压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范（一）护理总则1.目的：预防压疮发生，促进已发生压疮愈合，减少并发症，保障患者舒适与安全，规范护理操作流程，提升护理质量。2.适用范围：适用于所有住院患者、居家护理患者中，存在压疮风险（如长期卧床、坐轮椅、营养不良、肢体活动障碍等）及已发生压疮的患者护理，涵盖临床各科室、社区护理及居家护理场景。3.核心原则：遵循“预防为主、早期发现、早期干预、规范治疗、全程护理”的原则，结合患者个体情况，实施个性化护理方案，避免护理操作不当加重皮肤损伤。（二）压疮定义与分级压疮（又称压力性损伤），是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤和皮下组织破损、坏死的一种疾病，多发生于骨隆突处。根据《压疮的预防与治疗指南》，压疮分为6级，具体分级标准如下：1级：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处，与周围皮肤界限清晰，可能伴有轻微麻木、刺痛或温度改变，去除压力后可在24-48小时内缓解。2级：皮肤破损，表皮或真皮缺失，表现为水疱、浅表溃疡，创面无腐肉，疼痛感明显，水疱破裂后可见红色创面。3级：皮肤全层破损，皮下脂肪暴露，创面可能有少量腐肉、渗液，溃疡深度较深，可达皮下组织，疼痛感剧烈。4级：皮肤全层破损，肌肉、肌腱、骨骼等深层组织暴露，创面有大量腐肉、坏死组织，渗液较多，可能伴有感染、骨髓炎等并发症。不可分期：皮肤破损范围较大，创面被腐肉、焦痂覆盖，无法判断溃疡深度，需清除坏死组织后才能明确分级。可疑深部组织损伤：皮肤表面完整，但局部出现紫色、暗紫色或褐红色斑块，伴有硬结、疼痛，提示皮下组织可能已发生损伤，去除压力后无缓解。（三）护理评估规范1.风险评估：所有入院患者2小时内完成压疮风险评估，采用Braden量表（或Waterlow量表），从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力/剪切力6个维度评分，评分≤18分为高风险，需每周复评1次；病情变化（如手术、卧床时间延长、营养恶化）时及时复评，高风险患者每日复评。2.皮肤评估：每日对高风险患者进行全身皮肤检查，重点检查骨隆突处（骶尾部、髋部、足跟、肩胛骨、枕部等），观察皮肤颜色、温度、弹性、完整性，有无红斑、水疱、破损，记录评估结果，发现异常立即干预。3.个体评估：结合患者年龄、病情、营养状况、肢体活动能力、意识状态、排便排尿情况，以及压疮发生情况（如有），制定个性化护理计划，明确护理重点和措施。（四）护理质量要求1.护理记录：及时、准确、完整记录压疮风险评估结果、皮肤情况、护理措施及效果，避免漏记、错记，确保护理记录可追溯。2.操作规范：护理人员需严格按照操作流程执行护理措施，掌握压疮护理的核心技能（如翻身、体位摆放、创面护理等），避免操作不当造成皮肤损伤。3.健康教育：向患者及家属讲解压疮的预防知识、护理要点，指导家属参与护理（如协助翻身、保持皮肤清洁等），提高患者及家属的配合度。4.感染控制：对已发生压疮的患者，严格执行无菌操作，做好创面护理和环境消毒，预防创面感染；一旦发生感染，及时上报并采取抗感染措施。二、压疮护理措施（一）预防护理措施（核心重点）预防是压疮护理的关键，针对高风险患者，重点落实以下措施，从根本上减少压疮发生。1.减轻局部压力：

翻身护理：卧床患者每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次（如极度消瘦、病情危重者），翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦损伤；翻身时记录翻身时间、体位，确保翻身到位，避免局部长期受压。体位摆放：根据患者病情，摆放舒适体位，避免骨隆突处直接受压。卧床患者可采用仰卧位、侧卧位、俯卧位交替，侧卧位时在髋部、膝部之间垫软枕，仰卧位时在足跟、骶尾部垫气垫圈或软枕，坐轮椅患者在臀部垫减压坐垫，避免久坐不动，每30分钟活动1次臀部。减压设备使用：对高风险患者，根据情况使用气垫床、水垫、减压坐垫等设备，通过充气、充水缓解局部压力，保持设备完好，定期检查充气/充水情况，避免设备漏气、漏水影响减压效果。2.保持皮肤清洁干燥：清洁护理：每日为患者清洁皮肤，尤其是会阴部、肛周、腋窝等易出汗、易受污染的部位，采用温水擦拭，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；排便、排尿后及时清洁，更换干净的衣物和床单，防止尿液、粪便刺激皮肤。保湿护理：对皮肤干燥的患者，清洁后涂抹保湿霜、润肤露，保持皮肤滋润，避免皮肤干裂，增强皮肤抵抗力；避免使用刺激性强的清洁用品（如肥皂、酒精）。3.加强营养支持：

饮食指导：根据患者营养状况，制定合理的饮食计划，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量、富含膳食纤维的食物（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等），增强机体抵抗力，促进皮肤修复。营养补充：对营养不良、进食困难的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂、静脉营养支持，纠正贫血、低蛋白血症，避免因营养缺乏导致皮肤抵抗力下降。4.促进肢体活动：

主动活动：鼓励患者自主活动肢体，如翻身、坐起、肢体屈伸等，促进血液循环，减少局部组织受压；对意识清醒、肢体活动能力尚可的患者，指导其进行简单的肢体锻炼。被动活动：对肢体活动障碍、意识不清的患者，护理人员协助其进行肢体被动活动，每2小时活动1次，活动时动作轻柔，避免损伤关节和皮肤，促进血液循环。5.健康教育与心理护理：

健康教育：向患者及家属讲解压疮的危害、预防要点、翻身技巧、皮肤护理方法等，提高其重视程度，指导家属协助做好居家护理，避免压疮发生。心理护理：关注患者心理状态，对长期卧床、易发生压疮的患者，给予心理安慰和鼓励，缓解其焦虑、抑郁情绪，提高其配合护理的积极性。（二）分级护理措施（针对已发生压疮患者）1.1级压疮护理：

立即去除局部压力，增加翻身次数，避免红斑部位再次受压。保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、刺激，可涂抹保湿霜或减压敷料（如水胶体敷料），促进局部血液循环。密切观察皮肤变化，每日评估红斑消退情况，若红斑持续不消退或加重，及时调整护理措施。2.2级压疮护理：

保护创面，避免水疱破裂，若水疱较大（直径＞1cm），在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，保留疱皮，然后涂抹碘伏消毒，覆盖无菌纱布或水胶体敷料，每日更换敷料1次。保持创面清洁干燥，避免尿液、粪便污染，翻身时避免牵拉创面，减少摩擦。加强营养支持，促进创面愈合，密切观察创面有无感染迹象（如红肿、渗脓、发热），发现感染及时处理。3.3级压疮护理：

清创护理：在无菌操作下，清除创面内的腐肉、坏死组织，用生理盐水冲洗创面，然后用碘伏消毒，避免清创过度损伤健康组织。创面护理：根据创面渗液情况，选择合适的敷料（如泡沫敷料、藻酸盐敷料），吸收渗液，保持创面湿润，促进肉芽组织生长；渗液较多时，每日更换敷料2-3次，渗液减少后每日更换1次。感染预防：遵医嘱使用抗生素软膏或静脉输注抗生素，预防或控制感染；每日观察创面有无红肿、渗脓、异味，监测患者体温变化，发现异常及时上报。减压护理：严格执行翻身制度，避免创面受压，使用气垫床、减压垫等设备，减轻局部压力，促进血液循环。4.4级压疮护理：

专业清创：由医护人员进行专业清创，清除创面内的坏死组织、腐肉、异物，必要时进行引流，保持创面通畅，促进肉芽组织生长。创面护理：根据创面情况，采用湿性愈合疗法，选择合适的敷料，保持创面湿润，保护肉芽组织；定期换药，严格执行无菌操作，避免交叉感染。感染控制：密切监测患者体温、血常规，遵医嘱足量、足疗程使用抗生素，及时处理感染并发症（如骨髓炎、败血症）。全身护理：加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时给予静脉营养，纠正贫血、低蛋白血症；做好基础护理，预防肺部感染、泌尿系统感染等其他并发症。5.不可分期压疮护理：

先清除创面表面的腐肉、焦痂，暴露创面基底，明确压疮分级后，再按照对应分级的护理措施执行。清除坏死组织时，动作轻柔，避免损伤健康组织，必要时遵医嘱使用清创药物，促进坏死组织脱落。加强减压护理和营养支持，密切观察创面变化，及时调整护理方案。6.可疑深部组织损伤护理：

立即去除局部压力，避免进一步损伤，增加翻身次数，使用减压设备。密切观察皮肤颜色、温度、硬度变化，避免摩擦、按压，可涂抹保湿霜或减压敷料，促进局部血液循环。若皮肤出现破损，及时按照对应分级的压疮护理措施处理；若皮肤持续恶化，及时上报医生，采取进一步治疗措施。（三）并发症护理措施1.感染：密切观察创面有无红肿、渗脓、异味，监测患者体温、血常规，发现感染及时上报医生；严格执行无菌操作，做好创面护理和环境消毒；遵医嘱使用抗生素，确保用药规范，观察用药效果和不良反应。2.出血：清创时动作轻柔，避免损伤血管；若创面出现出血，立即用无菌纱布按压止血，必要时遵医嘱使用止血药物；密切观察出血量、颜色，发现异常及时上报。3.骨髓炎：对4级压疮患者，密切观察骨骼暴露部位的情况，若出现骨骼疼痛、红肿、发热，及时上报医生，遵医嘱进行抗感染、清创治疗，必要时配合手术治疗；加强营养支持，促进骨骼修复。4.败血症：密切监测患者生命体征，若出现高热、寒战、意识模糊、血压下降等败血症症状，立即上报医生，配合抢救；严格执行无菌操作，预防交叉感染，遵医嘱足量使用抗生素。（四）护理注意事项1.翻身时必须检查皮肤情况，避免在皮肤红斑、破损部位受压，翻身动作轻柔，防止拖、拉、拽导致皮肤损伤。2.敷料更换时，观察创面愈合情况，若敷料潮湿、污染、脱落，及时更换；更换敷料时严格执行无菌操作，避免交叉感染。3.减压设