症，甚至危及生命，同时降低患者生活质量，影响康复效果。压疮形成的病理生理机制

压力因素的核心作用持续压力是压疮形成的首要因素，当局部组织受压超过毛细血管灌注压（约32mmHg）时，血液循环受阻，导致组织缺血缺氧，引发细胞代谢障碍和坏死。长期卧床或坐轮椅患者骨突部位（如骶尾部、足跟）承受压力可达体重的60%-80%，是压疮高发区域。

剪切力与摩擦力的协同损伤剪切力是两层组织间的相对位移产生的力，可撕裂血管和皮下组织，破坏血液循环；摩擦力则损伤皮肤表皮屏障，增加皮肤破损风险。移动患者时的不当操作（如拖拽）会显著增加剪切力和摩擦力，是临床压疮诱因之一。

潮湿环境的皮肤屏障破坏尿液、汗液等潮湿环境会软化皮肤角质层，降低皮肤抵抗力，使皮肤更易受压力和摩擦损伤。研究显示，潮湿环境可使皮肤耐压性下降50%以上，加速压疮形成。

营养不良的组织修复障碍蛋白质、维生素C及锌等营养素缺乏会导致皮肤弹性下降、胶原合成不足，削弱组织修复能力。低白蛋白血症患者压疮发生率是正常者的3倍，血清白蛋白每降低1g/dL，压疮风险增加3倍。压疮的临床分期标准

Ⅰ期压疮（红斑期）皮肤完整但出现指压不变白的红斑，可能伴随疼痛、硬结或温度变化，提示潜在深层组织损伤。

Ⅱ期压疮（浅表溃疡期）部分皮层缺失伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱。

Ⅲ期压疮（全层皮肤缺失期）涉及全层皮肤缺失可见皮下脂肪，可能存在潜行或窦道，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露。

Ⅳ期压疮（深层组织损伤期）暴露骨骼、肌腱或肌肉，常伴有潜行或窦道，组织损伤深入筋膜及以下，可引发骨髓炎等并发症。压疮的常见好发部位分析仰卧位高危区域仰卧时，枕骨粗隆、肩胛骨、骶尾部及足跟部承受体重的60%以上压力，是压疮高发部位，需每2小时变换体位以预防。侧卧位压力点侧卧位时，耳廓、股骨大转子、膝关节内外踝等部位压强可达70-100mmHg，易因持续受压导致组织损伤，需使用体位垫分散压力。坐姿相关损伤部位坐姿时，坐骨结节承受体重的80%压力，轮椅使用者需配置减压坐垫并每15分钟抬臀减压，预防局部组织缺血坏死。医疗器械压迫部位鼻胃管、氧气面罩、颈托等医疗器械接触部位可形成特殊形状压疮，需每日检查皮肤状况，避免因器械固定过紧导致局部压迫。高危人群的识别与特征长期卧床与活动受限患者因疾病、治疗或手术需长期卧床，或瘫痪、昏迷等无法自主变换体位者，局部组织持续受压超过2小时，压疮风险显著增加，如骨折术后制动患者。老年衰弱群体年龄≥65岁，皮肤弹性下降、皮下脂肪萎缩、血管硬化，对压力的感知和耐受能力降低，据统计老年患者压疮发生率是普通人群的3-5倍。脊髓损伤与感知障碍者脊髓损伤导致运动和感觉功能丧失，无法自主调整体位，对压力性疼痛不敏感，如截瘫患者坐骨结节处压疮发生率高达40%以上。营养不良与低蛋白血症患者血清白蛋白＜35g/L或体重指数＜18.5kg/m²者，皮肤修复能力下降，组织耐压性降低50%以上，如晚期肿瘤、慢性消耗性疾病患者。失禁与皮肤潮湿人群大小便失禁或大量出汗导致皮肤长期处于潮湿环境，角质层屏障功能受损，易引发浸渍和皮炎，此类患者压疮风险增加2-3倍。压疮风险评估体系02Braden量表的临床应用量表的核心评估维度

Braden量表通过感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力共6个维度评估压疮风险，每个维度1-4分（部分维度1-3分），总分6-23分，得分越低风险越高。风险等级划分标准

根据评分结果分为：高危（≤9分）、中危（10-12分）、低危（13-14分）、无风险（≥15分）。高危患者需立即启动强化预防措施，如每2小时翻身、使用动态减压床垫。临床操作流程

患者入院24小时内完成首次评估，之后根据病情变化（如手术、感染）每48-72小时复评，ICU患者需每日评估。评估结果需记录于电子病历系统，设置自动提醒功能确保护理措施落实。多学科协作应用

护理团队主导评估，联合营养师针对低蛋白血症患者制定高蛋白饮食计划，康复师设计被动运动方案，医师调整影响活动的治疗措施，形成个性化预防方案。Waterlow量表的评分标准

基础疾病评分涵盖心血管疾病、糖尿病、神经系统疾病等，根据疾病严重程度赋予1-5分，如严重糖尿病或中风后遗症评5分。

皮肤类型与营养状况评分皮肤弹性差、干燥或水肿评2-3分；营养摄入不足（如血清白蛋白<35g/L）评3-4分，严重营养不良评5分。

活动能力与移动能力评分完全卧床或依赖他人移动评4分，能坐起但无法自主翻身评2分，可独立行走评0分。

失禁情况评分大小便双重失禁评4分，偶尔失禁评2分，完全控制评0分，汗液过多导致皮肤潮湿评1分。

特殊因素调整分手术或创伤后72小时内加5分，恶性肿瘤加5分，年龄≥70岁加2分，≤14岁加1分。动态风险评估的实施流程

入院初评与周期性复评患者入院24小时内完成首次压疮风险评估，之后根据病情变化（如手术、感染）每48-72小时复评，ICU患者需每日评估，确保风险评估的时效性。

多学科协作评估机制由护理团队主导，联合营养师、康复师及医师共同分析风险因素，如术后患者需额外关注麻醉恢复期的体位管理，形成个性化评估方案。

风险等级与干预措施对应将评分结果分为高危（≤9分）、中危（10-12分）及低危（≥13分），高危患者需启动强化护理，如每2小时翻身、使用动态减压床垫等针对性措施。

信息化管理与质量追踪通过电子病历系统记录评估结果并设置自动提醒功能，确保护理措施执行的时效性，同时便于追踪压疮发生率与干预效果的关系，持续改进评估流程。多学科协作的风险评估模式多学科团队组成与职责由护理团队、营养师、康复师、医师等组成协作团队，护理团队主导日常评估与措施执行，营养师负责营养状况分析与支持方案制定，康复师提供体位与活动指导，医师参与复杂病例风险研判。协作评估流程与机制患者入院24小时内启动多学科联合初评，之后根据病情变化每48-72小时复评，ICU患者每日评估；通过定期协作会议共享评估结果，共同制定个性化预防计划，如术后患者额外关注麻醉恢复期体位管理。风险等级与干预措施对应根据Braden量表等工具评分，将患者分为高危（≤9分）、中危（10-12分）、低危（≥13分）；高危患者启动强化护理，包括每2小时翻身、使用动态减压床垫等，中低危患者采取常规预防措施并动态监测。信息化管理与质量追踪通过电子病历系统记录评估数据，设置自动提醒功能确保护理措施时效；定期统计压疮发生率、干预措施执行率等指标，分析多学科协作效果，持续优化评估与预防流程。压疮预防核心措施03科学体位管理与翻身技术定时翻身与体位变换原则对长期卧床患者每2小时翻身一次，避免局部组织持续受压；坐轮椅患者需每15分钟进行抬臀减压，减少坐骨结节压力。翻身时采用平移技术，避免拖、拉、推等动作导致皮肤摩擦损伤。推荐体位与角度控制侧卧位时保持30°倾斜角，避免直接压迫股骨大转子；半卧位时限制床头抬高角度，防止剪切力对骶尾部皮肤的损伤。仰卧位时使用足跟悬空装置，确保足跟与床面无直接接触。体位支撑工具的选择与应用骨突部位如骶尾、肩胛、足跟等处使用泡沫垫、凝胶垫分散压力；侧卧时在双腿间放置枕头，维持体位稳定并减轻膝关节内侧压力。选择透气性好、材质柔软的支撑工具，避免局部温度过高。翻身操作流程与注意事项翻身前评估患者体重、合作程度及皮肤状况；两人协作时，一人固定肩部和髋部，另一人协助肢体平移，确保动作协调轻柔。翻身后检查受压部位皮肤颜色、温度及完整性，记录翻身时间与体位。减压设备的选择与应用规范

01动态减压设备的适用场景交替式充气床垫通过周期性改变气囊压力分布，有效减少局部受压时间，适用于压疮高风险患者（如Braden评分≤9分）及长期卧床者，可将局部压力降至32mmHg以下。

02静态减压设备的分类与选择静态减压垫包括凝胶垫、高密度泡沫垫等，适用于轻度风险患者。凝胶垫通过流体力学分散压力，泡沫垫则依靠材质弹性支撑，选择时需考虑患者体重（如体重＞100kg建议选用加厚型）。

03特殊部位减压工具的使用要求足跟悬空装置或硅胶护垫可使足跟与床面无直接接触，降低压疮风险；轮椅患者需配置减压坐垫，并每15分钟进行抬臀减压，每次持续3-5秒。

04设备维护与效果监测标准每日检查减压装置完整性，避免漏气或变形；记录受压区域皮肤状况，动态调整减压方案，确保设备持续有效。对使用中的减压床垫，每周至少进行一次压力分布测试。皮肤屏障保护与清洁策略

温和清洁方案使用pH值中性的清洁剂及37-40℃温水清洗皮肤，避免用力擦拭，防止表皮屏障损伤。

潮湿环境管理失禁患者需及时清理排泄物，涂抹氧化锌软膏等屏障霜；选择吸湿排汗的纯棉衣物，保持皮肤干燥。

科学保湿措施干燥皮肤每日涂抹含尿素或乳木果油的保湿乳2-3次；高风险区域可粘贴泡沫敷料吸收渗液，维持适度湿润环境。

摩擦与剪切力预防保持床单平整无褶皱，移动患者时使用转移辅助工具，避免拖、拉、推等动作，减少皮肤摩擦损伤。营养支持的个体化方案

营养风险筛查与评估采用NRS2002等工具对患者进行营养风险筛查，结合血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估蛋白质-能量营养不良风险，为制定方案提供依据。

膳食结构调整策略针对高风险患者，设计高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高热量（30-35kcal/kg/d）饮食，增加鱼、蛋、乳清蛋白等优质蛋白摄入，同时补充维生素C、锌等促进组织修复。

特殊人群营养支持老年患者注重易消化吸收的流质或半流质饮食；糖尿病患者需控制碳水化合物比例，选择低升糖指数食物；吞咽困难者采用匀浆膳或鼻饲营养支持。

营养支持监测与调整每周监测体重、血清蛋白水平及压疮愈合情况，根据患者耐受度和代谢反应动态调整营养方案，必要时联合肠内营养制剂或肠外营养支持。医疗器械相关压疮的预防

医疗器械压疮的高发部位与风险因素医疗器械压疮常见于鼻胃管、氧气面罩、颈托、气管插管固定带、监护仪电极片等接触部位，这些部位因器械持续压迫、摩擦或潮湿环境易导致皮肤损伤。风险因素包括器械型号不合适、固定过紧、佩戴时间过长及患者皮肤脆弱（如老年人、糖尿病患者）。

器械选择与佩戴规范选择材质柔软、透气性好的医疗器械，如硅胶材质的鼻胃管固定贴、带减压衬垫的颈托。佩戴时确保松紧适宜，避免过度压迫，例如气管插管固定带以能容纳一指为宜，每4小时检查并调整一次固定位置，防止局部长期受压。

皮肤监测与护理措施每日至少2次检查医疗器械接触部位皮肤，观察有无红斑、苍白、破损或水疱。保持皮肤清洁干燥，使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）预防浸渍。对长期佩戴器械者，可在受压部位粘贴泡沫敷料或水胶体敷料，分散压力并保护皮肤屏障。

器械使用时间管理与替代方案严格控制医疗器械佩戴时间，如无创呼吸机面罩每4小时取下休息15-30分钟，避免持续压迫。优先选择无创替代方案，如条件允许时用经鼻高流量氧疗替代面罩吸氧；必须使用有创器械时，采用交替固定法（如左右侧交替固定气管插管），减少单一部位受压时间。压疮分期护理策略04Ⅰ期压疮的干预措施01解除局部压力立即采取减压措施，如使用气垫床、泡沫垫等减压设备，避免受压部位持续受压。每2小时变换体位，侧卧位时保持30°倾斜角，减轻骨突部位压力。02皮肤保护与监测保持皮肤清洁干燥，避免潮湿环境，使用温和清洁剂清洗后轻柔擦干。禁止按摩发红区域，每日观察皮肤颜色变化、温度及完整性，记录压疮部位、大小及转归情况。03环境与体位管理保持床单平整、无褶皱、无渣屑，减少摩擦力和剪切力。半卧位时限制床头抬高角度，防止身体下滑产生剪切力。指导患者进行踝泵运动等主动活动，促进血液循环。04营养支持与健康教育评估患者营养状况，提供高蛋白、高维生素饮食，必要时补充维生素C和锌元素，增强皮肤修复能力。向患者及家属宣教压疮预防知识，指导正确翻身方法及皮肤自我检查技巧。Ⅱ期压疮的创面处理水疱处理原则对完整水疱，采用无菌技术抽吸水疱内液体，保留疱皮以保护创面；对破裂水疱，需清洁创面后去除坏死疱皮，避免感染风险。敷料选择标准根据渗出量选择敷料：少量渗出时用水胶体敷料促进上皮再生；中量渗出时用泡沫敷料吸收渗液，维持创面湿润环境。清创与感染预防使用生理盐水轻柔清洁创面，去除表面坏死组织；对疑似感染创面，可局部使用含银敷料控制感染，每日观察渗出液颜色及气味。营养支持强化补充高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉）及维生素C、锌元素，促进创面愈合，血清白蛋白低于35g/L时需启动营养支持治疗。Ⅲ/Ⅳ期压疮的综合治疗

彻底清创与坏死组织处理采用外科清创术或酶学清创法去除Ⅲ/Ⅳ期压疮的坏死组织和异物，创造利于肉芽组织生长的创面环境，清创过程需严格无菌操作。

针对性敷料选择与应用Ⅲ期压疮（全层皮肤缺失）可选用藻酸盐敷料吸收渗液；Ⅳ期压疮（暴露骨骼/肌腱）宜使用含银敷料控制感染，必要时联合负压伤口治疗促进愈合。

全身营养支持方案每日补充蛋白质1.2-1.5g/kg体重，同时补充维生素C（500-1000mg/日）及锌元素（15-30mg/日），纠正低白蛋白血症（目标值≥35g/L）。

感染控制与抗生素使用对出现感染迹象（如脓性渗出、创面周围红肿）的Ⅲ/Ⅳ期压疮，需根据细菌培养结果选用敏感抗生素，局部可使用银离子敷料或抗生素软膏。

手术修复与术后护理Ⅳ期压疮伴窦道或大面积组织坏死时，需实施皮瓣转移术或清创缝合术；术后保持伤口清洁干燥，每48-72小时更换敷料，监测皮瓣血运。不可分期压疮的评估与处理不可分期压疮的定义与特征不可分期压疮是指全层组织损伤，但由于腐肉或焦痂覆盖，无法确定其实际深度，可能涉及肌肉、肌腱或骨骼。不可分期压疮的评估要点评估内容包括伤口覆盖物的性质（腐肉或焦痂）、伤口大小、渗出液量、周围皮肤状况及是否存在感染迹象，需排除足跟等部位的稳定焦痂。清创处理的核心原则需在专业评估后去除坏死组织，可采用外科清创、机械清创或自溶清创等方法，确保创面基底部暴露以明确分期，清创过程中需严格无菌操作。清创后的伤口管理策略清创后根据创面情况选择合适敷料，如高吸收性敷料处理渗液，感染风险高时使用含银敷料；同时实施减压措施，每2小时翻身并使用减压床垫。压疮感染的预防与控制

感染风险评估要点定期评估压疮创面渗出液性质（如脓性分泌物）、周围皮肤红肿热痛情况及患者体温变化，结合血常规检查（白细胞计数、C反应蛋白）判断感染风险。

无菌操作规范执行换药时严格执行无菌技术，使用无菌手套、镊子及敷料；清洁创面时采用生理盐水冲洗，避免使用刺激性消毒剂；接触不同患者或创面前后需彻底手卫生。

局部抗菌措施应用对高风险创面可选用含银离子的抗菌敷料或局部涂抹莫匹罗星软膏，抑制细菌繁殖；深度感染创面需根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。

全身感染预防策略加强营养支持，纠正低蛋白血症（目标白蛋白≥35g/L）；对合并全身感染征象者，及时静脉使用抗生素，控制感染扩散，预防脓毒症发生。特殊人群压疮护理05老年患者的压疮护理要点老年皮肤特性与压疮风险老年患者皮肤弹性降低、皮下脂肪萎缩、血液循环减慢，对压力的耐受性下降50%以上，是压疮的高发人群。个体化体位管理方案根据老年患者身体状况，每1-2小时翻身一次，采用30°侧卧位，骨突处使用泡沫垫或凝胶垫支撑，避免直接压迫。温和皮肤清洁与保湿策略使用37-40℃温水及pH中性清洁剂，避免用力擦拭；干燥皮肤每日涂抹含尿素或乳木果油的保湿乳2-3次，维持皮肤屏障功能。营养支持与膳食调整评估血清白蛋白水平，制定高蛋白、高维生素饮食计划，必要时补充锌和维生素C，增强皮肤修复能力。多学科协作与家庭护理指导联合营养师、康复师制定护理方案，指导家属正确使用减压设备及翻身技巧，定期监测皮肤状况，预防压疮发生。重症患者的压疮管理策略动态风险评估机制对重症患者入院24小时内完成Braden量表评估，每48-72小时复评；ICU患者每日评估，结合镇静评分调整翻身频率，确保高风险患者（≤9分）启动强化护理方案。多模态减压方案采用交替式充气床垫（压力波动范围8-12mmHg）联合30°侧卧位交替，骨突部位使用硅胶减压垫；机械通气患者每2小时翻身1次，配合悬浮床降低足跟压力至40mmHg以下。皮肤屏障强化护理失禁患者使用pH值5.5的无冲洗清洁剂，便后3分钟内完成清洁并涂抹氧化锌屏障霜；呼吸机相关性皮炎高危区域（面部、颈部）每8小时检查，使用泡沫敷料保护。营养支持协同治疗肠内营养目标热量30-35kcal/kg·d，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg·d，血清白蛋白＜30g/L时启动免疫营养制剂；每周监测前白蛋白，维持在180mg/dL以上促进组织修复。感染防控一体化措施Ⅲ/Ⅳ期压疮清创后使用含银离子抗菌敷料，渗出液＞5ml/d时改用藻酸盐敷料；体温＞38.5℃联合C反应蛋白监测，必要时取创面分泌物培养，针对性使用抗生素。脊髓损伤患者的压疮预防

脊髓损伤患者压疮高风险因素脊髓损伤导致运动和感觉功能障碍，患者无法自主变换体位，骨突部位持续受压风险极高；神经病变使患者对压力疼痛不敏感，无法通过自主翻身缓解压迫。压力管理核心措施每2小时协助患者变换体位，采用30度侧卧位交替翻身策略；使用交替式充气床垫或动态减压床垫，分散局部压力，降低骶尾部、足跟等部位压强至70mmHg以下。皮肤与环境护理要点保持皮肤清洁干燥，及时清理排泄物并涂抹氧化锌屏障霜；定期检查医疗器械接触部位（如颈托、导尿管），每日评估皮肤颜色、温度及完整性，避免摩擦与剪切力损伤。营养支持与功能锻炼制定高蛋白、高维生素饮食计划，纠正低白蛋白血症（目标血清白蛋白≥35g/L）；在康复师指导下进行被动肢体活动（如踝泵运动），促进血液循环，增强组织修复能力。质量改进与培训教育06护理质量监控指标体系

01压疮发生率指标定义为单位时间内（如每月、每季度）新发生压疮病例数与同期住院患者总数的比值，是衡量压疮预防效果的核心指标，目标值通常设定为≤5‰。

02风险评估完成率指标指入院24小时内完成压疮风险评估（如使用Braden量表）的患者占总入院患者的比例，要求达到100%，确保高风险患者得到及时干预。

03预防措施落实率指标包括每2小时翻身执行率、减压设备使用率、皮肤护理合格率等，其中翻身执行率需≥95%，减压床垫等设备正确使用率应达100%。

04压疮愈合时间指标记录不同分期压疮从发现到愈合的平均时间，如Ⅱ期压疮目标愈合时间≤14天，Ⅲ/Ⅳ期压疮≤42天，用于评估护理干预的有效性。护理人员培训方案

培训目标与核心内容培训目标是提升护理人员压疮预防与护理的专业能力，确保熟练掌握风险评估、预防措施及伤口处理技能。核心内容包括压疮基础知识、评估工具使用、预防策略、各期护理方法及案例分析。

分层次培训计划针对新入职护士，开展为期3天的基础理论与操作培训，重点掌握Braden量表评估和翻身技巧；针对资深护士，每季度进行1次进阶培训，内容包括复杂伤口处理和多学科协作案例讨论。

培训方式与考核机制采用理论授课、情景模拟（如模拟压疮分期护理操作）、临床带教相结合的方式。考核通过理论笔试（合格线80分）