2026版病历书写规范

2026最新版病历书写规范本规范依据国家卫生健康委员会2026年最新修订要求，结合各级医疗机构临床实操特点制定，适用于所有医务人员（含医师、护士、医技人员）的病历书写活动，旨在规范病历书写行为、提升病历质量、保障医疗安全与医患权益，兼顾电子病历与纸质病历的书写要求，明确2026年新增及修订要点，确保病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。本规范同时衔接《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关文件，同步纳入2026年病历质量考核评价标准相关要求，作为医疗机构质控与医务人员绩效评价的重要依据。第一章通用书写原则（2026年修订重点）第一条核心原则病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六大核心原则，严禁虚构、篡改、伪造病历内容，严禁遗漏关键诊疗信息。2026年新增要求：病历内容需可追溯、可核查，与诊疗行为同步，不得滞后于实际诊疗活动，否则将纳入医疗机构质控考核重点，情节严重者追究相关人员责任。同时明确，病历作为医疗活动的全程记录，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医疗纠纷处理、医保审核的重要依据，其质量直接与医务人员绩效、职称晋升挂钩。第二条书写规范1.文字与术语：使用中文书写，通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文；规范使用医学标准术语，严格采用ICD-11编码术语，需注意疾病诊断与ICD编码的差异，按照编码要求规范书写诊断顺序与表述，避免因书写不规范导致编码错误影响医保支付与医疗统计。禁用简称（如“急性心肌梗死”不可简写为“心梗”）、模糊表述（如“可能”“大概”），病情描述需具体（如“右上腹绞痛2小时，伴恶心未吐”），避免笼统表述（如“腹痛不适”）；主诉需简明扼要（一般不超过20字），准确反映患者就诊主要症状（或体征）及持续时间。2.字迹与格式：纸质病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水圆珠笔；字迹工整、清晰，语句通顺，标点正确。2026年新增格式要求：门诊病历正文采用宋体小四号字，住院病历使用宋体四号字，标题统一为黑体三号字；每页病历设置2.5cm页边距，行距固定28磅，段首空两格，“首次病程记录”需单独占页。电子病历需采用结构化模板，关键信息（如主诉、现病史、诊断）需单独字段录入，符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求。3.日期与时间：一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录；门诊病历、急诊抢救记录精确至分钟（如“2026-03-1509:23”），住院病历精确至小时；患者入院时间需标注“2026-05-2014:00（急诊）”，手术记录需注明“开始：08:30/结束：10:15”；修改时间需用双横线划去原记录，旁注“更正于2026-04-0116:20”并签名，不得直接涂改。电子病历修改需保留修改痕迹并显示修改人、修改时间，严禁通过技术手段掩盖原始记录。第三条签名与权限规范医务人员书写病历后，需及时签署本人全名，电子签名需符合《电子签名法》要求，经CA认证并显示姓名及职称，严禁代签、冒签。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改后需签署修改意见及签名。第四条隐私与安全规范2026年新增严格要求：遵循隐私保护最小可用原则，严禁未经授权查阅、复制、传播病历信息，严禁泄露患者个人敏感信息（如身份证号、住址等），涉及敏感信息需隐去部分字段。电子病历系统需设置分级访问权限，具备身份认证、时间戳、防篡改功能，支持结构化录入与数据共享，定期备份并加密存储，防止数据泄露或丢失；违规泄露患者隐私或病历信息者，将依法依规追究责任，情节严重者予以解聘。第二章各类病历书写具体要求第一条门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。首页需完整填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目；病历记录分为初诊和复诊记录，初诊需记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名；复诊需记录就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。急诊病历书写就诊时间需精确至分钟，另需记录生命体征、抢救措施及时间节点；急诊抢救患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。接诊医师应在诊疗活动结束后即时完成门（急）诊病历书写，未即时书写或补记未注明时间的，将纳入质控考核。第二条住院病历书写要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。各类记录需严格遵守时限要求：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录须于患者入院8小时内完成（急诊患者30分钟内）；手术记录由术者于术后24小时内完成（特殊情况下由第一助手书写时需术者审核签名）；抢救记录应于抢救结束后6小时内据实补记（注明补记时间）；出院记录应于患者出院后24小时内完成，死亡记录于患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录于患者死亡后1周内完成。入院记录需详细记录患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容，现病史需按时间顺序记录发病情况、主要症状特点、病情发展变化、伴随症状、诊疗经过及一般情况变化，与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料需完整记录；既往史需包含既往健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史等关键信息。第三条病程记录书写要求病程记录需真实、及时、完整，反映患者病情变化及诊疗过程。病危患者需每日至少记录1次病程，病重患者至少每2-3日记录1次，病情稳定患者至少每3日记录1次；主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，主任医师（或副主任医师）首次查房记录应于72小时内完成。病程记录需包含病情评估、诊疗措施调整、检查结果分析、医患沟通情况等内容，避免重复记录，重点突出病情变化及诊疗决策依据。第三章2026年新增考核要点与责任追究第一条考核评价标准2026年病历质量实行百分制量化考核，其中住院病历占80%权重，门（急）诊病历占20%权重，重点围绕病历完整性、书写规范性、内涵质量及管理体系四方面展开。完整性考核包括住院病历核心内容齐全度、门（急）诊病历要素完整性；规范性考核包括术语使用、格式规范、签名规范、电子病历系统合规性；内涵质量考核包括病史采集深度、诊断合理性、治疗方案严谨性等；管理体系考核包括医疗机构病历管理制度建设、质控落实情况等。第二条责任追究情形医务人员有下列情形之一的，将视情节轻重给予通报批评、绩效扣分、职称降级等处理，情节严重者追究法律责任：1.虚构、篡改、伪造病历内容，或擅自删除、修改病历记录的；2.病历书写严重滞后于诊疗活动，未按规定时限完成各类记录的；3.术语使用不规范、诊断书写错误导致ICD编码异常，影响医保支付或医疗统计的；4.泄露患者隐私或病历信息的；5.代签、冒签