光电注射退费合同协议书模板

甲方（消费者）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（医疗机构）：

名称：

法定代表人：

统一社会信用代码：

联系地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方于[具体日期]在乙方处接受了光电注射服务，并支付了费用共计人民币[X]元。

2.现因[具体原因]，甲方要求乙方退还已支付的光电注射服务费用，乙方同意按照本协议的约定进行退费。经双方友好协商，达成以下退费协议：一、退费事项1.退费金额乙方同意退还甲方光电注射服务费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该退费金额包含甲方为此次光电注射服务支付的所有费用，包括但不限于注射费、药品费、仪器使用费等。2.退费方式乙方应按照以下方式向甲方退还费用：

（1）银行转账：甲方应提供本人有效的银行账户信息，包括开户行名称、账号、户名等。乙方在本协议生效后[X]个工作日内，将退费金额足额转入甲方指定的银行账户。

（2）现金支付：如甲方要求现金支付，乙方应在本协议生效后[X]个工作日内在乙方营业场所向甲方支付退费金额。二、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）权利

甲方有权要求乙方按照本协议的约定退还光电注射服务费用。

甲方有权了解退费的进度和相关情况。

（2）义务

甲方应向乙方提供真实、准确的个人信息和银行账户信息，如有变更应及时通知乙方。

甲方应配合乙方完成退费相关的手续和流程。2.乙方权利与义务（1）权利

乙方有权要求甲方提供必要的证明文件和资料，以核实退费的真实性和合理性。

（2）义务

乙方应按照本协议约定的时间和方式退还甲方费用。

乙方应保守甲方的个人信息和隐私，不得泄露给任何第三方。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供虚假信息或故意隐瞒重要事实，导致乙方无法正常办理退费手续，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和方式退还甲方费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还全部费用及支付违约金，同时承担甲方因此遭受的损失。四、协议变更与解除1.协议变更本协议的任何变更均需双方协商一致，并签订书面变更协议。变更协议与本协议具有同等法律效力。2.协议解除（1）经双方协商一致，可以解除本协议。

（2）若一方严重违反本协议的约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.保密条款双方应对本协议的内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。3.通知条款双方在本协议中预留的联系地址和联系电话为有效的通知送达地址和方式。一方变更联系地址或联系电话的，应及时书面通知对方。否则，由此导致的通知无法送达的后果由变更方承担。甲方（签字/盖章）：__________________