腹侧直肠固定术国际专家共识解读总结2026

腹侧直肠固定术国际专家共识解读总结2026手术是治疗直肠脱垂的核心手段［1-2］，其中腹侧直肠固定术（ventralrectopexy，VR）是欧洲盆底外科医师治疗直肠脱垂的首选术式［3］。随着全球范围内VR适应证的扩展及技术细节的异质化，跨区域疗效比较与标准化评估面临显著挑战。2013年，首版VR国际共识因方法论缺陷及潜在利益冲突受到学界质疑［4］。针对这些缺陷，国际腹侧直肠固定术工作组近年修订新版共识，采用严格的制定流程，首先通过范围综述确定核心评审领域，包括适应证、禁忌证、评估与规划、知情同意、手术细节、补片应用、并发症、随访、复发与再手术及特殊人群考虑，随后由11位国际结直肠外科专家完成各领域文献系统评价，并基于证据强度起草声明。经过九轮混合式圆桌审议及多轮文本修订，最终形成17项声明，并于2025年5月发布了《腹侧直肠固定术国际专家共识（2025版）》（简称该共识）［5］。该共识中13项声明获全票通过（共识率100%），另4项声明仅各有1名专家反对（共识率91%）。此修订过程通过REDCap平台实施匿名投票，并由独立机构监督利益冲突，显著提升了方法论透明度与结果可信度。现将该共识的17项声明予以解读，并对相关问题进行探讨。1|适应证与禁忌证声明1：VR的适应证包括直肠全层外脱垂（externalrectalprolapse,ERP）病人，以及经非手术治疗无效、伴有大便失禁和（或）排便梗阻症状的重度直肠套叠病人。（100%共识）

该共识指出，VR可适用于对非手术治疗无效且伴有排便失禁或排便梗阻症状的重度直肠套叠病人（Oxford直肠脱垂分级Ⅲ/Ⅳ级）［6］。另外，VR也适用于非手术治疗无效且符合以下条件的病人［7］：（1）Oxford直肠脱垂分级Ⅳ级肠套叠伴有排便梗阻症状。（2）Oxford直肠脱垂分级Ⅲ级肠套叠伴起始位置高、肠疝、乙状结肠膨出和（或）孤立性直肠溃疡综合征。目前国内尚无明确指南和共识对VR的适应证进行明确，因此笔者认为国内VR手术的开展可以参考该共识的适应证。

声明2：VR适用于多腔室脱垂。（100%共识）

腹侧补片的植入可为中盆腔提供额外支撑，因此VR可适用于多腔室脱垂。如果中盆腔或前盆腔存在显著脱垂，该共识建议联合泌尿科和妇科团队共同决策中前盆腔的最佳修复术式。笔者认为，根据盆腔脱垂治疗的“整体理论”［8］，当存在多腔室脱垂时，如果仅聚焦于单个腔室的修复，可能导致疗效欠佳，因此对于多腔室脱垂尤其是中盆腔脱垂，可优先考虑VR。

声明3：VR的禁忌证包括活动性盆腔恶性肿瘤、妊娠、直肠阴道瘘以及盆腔脓毒症，这些病人需要根据具体情况进行个案评估。（100%共识）

该共识将VR的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证，绝对禁忌证包括活动性盆腔恶性肿瘤、妊娠期、瘘管型直肠阴道疾病及盆腔脓毒症；相对禁忌证包括直肠炎或炎症性肠病、显著盆腔子宫内膜异位症及慢性盆腔疼痛。对于各项相对禁忌证，共识指出在特定情形下仍可能实施VR，但需通过多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）讨论并与病人充分沟通。笔者认为该共识中的VR绝对禁忌证和相对禁忌证均十分明确，可为国内开展VR的禁忌证提供理论依据。2|术前评估与手术规划声明4：初始评估必须包括病史采集、体格检查以及使用病人报告结局指标。（91%共识）

该共识指出，VR的术前评估需包括病史采集、病人报告结局指标应用、体格检查及辅助检查，并基于MDT模式制定个体化手术方案。病史采集需全面涵盖症状学特征（包括持续时间、肠道功能、泌尿功能、阴道症状及性功能状态）及既往史（手术史、内科疾病史与孕产史）。另外，该共识强调需将标准化病人报告结局指标纳入随访体系，以动态追踪症状严重度与生活质量变化。见表1［9-17］。

体格检查应包括肛周视诊、直肠指检、肛门镜检及阴道检查4个步骤。肛周视诊需观察中线偏移与会阴下降征。直肠指检评估括约肌完整性（静息张力、主动收缩力及协调性），并探查直肠前突等病变。肛门镜检查推荐在检查床或坐便器上同步评估脱垂动态。阴道检查需确认阴道前后壁脱垂程度，复杂病例需转至泌尿科、妇科等专科进行评估。

笔者认为，该共识提出的评估方法较为全面，所涵盖的评估工具既包括疾病特异性量表与症状评估工具，也涵盖了通用型健康量表。然而，这些量表均源自国外，其在我国临床情境中的适用性、信效度及文化适应性尚未明确，因此在实际应用前仍需开展进一步的本地化验证研究。

声明5：应当考虑进行动态排粪造影、肛直肠功能测试、内镜评估以及正式的MDT会诊。（91%共识）

动态影像学（如经会阴超声、X线或MRI排粪造影）检查结果可精准解析脱垂生物力学特征；X线成像因坐位检查更真实反映排便动力学，但对前盆腔评估存在局限性；MRI虽可能因仰卧位低估脱垂程度，却能提供全盆腔高分辨率成像，可鉴别高位或低位起始脱垂、道格拉斯陷凹深度及盆底疝等解剖变异，对合并泌尿或阴道症状者更具诊断价值。内镜评估重点在于排除结直肠恶性肿瘤、炎症性肠病及评估孤立性直肠溃疡综合征。肛门直肠功能检测（包括肛门直肠测压、直肠感觉检测及球囊逼出试验）可识别盆底肌协调障碍病人，指导生物反馈治疗等非手术策略选择。对于临床表现复杂或疑似多腔室脱垂者，该共识建议进行MDT会诊，成员应涵盖结直肠外科、泌尿/妇科、放射科、消化内科及盆底物理治疗专科医师。

声明6：知情同意应包括讨论VR的手术目的、风险、益处、替代方案以及预期结果。（100%共识）

该共识强调术前必须通过协作性医患对话明确解剖学复位脱垂结构以改善肠道功能与生活质量这一核心目标，同时将并发症（如补片侵蚀、椎间盘炎）及新发症状（排便模式改变、慢性疼痛）风险最小化。知情同意书应包括以下关键内容：（1）永久性合成补片与生物可吸收补片的选择依据及其特异性风险。（2）肠道功能不完全纠正的可能性。（3）生活质量未达到预期改善阈值的风险。（4）新发排便障碍或疼痛的风险。鉴于目前直肠脱垂的外科治疗在国内外均尚无公认的“金标准”术式，笔者认为在临床实践中术前讨论必须涵盖所有可行替代方案，尤其是不同术式的风险-获益特征，确保病人充分认知手术的预期结局与不确定性。3|手术步骤与要点声明7：VR需遵循微创原则，可在加速康复外科框架下以日间手术模式开展。（100%共识）

与开放手术相比，微创手术安全性更高，术后疼痛更轻且恢复更快；机器人辅助VR具有相同的安全性，且术后肠道功能恢复更优［18］。因此，在技术条件允许时，VR应优先选择腹腔镜或机器人辅助微创入路。

声明8：VR关键手术步骤包括：识别前纵韧带，在保留自主神经的前提下于右侧直肠旁间隙切开腹膜，向下分离直肠阴道隔至肛直肠环水平，将补片妥善固定于直肠前壁与骶骨岬，并完成补片的腹膜再覆盖。若术前评估存在多腔室脱垂，应考虑采用多学科联合手术方案。（100%共识）

该共识详细介绍了手术操作的细节，主要包括以下6个方面：（1）前纵韧带定位。VR的关键操作始于骶岬区域前纵韧带的精准定位，术者需在暴露骶岬时系统性保护毗邻的重要神经血管结构，包括腹下神经丛（确保术后排尿及性功能保留）、右腹下神经（支配直肠动力）、左髂总静脉（避免致命性出血风险）、骶正中动脉（维持骶前血供）及右输尿管（预防医源性损伤）。（2）制备腹膜瓣。制备腹膜瓣需要沿直肠右侧壁纵向切开腹膜，向尾侧延伸至道格拉斯陷凹水平，形成具有足够活动度的腹膜瓣。此步骤需严格把握分离平面，若过度外侧分离可能破坏直肠中段固定所需的腹膜完整性，而过于贴近直肠右侧缘则易损伤直肠神经血管束及右侧子宫骶韧带。（3）切除道格拉斯陷凹和分离直肠阴道（或前列腺）隔。切除道格拉斯陷凹有助于去除冗余的直肠前壁组织，改善直肠暴露视野，为补片提供适宜的固定区域，抬高直肠子宫陷凹以缓解肠疝和乙状结肠膨出相关症状。切除操作步骤包括：①在阴道后穹隆上方行腹膜切口。②游离并反折直肠表面腹膜后行切除。③分离范围需与直肠前壁中线对齐，保持相对狭窄。④随后按前述方法打开直肠阴道间隙。经典VR采用“反J形”切口，在道格拉斯陷凹远端切开腹膜并向直肠左侧延伸，随后沿直肠阴道间隙向下游离至肛直肠环水平。男性病人的分离范围需个体化调整，若脱垂累及直肠膀胱隔，分离可延伸至前列腺尖部以下。改良VR提出经直肠右侧腹膜后隧道技术［19］，即在道格拉斯陷凹与骶岬间建立两个腹膜窗口，通过隧道连接避免广泛游离侧韧带及子宫骶韧带，从而降低术中并发症风险。（4）补片固定。补片固定需要严格遵循解剖适配原则，根据病人个体盆腔结构精确裁剪补片后，将其置于直肠腹侧壁并以可吸收缝线缝合固定。该共识不建议使用不可吸收缝线，因其可导致补片侵蚀及慢性疼痛等并发症的发生［20］。缝合密度需根据补片类型调整，即合成补片通常需6针部分厚度缝合，生物补片因材料延展性需增加至9~12针缝合以确保力学稳定性。尽管有术者尝试采用生物黏合剂辅助固定补片以降低缝线固定潜在风险［21］，但目前尚无文献对此提供相关证据支持，故该共识不推荐常规应用。（5）张力调整。该共识建议在完成脱垂解剖复位后使用可吸收缝线将补片固定于骶岬前纵韧带，避免椎间盘穿透及右腹下神经损伤。补片张力的量化调控缺乏客观标准，该共识建议应满足抵消气腹压力，将直肠固定于盆腔的自然解剖位置并避免过度牵拉直肠造成张力过大的目标。（6）腹膜再覆盖。该共识指出无论植入何种补片类型（合成或生物源性），均需实施精细的腹膜化覆盖。覆盖合成补片可以预防术后粘连或梗阻，降低解剖复发及症状性肠疝发生风险，覆盖生物补片可以促进组织内生长。

笔者认为，VR的具体操作细节可能因术者经验与习惯而异，但其核心原则在于将补片固定于直肠前壁，从而避免对直肠侧方及后方系膜进行广泛游离，以降低神经损伤风险。此外，补片应置入直肠与阴道（或前列腺）之间并延伸至盆底最低点，以实现DeLancey提出的阴道三水平理论中Ⅲ水平的修复［22］，进而重建盆底支持功能，最终改善病人生活质量。

声明9：VR可采用生物补片或合成补片，并使用可吸收缝线将其固定于直肠。（91%共识）

目前VR补片选择的循证医学证据等级普遍偏低，大多是回顾性病例系列研究及其Meta分析，且不同研究在结局指标定义（如复发标准、并发症判定）及随访方法上存在显著异质性。该共识指出VR补片的选择需基于材料学特性与临床证据综合决策，并推荐轻质大孔聚丙烯补片作为合成补片的首选（优化的孔隙结构促进纤维组织长入且术后复发率最低），聚酯补片因致密纤维结构导致的慢性炎症反应及较高侵蚀率被列为非推荐选项［23］。生物补片与合成补片的总体疗效差异无统计学意义，但不同来源的生物材料性能差异显著：猪小肠黏膜下层胶原补片的复发率为1.54%，而真皮源性胶原补片复发率高达14.00%［24］。

缝线材料会直接影响补片相关并发症的发生风险，有文献报道，3例Permacol生物补片侵蚀事件中，2例与编织聚酯缝线固定直肠前壁相关［20,25］，编织聚酯缝线固定合成补片时侵蚀率达3.7%（6/161），而聚二氧六环酮缝线组则无侵蚀发生（0/254）。一项纳入495例行VR病人的研究结果显示，不可吸收缝线组的补片侵蚀率为2%，可吸收缝线组侵蚀率为0，且后续全面改用可吸收缝线后未再观察到侵蚀事件［26］。基于上述研究结果，该共识建议采用可吸收缝线完成补片固定。

笔者认为，根据现有数据，不可吸收缝线固定补片的风险已得到较充分证实，因此国内开展VR时，宜参照该共识建议选用可吸收缝线。然而，由于现有研究随访时间有限，补片相关远期并发症及不同材料间的长期效果差异尚难以充分评估。未来仍需开展大规模、长期随访的VR术后研究，以进一步明确其安全性与疗效。4|并发症声明10：VR术后并发症包括补片侵蚀、补片感染及新发症状。（100%共识）

盆腔补片置入术后并发症的典型表现为补片侵蚀至直肠、阴道或会阴，继发感染、出血、慢性疼痛、脓毒症及直肠阴道瘘［5,27］。据报道，生物补片并发症发生率为0.7%，合成补片为2.4%［20］。补片近端固定点（骶岬前纵韧带区域）感染可诱发椎间盘炎（累积发生率约2%）［28］，而年龄<50岁、以排便梗阻为主诉或行修正手术的病人中，新发慢性疼痛发生率显著升高（12%~31%）［29］。

声明11：补片相关并发症应由专业中心经验丰富的外科医生进行处理。（100%共识）

鉴于补片相关并发症的再手术治疗具有高度复杂性且临床罕见，该共识强烈建议此类修正手术必须在具备MDT团队会诊机制和丰富的盆底再手术经验的专科中心实施。该共识认为，专科盆底健康中心须具备3个核心资源：（1）多腔室脱垂与膀胱/肠道功能障碍的综合评估体系。（2）非手术与手术治疗的全程管理能力。（3）MDT支持系统，实现临床及影像学复核、非手术方案优化与个体化手术决策。笔者认为，由于盆腔解剖结构复杂，VR术后补片相关并发症可能累及多个系统，因此应参照该共识建议，尽快组建MDT协作团队，以提升此类并发症的综合处理能力。5|随访声明12：VR术后最佳的长期随访时间尚未确定，但应遵循个体化原则。（100%共识）

该共识认为术后随访体系应包含3个关键时间节点：（1）强制性的30d早期随访，评估手术创面愈合及急性并发症。（2）1年内完成阶段性短期随访，重点监测肠道功能恢复与解剖复位稳定性。（3）推荐持续5年的长期随访，用于全面评价手术结局。笔者认为在临床实践中，随访内容可涵盖影像学检查、临床症状评估及生活质量评价等方面，以系统评估病人术后远期功能恢复情况与并发症发生状况。6|复发声明13：VR术后可能出现复发情况，需按病因及解剖程度进行分类，可通过修正手术进行处理，包括再次行VR。（100%共识）

VR术后有复发的风险，据文献报道，VR术后脱垂复发率为0~18.8%［30］，但因缺乏高质量证据，真实复发率仍需大样本研究结果确认。复发的危险因素包括病人因素（男性、肥胖、高龄、结缔组织疾病）及补片因素（骶岬固定点脱落或直肠端固定失效）［23,31］。该共识建议根据病因学与解剖程度对复发进行分类，主要分为黏膜脱垂与全层脱垂两类，此分类直接影响治疗决策。共识介绍了7种复发分类框架类型［32］：1型（骶岬补片脱落）、2型（直肠端补片脱离）、3型（直肠中段支撑不足）、4型（补片近端固定过高）、5型（补片张力不足）、6型（直肠后壁脱垂）和7型（补片缺失）。一项多中心研究结果显示，VR术后复发的原因中，骶岬补片脱落占30.2%，直肠端脱离占23.3%，补片近端固定过高占20.9%，而补片远端位置异常也是重要原因［33］。一项前瞻性研究的多变量分析结果证实，男性(HR=11.3，95%CI3.0-43.0)与年龄＞80岁（HR=10.7，95%CI1.3-86.3）为复发的独立强预测因素［31］。

该共识指出，再次VR作为修正手术具有安全性，但需考虑联合附加术式，包括道格拉斯陷凹切除术、后间隙分离缝合固定术及多腔室盆底重建手术。

笔者认为在行修正手术前，应依据病人具体情况对其复发风险进行全面评估，并审慎权衡风险与获益。此外，若计划行修正手术，尤其当考虑再次采用VR作为修正术式时，应与病人进行充分沟通。7|特殊人群声明14：对于有妊娠需求的病人，需给予特殊考虑并采取选择性手术方案。（100%共识）

妊娠与阴道分娩是发生盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）的主要风险因素，其中首次阴道分娩及产钳助产的风险最高［34］。对于计划妊娠的病人，该共识建议制定个体化手术策略：肠套叠病人建议优先完成生育计划，待产后盆底组织状态稳定后再评估修复需求；外显性直肠脱垂病人因其显著影响生活质量的症状（便失禁、便秘、直肠出血、黏液渗漏、疼痛及直肠外突）及妊娠期加重风险，可考虑在受孕前或完成生育前实施修复手术。目前尚未有VR影响生育能力的专门报道，仅有数据推断VR可能使不孕的相对风险增加4倍［35］。笔者认为，对有妊娠需求的病人，需充分告知VR可能对生育功能带来的潜在风险，确保其在全面权衡利弊的基础上，自主决定手术方式与时机。

声明15：对育龄期病人，应考虑包括生物补片或无补片腹部修复术在内的替代方案。（91%共识）

肠阴道隔内的合成补片可能降低直肠与阴道的顺应性［36］，生物补片因胶原重塑特性在此方面可能具有优势。因此，该共识建议生育期女性优先选择生物材料VR或无补片腹部修复术。目前，补片的选择尚缺乏充分的临床证据支持，因此育龄期病人适宜的补片类型仍不明确。

声明16：对于结缔组织病（CTD）病人，在进行任何手术干预前，应充分实施并优化全面的非手术策略，且必须对多腔室脱垂进行更严格的评估。（100%共识）

CTD病人中POP的发生率显著升高，此类病人容易进展为慢性疼痛性中枢敏化综合征（centralsensitizationsyndrome，CSS）［37］。有研究结果显示，CSS病人行POP修复术后主观结局（包括症状持续、慢性疼痛及总体满意度）可能显著恶化［38］。共识建议充分优化非手术综合管理策略，如定制化盆底