中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范引言中医病历，古称“诊籍”、“脉案”，乃医者临床诊疗过程之详实记录，是中医理法方药辨证论治思想的具体体现。一份规范、完整、准确的中医病历，不仅是医疗质量与医疗安全的重要保障，亦是临床经验总结、学术交流、教学传承及法律凭证之关键依据。因此，掌握中医病历书写的基本规范，是每一位中医临床工作者的必备素养。本规范旨在指导临床医师遵循中医理论体系，客观、系统、全面地记录诊疗信息，以期更好地服务于患者，促进中医学术的发展。一、基本要求（一）真实性病历书写必须实事求是，如实反映患者的病情、诊断、治疗及转归。所有记录均应源于临床实践，避免主观臆断或虚构。对患者的陈述、各项检查结果、用药情况等，均需仔细核实，确保准确无误。（二）完整性病历内容应全面涵盖患者的基本信息、病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治法、方药、医嘱及病程演变等各个方面。避免遗漏重要信息，尤其是能反映疾病本质和辨证要点的细节。（三）规范性1.格式统一：应按照规定的格式和项目书写，确保结构清晰，层次分明。2.术语规范：使用中医规范术语，如病名、证名、症状、体征、治法、方药等，力求准确、精炼。对西医诊断及检查结果，亦应使用规范医学术语。3.字迹工整：手写病历应字迹清晰、易辨，避免潦草涂改。电子病历应符合相关录入规范。4.签名清晰：医师签名应清晰可辨，并注明日期和时间（具体到分钟）。（四）及时性病历应在规定时间内完成。首次病程记录应于患者入院后及时完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。抢救记录应在抢救结束后即刻或尽快完成。（五）逻辑性病历记录应体现中医辨证论治的思维过程，从四诊资料的收集，到病机分析、病名诊断、证名诊断的确立，再到治法方药的制定，逻辑应严密，条理应清晰，充分展现理、法、方、药的一致性。二、中医病历的主要内容与书写规范（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯（或出生地）、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明可靠程度）、发病节气等。各项内容应填写完整、准确。（二）主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。要求重点突出，高度概括，文字简练。一般不超过20个字。如：“咳嗽咳痰三日，发热恶寒一日”，“胃脘胀痛一周，呕吐酸水两日”。若患者有多个症状，应选择最主要、最痛苦、持续时间最长或对诊断最有价值的症状作为主诉。（三）现病史详细记录患者从发病到就诊时的全部过程，是病历的核心部分。应围绕主诉，按时间顺序描述疾病的发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。具体包括：1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感、饮食、情志、劳倦等）。2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、出现时间、持续时间、缓解或加重因素，以及症状间的关系。例如，疼痛应描述其部位、性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、程度、发作时间、喜恶（喜按或拒按、喜温或喜凉）、与饮食、情志、气候等因素的关系。3.病情发展与演变：症状的加重、减轻、出现新症状或旧症状消失的情况，以及伴随症状的变化。4.诊治经过：发病后曾在何处就诊，作过何种检查（如检查结果已知，应写明主要阳性发现），诊断为何病，用过何种药物（包括药名、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应等。5.目前情况：就诊时的主要痛苦和伴随症状，饮食、二便、睡眠、精神状态等情况。6.与本病相关的其他情况：如有无恶寒发热、出汗情况、头身感觉、口渴与否、口味异常、胸腹情况等。（四）既往史记录患者平素健康状况，以及过去曾患过的疾病（包括传染病史）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（尤其药物及食物过敏史）等。对与本次疾病有密切关系的既往病史应详细询问并记录。例如，哮病患者应询问既往有无类似发作史。（五）个人史包括出生地及长期居住地、生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好及其量）、职业及工作条件、有无粉尘、毒物接触史、有无冶游史等。女性患者若与疾病有关，可询问月经、带下、生育史（另列）。（六）婚育史结婚年龄、配偶健康状况。女性患者记录月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下情况；生育史：妊娠次数、分娩次数、流产次数，有无难产、死胎、早产史，子女健康状况。（七）家族史父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及恶性肿瘤病史。如直系亲属已病故，应注明死因及年龄。（八）体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时）、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、面色、形态、语声、气息等。2.望诊：*全身望诊：神色、形态、姿态、皮肤（色泽、润燥、有无斑疹、疮疡、出血点等）、毛发、五官九窍等。*局部望诊：头面、颈项、胸胁、腹、腰背、四肢、爪甲。*舌象：舌质（颜色、形态、动态）、舌体（胖瘦、老嫩、齿痕、裂纹、芒刺）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱）。必要时注明舌底络脉情况。3.闻诊：*听声音：语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等。*嗅气味：口气、分泌物、排泄物气味等。4.问诊：除现病史中已详述的症状外，对其他脏腑功能情况进行有针对性的询问，以全面了解病情。5.切诊：*脉象：寸关尺三部脉象，详细描述其至数、节律、形态、气势（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等二十八脉或其他特征）。*按诊：肌肤的寒热、润燥、肿胀；脘腹的软硬、压痛、痞块、胀满；四肢的温凉、肌力等。（九）辅助检查记录就诊前所作的与本病相关的各项实验室检查、影像学检查、心电图检查等结果。应注明检查日期、检查机构及检查项目名称。如：“X年X月X日，XX医院血常规：白细胞XX，中性粒细胞比例XX%”。（十）诊断1.中医诊断：*病名诊断：根据中医理论，结合四诊资料，作出明确的病名诊断，如“感冒”、“咳嗽”、“胃痛”、“消渴”等。若暂时不能确定病名，可写“待查”，并注明初步考虑的病名方向，如“腹痛待查（气滞腹痛？）”。*证名诊断：在病名诊断基础上，进行辨证，作出证名诊断，如“风寒束表证”、“痰热壅肺证”、“肝胃不和证”等。证名应规范，体现病位、病性。诊断书写顺序：先病名，后证名。如：“感冒（风寒束表证）”。2.西医诊断：如有条件或必要，可记录西医诊断，病名应规范。（十一）治法根据辨证结果，确立相应的治疗法则。如“疏风散寒，宣肺止咳”、“清热化痰，宽胸散结”、“健脾益气，和胃止痛”等。治法应与证名相对应，体现辨证论治思想。（十二）方药1.处方：*中药处方：应列出君臣佐使，药物名称（使用正名或通用名）、剂量（注明单位，如克、钱等，需符合药典规范）、炮制方法（如“炒白术”、“煅龙骨”，生用可省略）。可按“君药、臣药、佐药、使药”或“主药、辅药、佐药”的顺序排列。*煎服法：注明每日一剂，水煎服，或其他特殊煎法（如先煎、后下、包煎、烊化等），以及服用方法（如温服、凉服、分几次服、饭前或饭后服、临睡服等）、服用剂量。*医嘱：如“药渣再煎，外洗患处”等。2.其他治法：如针灸、推拿、拔罐、食疗等，应写明具体方法、穴位、疗程等。（十三）医嘱包括饮食宜忌、生活起居调摄、情志调畅、用药注意事项、复诊时间等。（十四）医师签名书写医师全名，并清晰注明书写日期及时间（年、月、日、时、分）。三、病历书写的注意事项1.语言精炼，文字通顺：避免口语化、俚语，使用书面语，语句通顺，逻辑性强。2.术语准确，概念清晰：严格使用中医规范术语，避免含糊不清或易引起歧义的表述。3.重点突出，详略得当：对与诊断和治疗关系密切的内容应详细记录，次要内容可适当简略。4.避免涂改：书写过程中若有笔误，应在错误处划双线，保持原字迹可辨，并在旁边注明修改日期及签名，不得随意涂抹或挖补。5.尊重隐私：病历内容涉及患者隐私，应注意保护，不得随意泄露。6.及时完成：严格按照规定时限完