强直性脊柱炎合并霍奇金淋巴瘤个案护理

强直性脊柱炎合并霍奇金淋巴瘤个案护理个案护理是临床护理中针对特定患者开展的个性化护理模式，对于强直性脊柱炎合并霍奇金淋巴瘤这类复杂病例，系统的个案护理能有效提升患者治疗效果与生活质量。本文通过对1例强直性脊柱炎合并霍奇金淋巴瘤患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，38岁，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“腰背部疼痛10年，加重伴双侧颈部淋巴结肿大3个月”于2025年3月10日入院。患者10年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，曾在外院诊断为“强直性脊柱炎”，长期服用“塞来昔布胶囊200mgbid”治疗，症状控制尚可。3个月前患者腰背部疼痛加重，VAS评分由原来的3分升至6分，同时发现双侧颈部出现多个肿大淋巴结，最大约2cm×3cm，无压痛、活动度可，无发热、盗汗、体重减轻等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎活动期、颈部淋巴结肿大性质待查”收入我科。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，左侧最大约2.5cm×3cm，右侧最大约2cm×2.5cm，质地中等，无压痛，活动度可，与周围组织无粘连。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，旋转20°。双侧骶髂关节压痛阳性，四字试验阳性。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理征未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。HLA-B27阳性。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）15U/mL，均正常。2.影像学检查：颈部淋巴结超声：双侧颈部可见多个低回声结节，边界清，形态规则，皮髓质分界清，左侧较大者约2.6cm×3.1cm，右侧较大者约2.1cm×2.6cm，CDFI示其内可见血流信号。胸部CT：双肺野清晰，未见明显占位性病变；纵隔内可见多个小淋巴结，最大径约1.0cm；心影大小形态正常。骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，可见虫蚀样改变，关节间隙变窄，符合强直性脊柱炎改变。腰椎MRI：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常。3.病理检查：于2025年3月12日行颈部淋巴结穿刺活检，病理结果示：镜下可见R-S细胞及多核巨细胞，结合免疫组化结果（CD30+、CD15+、PAX-5+、Ki-67约60%+），诊断为霍奇金淋巴瘤（经典型，混合细胞型）。（四）诊断结果根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.强直性脊柱炎活动期；2.霍奇金淋巴瘤（经典型，混合细胞型，ⅠA期）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与强直性脊柱炎导致的脊柱及关节炎症、霍奇金淋巴瘤淋巴结肿大压迫有关患者入院时腰背部疼痛VAS评分6分，双侧骶髂关节压痛阳性，颈部淋巴结肿大虽无压痛，但肿大的淋巴结可能对周围组织产生一定压迫，加重患者不适感。疼痛影响患者的睡眠及日常活动，是当前患者最主要的护理问题之一。（二）躯体活动障碍：与强直性脊柱炎导致的脊柱活动受限、疼痛不敢活动有关患者脊柱生理曲度变直，腰椎活动度明显受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈及旋转均受限。躯体活动障碍导致患者穿衣、洗漱、行走等日常活动受到影响，长期可能导致肌肉萎缩、关节畸形进一步加重。（三）体温过高的风险：与霍奇金淋巴瘤疾病本身、化疗药物副作用导致感染有关霍奇金淋巴瘤患者可能出现不明原因的发热，且后续患者将接受化疗治疗，化疗药物会抑制骨髓造血功能，导致白细胞计数降低，机体免疫力下降，容易发生感染，进而引起体温升高。目前患者体温正常，但存在体温过高的潜在风险。（四）营养失调：低于机体需要量的风险，与化疗药物引起的胃肠道反应、疾病消耗增加有关化疗药物常引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，导致患者进食减少。同时，霍奇金淋巴瘤作为一种消耗性疾病，会增加机体的能量消耗。若不及时干预，可能导致患者出现营养失调，影响治疗效果及身体恢复。（五）焦虑：与对疾病性质的担忧、化疗副作用的恐惧、治疗周期长有关患者同时患有强直性脊柱炎和霍奇金淋巴瘤两种疾病，对疾病的预后及治疗效果存在担忧，且对化疗可能带来的脱发、恶心呕吐等副作用感到恐惧，加之治疗周期较长，容易产生焦虑情绪。入院时通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。（六）有感染的风险：与化疗后白细胞减少、机体免疫力下降有关化疗药物会对骨髓造血功能产生抑制，使白细胞计数降低，尤其是中性粒细胞减少，导致机体的免疫防御功能减弱，容易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等各种感染。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如热敷、按摩、放松训练等；指导患者保持正确的体位，避免疼痛加重。2.目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下；患者能掌握自我缓解疼痛的方法。（二）躯体活动障碍护理计划与目标1.计划：与康复师共同制定个性化的康复训练计划；指导患者进行脊柱及关节的功能锻炼，如深呼吸、扩胸运动、腰椎伸展运动等；协助患者进行日常活动，提供必要的生活协助；定期评估患者躯体活动能力的改善情况。2.目标：患者脊柱活动度有所改善，腰椎前屈达到40°，后伸达到15°，左右侧屈达到20°，旋转达到30°；患者能独立完成日常活动，如穿衣、洗漱、行走等。（三）体温过高风险护理计划与目标1.计划：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，必要时增加测量次数；指导患者注意保暖，避免受凉；保持病室环境清洁通风，定期消毒；告知患者及家属体温升高的症状及应对措施。2.目标：患者在住院期间体温维持在正常范围，无发热发生；若出现发热，能及时发现并得到有效处理。（四）营养失调风险护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标；根据患者口味及营养需求，制定个性化的饮食计划；遵医嘱给予止吐、促进胃肠动力药物，减轻化疗引起的胃肠道反应；鼓励患者少食多餐，增加进食量。2.目标：患者营养状况得到维持或改善，体重稳定或略有增加；血红蛋白、血清白蛋白等营养指标在正常范围。（五）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因；向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的担忧；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松训练、听音乐等方法缓解焦虑情绪。2.目标：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；患者能以积极的心态配合治疗和护理。（六）感染风险护理计划与目标1.计划：监测患者血常规，尤其是白细胞计数及中性粒细胞比例；指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤洗手，预防皮肤感染和泌尿道感染；保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染；病室定期开窗通风，限制探视人员，减少交叉感染的机会；遵医嘱给予升白细胞药物。2.目标：患者在住院期间无感染发生；患者及家属能掌握预防感染的知识和方法。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用VAS评分法每日评估患者疼痛程度，记录疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。入院第1天患者VAS评分6分，主要表现为腰背部钝痛，夜间及晨起时加重。2.药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服，用于缓解强直性脊柱炎引起的关节疼痛；因患者颈部淋巴结肿大暂未引起明显疼痛，暂不给予针对淋巴结疼痛的镇痛药物。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。入院第3天，患者VAS评分降至4分，未出现明显药物不良反应。3.非药物镇痛：给予患者腰背部热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次15-20分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。同时，指导患者保持正确的卧位和坐姿，卧位时可在腰部垫一软枕，坐姿时保持脊柱直立，避免长时间弯腰或久坐，防止疼痛加重。入院第7天，患者VAS评分降至2分。（二）躯体活动障碍护理干预1.康复训练计划制定：与康复师共同为患者制定个性化的康复训练计划，包括呼吸功能训练和脊柱关节功能训练。呼吸功能训练主要为深呼吸和扩胸运动，脊柱关节功能训练包括腰椎伸展、侧屈、旋转训练及髋关节伸展训练等。2.康复训练指导与协助：每日指导并协助患者进行康复训练，训练强度由弱到强，循序渐进。深呼吸训练：患者取坐位或卧位，双手放在胸部两侧，缓慢吸气，使胸部扩张，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日3次。扩胸运动：患者取站立位，双臂自然下垂，然后双臂缓慢向两侧展开，再缓慢收回，重复10-15次，每日3次。腰椎伸展训练：患者取俯卧位，双手放在身体两侧，缓慢抬起上半身，保持3-5秒后放下，重复5-10次，每日2次。腰椎侧屈训练：患者取站立位，双脚与肩同宽，缓慢向左侧弯曲身体，右手向上伸展，保持3-5秒后恢复原位，再向右侧弯曲，左手向上伸展，重复5-10次，每日2次。腰椎旋转训练：患者取坐位，双脚与肩同宽，缓慢向左侧旋转身体，保持3-5秒后恢复原位，再向右侧旋转，重复5-10次，每日2次。髋关节伸展训练：患者取站立位，双手扶墙，缓慢向后伸展右腿，保持3-5秒后放下，再伸展左腿，重复5-10次，每日2次。3.日常活动协助：协助患者进行穿衣、洗漱、进食等日常活动，提供必要的生活支持。在患者活动时，注意观察其面色、呼吸等情况，避免过度劳累。定期评估患者躯体活动能力，根据评估结果调整康复训练计划。入院第14天，患者腰椎活动度较入院时有所改善，前屈35°，后伸12°，左侧屈18°，右侧屈18°，旋转25°；能独立完成穿衣、洗漱等日常活动。（三）体温过高风险护理干预1.体温监测：每日定时为患者测量体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，记录体温变化情况。若患者出现发热症状，及时增加体温测量次数，每2-4小时测量1次。2.环境护理：保持病室环境整洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。室内温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。定期对病室进行消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。3.健康指导：指导患者注意保暖，根据天气变化及时增减衣物，避免受凉。告知患者及家属若出现发热（体温≥37.3℃）、寒战等症状，应及时告知医护人员。患者在住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃之间，无发热发生。（四）营养失调风险护理干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，体重68kg，BMI22.2kg/m²，血红蛋白135g/L，血清白蛋白40g/L，营养状况良好。在化疗期间，每周监测患者体重1次，每两周复查血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况变化。2.饮食计划制定：根据患者口味及营养需求，制定高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食计划。鼓励患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等食物。指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。3.胃肠道反应护理：患者于2025年3月20日开始第1周期化疗，化疗药物为ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）。化疗前遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心呕吐。化疗期间密切观察患者胃肠道反应，患者在化疗第2天出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，症状缓解。鼓励患者进食清淡易消化的食物，如米粥、面条等，逐渐增加进食量。4.营养支持：患者化疗期间进食量略有减少，但通过调整饮食结构和少食多餐，体重基本保持稳定。第1周期化疗结束后，复查血红蛋白130g/L，血清白蛋白38g/L，营养状况基本维持良好。（五）焦虑护理干预1.沟通与心理评估：主动与患者沟通，建立良好的护患关系。每日抽出一定时间与患者交流，了解其内心感受和焦虑程度。入院时SAS评分58分，化疗前患者焦虑情绪略有加重，SAS评分62分。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解强直性脊柱炎和霍奇金淋巴瘤的疾病知识、治疗方案、预期效果及可能出现的副作用。发放疾病相关的宣传资料，让患者及家属更好地了解疾病。邀请同病种康复较好的患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，增强患者治疗的信心。3.心理支持与放松训练：鼓励患者表达内心的担忧和恐惧，给予耐心的倾听和心理支持。指导患者进行放松训练，如听舒缓的音乐、冥想、深呼吸等，缓解焦虑情绪。化疗期间，多关注患者的情绪变化，及时给予安慰和鼓励。第1周期化疗结束后，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。（六）感染风险护理干预1.血常规监测：化疗期间每周复查血常规2次，密切观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化。患者第1周期化疗后第7天，血常规示白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，连续使用3天。化疗后第10天，复查白细胞计数升至7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%。2.个人卫生指导：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，尤其是内衣裤要柔软、透气。保持口腔清洁，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水漱口，避免口腔黏膜损伤。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，增加尿量，预防泌尿道感染。3.环境与探视管理：保持病室环境清洁，定期更换床单、被套，整理床单位。限制探视人员，避免过多人员探视引起交叉感染。探视人员进入病室前要洗手，必要时佩戴口罩。4.感染观察：密切观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛、皮肤红肿等。患者在化疗期间未出现感染症状。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极与康复师协作，为患者制定个性化的康复训练计划，促进了患者躯体活动能力的改善。同时，与医生保持密切沟通，及时了解患者病情变化和治疗方案调整，确保护理措施的及时性和有效性。2.个性化护理方案：根据患者的具体病情和个体差异，制定了全面的个性化护理方案，涵盖疼痛、躯体活动障碍、营养、心理等多个方面，满足了患者的多样化护理需求。在疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，有效减轻了患者的疼痛；在营养护理中，根据患者化疗期间的胃肠道反应及时调整饮食计划，保证了患者的营养摄入。3.全程心理干预：重视患者的心理状态，从入院开始就对患者进行心理评估，并贯穿于整个护理过程中。通过疾病知识宣教、心理支持、放松训练等多种方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能以积极的心态配合治疗和护理。（二）护理不足1.康复训练的持续性有待加强：患者在住院期间能较好地配合康复训练，但考虑到患者出院后需要长期坚持康复训练，目前对患者出院后的康复训练指导还不够详细，缺乏定期的随访和评估机制，可能导致患者出院后康复训练的依从性下降。2.对化疗远期副作用的护理关注不够：本次护理主要关注了患者化疗期间的急性副作用，如胃肠道反应、骨髓抑制等，对化疗可能引起的远期副作用，如心血管毒性、肺毒性等的护理关注和健康指导相对较少，不利