蓝色矢量护士背景的护理个案汇报

医/院/护/理/案/例/汇/报护理查房个案分享病例介绍护理个案汇报人:汇报时间:二零XX病史介绍零一护理评估零二护理问题零三护理措施零四目录Contents病史介绍第一章PART零一病史介绍床号:一七床姓名:小XX性别:男年龄:一零岁入院时间:二零XX-二-三一零:三四收入我科主诉:黄疸、恶心、乏力一五天.现病史:一五天前患儿无明显诱因出现恶心、纳差、乏力,全身皮肤黏膜明显黄染,精神差,不能言语,无头痛,无呕吐无腹痛、腹泻.二零XX年一月二二日本院门诊就诊,检查肝功:AST:六三零.四U/LALT:四二六.三U/L总胆红素:五五三.二umol/L直接胆红素:二六零.七umol/L查腹部B超提示:“肝略大,胆囊小并囊腔消失,脾脏低回声结节,考虑副脾.”病史介绍专科体查及一般情况发育正常营养良好神志清楚表情淡漠不能言语肝病面容全身皮肤粘膜黄染自主体位查体欠合作重症肝炎癫痫脑炎后综合征病史介绍既往史:九月时病毒性脑炎病史,癫痫病史一年.过敏史:无手术外伤史:无家族史:否认遗传病史,无类似患者社会支持:住院期间主要由奶奶、妈妈照顾.护理评估第二章PART零二护理评估生命体征:T:三六.八℃HR:七二次/分R:二零次/分BP:九零/六零mmHg循环系统心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音呼吸功能双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性啰音表情淡漠不能言语,肝病面容神志清,精神差,护理评估诊疗经过零六.一二病人情况:肝功炎症指标高,黄疸明显处理:给予保肝、降酶、退黄、能量营养支持治疗心电监护、通知病危零六.一三患儿既往癫痫病史,肝功能较差,请儿科会诊.处理:儿科会诊建议停用可疑致肝损伤药物.等待相关检验结果,完善视频脑电图及脑MRI检查患儿查血零六.一四检验结果:常见病毒均呈阴性,血清铜、铁未见异常排除相关诊断,目前长期服用中药粉,考虑药物性肝炎可能性大,亦不排除遗传代谢性肝病.护理评估诊疗经过零六.一五患儿今日出现发热、咳嗽,考虑细菌感染,加用抗感染药物对症治疗.零六.一六患儿病情好转,无发热、无咳嗽、尿黄减轻.停病危改病重,停用白蛋白及抗生素药物治疗零六.一七患儿病情平稳、各项指标控制良好,停病重,常规治疗.护理评估用药情况保肝退黄:注射用还原型谷胱甘肽钠、腺苷蛋氨酸针营养支持:葡萄糖氯化钠钾、水溶性维生素、维生素C、注射用复合辅酶、白蛋白抗感染:哌拉西林他唑巴坦钠退黄茵栀黄颗粒抗癫痫:左乙拉西坦片苯巴比妥片护理评估CT及MRI血液检查视频脑电图尿液检查辅助检查护理问题第三章PART零三护理问题项目日期白细胞*一零九/l谷草转氨酶IU/L谷丙转氨酶IU/L总胆红素umol/L直接胆红素umol/L总蛋白g/L白蛋白g/L正常范围三.五-九.五一五-四零九-五零二-二四零-三.四六零-八零三四-四八六月二一六三零.四四二六.三五五三.二二六零.七六三.二四一.二六月二二一一.八六一八三.一一六八.三二二五.七一零九.六五五二七.二六月二三七.四五一零六.五一二五.二一八五.九九七.二五二二四.八六月二四一五八.一一二七.一一零六.八五五.二五九.九三五.九六月二五八九.一九六.八六八.六三六.一六四.二三五.二实验室指标护理问题重症肝炎de常规护理个性化de护理零一.用药de护理零二.合理休息de重要性零三.营养de干预零四.癫痫发作de预防零五.功能锻炼指导零六.心理干预护理措施第四章PART零四护理措施合理饮食可在一定程度上促进肝细胞de恢复和再生,且有利于病情de及早康复.合理饮食绝对卧床休息,直至黄染减退,症状基本消失.卧床休息做好心理护理,减轻紧张情绪,保持心情舒畅.情绪稳定护理措施护理问题一有窒息de危险与癫痛发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关防止窒息发生解松领扣和裤带将病人头放低偏向一侧,使唾液和呼吸道分泌物由口角流出防止舌后坠引起气道阻塞:托起下颌,将舌拉出床边备吸引器,并及时吸除痰液不可强行喂食护理措施护理措施护理问题二有受伤de危险与癫瘤发作时全身肌肉抽搐发作及突然意识丧失有关防止发作时意发避免摔伤:发现先兆将病人就地平放避免擦伤:摘下眼镜、假牙,将手边de柔软物垫在病人头下,移去病人身边de危险物品,以免碰撞.防止咬伤:用牙垫垫在上下磨牙间,但不可强行硬塞.抽搐发作时,切不可用力按压肢体,以免造成骨折,肌肉撕裂及关节脱位.发作后病人可有短期de意识模糊,禁用口表测量体温对精神运动兴奋性发作de病人,防止自伤、伤人或走失护理措施护理问题三自尊紊乱与抽搐发作时难堪de外观形象,使病人de自尊心被破坏有关心理护理关心、理解、尊重病人帮助患儿和家属端正对待疾病de态度,建立健康de心理鼓励患儿表达感受,多与家属及医护人员沟通,给予情感支持.消除患者de孤独、焦虑、恐惧心理,减轻或消除自卑情绪护理措施护理问题四知识缺乏健康指导向家属介绍有关本病de基本知识.坚持服药,每月做血常规、每季做肝肾功能化验.鼓励患儿参加有益de社交活动.禁止从事带有危险de活动,如攀高、游泳、以免发作时对生命有危险.平时应随身携带简要de病情诊疗卡,注明姓名、地址、病史、联系电话等,以备发作时及时得到有效de处理.护理措施时间护理问题解决层度六月二一