双联抗血小板治疗的出血风险评估工具总结2026

双联抗血小板治疗的出血风险评估工具总结2026本号内容为个人职业日志与学习笔记，旨在沉淀思考。文章均属个人观点，不代表任何机构。信息仅供参考，不构成专业建议。双联抗血小板治疗(DAPT)在临床上通常指服用阿司匹林加一种P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷或替格瑞洛。DAPT最大的副作用就是出血，早期识别高出血风险，在不增加缺血风险的情况下，积极降低出血风险，是目前优化DAPT治疗的焦点。评估DAPT期间出血风险的工具主要有PRECISE-DAPT评分和ARC-HBR标准。PRECISE-DAPT评分适用于PCI术后出院前，可用于决定DAPT的时长。它包括年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数、既往自发性出血这5项信息，借助小程序或者通过下图标尺模型对照计分可得出。图片当总分≥25分时，即被界定为“高出血风险”。这一阈值具有明确的临床指导意义：高风险（≥25分）：建议采用短期DAPT，通常为3-6个月，以避免过度暴露于出血风险。非高风险（<25分）：可采用标准或长期DAPT，以更有效地预防缺血事件。ARC-HBR标准包括14项主要标准和6项次要标准。高出血风险定义为PCI术后1年出血学术研究联合会（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）3或5型出血风险≥4%，或颅内出血风险≥1%。如果满足至少1个主要标准或者2个次要标准，可认为该患者属于高出血风险。PRECISE-DAPT评分是2025年介入指南明确推荐的可用于DAPT降阶的评分，应用起来最安全。但是，它有些指标是变化的，比如血红蛋白、白细胞和肌酐清除率，如果后续治疗中这些指标改善了，再评分可能不一样，但并不能依此再改疗程，因为其出血风险不一定随着分值减少而降低。ARC-HBR的设计初衷是为了在临床试验中建立一个统一稳定、可比较的高风险人群定义。它主要纳入的是那些一旦存在就永久或长期影响出血风险的因素。除非新的临床事件发生，否则不改变。它既适用于PCI术后出院前，也适用于DAPT结束时。绝大部分试验应用来筛选患者。2025年的一项随机对照研究-HOST-BR研究，根据ARC-HBR标准将患者分为高出血风险（HBR）和低出血风险（LBR）两组，首次比较了不同DAPT时长的优劣。高出血风险（HBR）患者：3个月DAPT优于1个月方案。与1个月组相比，3个月DAPT显著降低了NACE（14.0%vs.18.4%）和MACCE（5.8%vs.9.8%）的发生率，且并未显著增加大出血风险。这表明，即便对于HBR患者，DAPT时长也不宜短于3个月，以免缺血风险增加。低出血风险（LBR）患者：3个月DAPT不劣于12个月方案。与12个月组相比，3个月DAPT在预防缺血事件（MACCE）方面效果相当，同时显著降低了出血风险（7.4%vs.11.7%）。这支持对LBR患者采用更短的DAPT疗程以优化净临床获益。该研究纳入的大部分是东亚人群，用的支架是目前普遍使用的新一代支架，大部分使用氯吡格雷。此研究结果可能解释了中国、美国2025年指南对于缩短DAPT疗程不一致的原因。2025年美国ACS管理指南关于抗血小板药物的推荐:ACS患者在≥1个月DAPT后，可以转为替格瑞洛单药治疗（I类推荐）。这项推荐主要适用于能够耐受1个月DAPT且无高缺血风险特征的ACS患者。但荟萃分析证实，即使在ACS整体人群中，该策略也是安全有效的。中国2025年介入指