医疗机构院感防控自检表模板

医疗机构院感防控自检表模板前言院感防控是医疗机构保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为持续改进我院感染预防与控制工作，及时发现并消除潜在风险，特制定本自检表。各科室及相关部门应定期组织自查，对发现的问题立行立改，不断提升院感管理实效，为患者提供安全、放心的医疗环境。一、组织管理与制度建设序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------1.1院感管理组织是否建立健全院、科两级院感管理组织，职责是否明确，人员是否到位。查阅文件、组织架构图，访谈相关人员。科室感控小组部分成员职责不清。重新梳理并明确科室感控小组成员职责，组织专题学习。1.2制度与操作流程院感相关制度、操作流程是否完善、更新及时，并符合最新规范要求。查阅现行制度文件，与国家及行业最新标准比对。部分消毒灭菌流程未及时更新。依据最新《消毒技术规范》修订相关流程并组织培训。1.3工作计划与总结是否制定年度院感防控工作计划，并按计划实施；是否有定期工作总结与分析。查阅年度计划、会议纪要、工作总结报告。上半年工作总结中对存在问题分析不够深入。加强对上半年工作中存在问题的根因分析，提出改进措施。1.4经费保障院感防控所需经费（如手卫生用品、消毒设施、监测试剂等）是否有保障。查阅财务预算、采购记录。某科室手消毒剂采购不及时，偶有断供。优化采购流程，确保手卫生用品充足供应。二、手卫生序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------2.1手卫生设施配备洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等是否配备充足、位置合理、性能完好。现场查看各诊疗区域，特别是重点部门。门诊诊室速干手消毒剂配备数量不足。增加门诊诊室速干手消毒剂点位，确保方便取用。2.2手卫生依从性医务人员在接触患者前后、进行无菌操作等关键环节是否严格执行手卫生。现场观察、抽查提问。部分医护人员接触患者体液后未立即洗手。加强监督与提醒，利用监控或同事间相互督促。2.3手卫生知识掌握医务人员是否掌握正确的手卫生方法、指征及相关知识。现场提问、抽查考核。新入职护士对手卫生指征掌握不牢固。对新入职人员加强手卫生知识培训与考核，合格上岗。2.4手卫生宣传与培训是否定期开展手卫生宣传活动和培训，并有记录。查阅培训记录、宣传资料，访谈医务人员。本年度手卫生专题培训次数不足。按计划增加手卫生培训频次，创新培训形式。三、清洁消毒与灭菌序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------3.1环境清洁消毒诊疗环境（物体表面、地面、空气）清洁消毒是否符合规范，频次是否足够，记录是否完整。查阅清洁消毒记录，现场采样监测（必要时），查看清洁工具是否分区使用。治疗车表面清洁消毒后未及时记录。强调即时记录，加强对清洁消毒过程的督导。3.2医疗器械清洗消毒灭菌复用医疗器械的清洗、包装、灭菌、储存、发放等环节是否规范，监测是否合格。查阅清洗消毒灭菌记录、监测报告，现场查看操作过程。个别灭菌包外指示胶带粘贴不规范。加强对灭菌包包装人员的操作培训，确保指示胶带正确使用。3.3消毒药械管理消毒药械的采购、验收、储存、使用是否符合规定，是否在有效期内。查阅采购验收记录、储存条件，现场查看标签和有效期。某备用消毒剂已过有效期。立即清理过期消毒剂，建立定期核查效期制度。3.4紫外线消毒管理紫外线灯管是否定期清洁、监测强度，使用记录是否完整。查阅紫外线消毒登记本，强度监测报告，现场查看灯管清洁度。部分紫外线灯管累计使用时间记录不清。规范紫外线灯管使用登记，确保使用时间准确记录。四、医疗废物管理序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------4.1分类收集医疗废物是否按类别分类收集，容器是否符合要求，有无混放。现场查看各科室医疗废物产生点。生活垃圾中混有少量感染性废物。加强对医护人员及保洁人员医疗废物分类知识的培训与考核。4.2包装与标识医疗废物包装是否严密，外贴标签是否规范（类别、产生科室、日期、重量等）。现场检查医疗废物包装袋/容器。部分医疗废物标签信息填写不全。强调标签填写的完整性和规范性，加强日常检查。4.3暂存与转运医疗废物暂存点设置是否符合要求，转运是否及时，交接记录是否完整。查看暂存点环境、设施，查阅转运交接登记本。医疗废物暂存点地面有少量渗漏液。立即清理渗漏液，检查容器完好性，加强暂存点清洁消毒。4.4职业防护从事医疗废物收集、转运人员是否配备并正确使用个人防护用品。现场观察操作人员防护措施。个别保洁人员收集医疗废物时未戴护目镜。为相关人员配备合格护目镜，并监督其正确佩戴。五、重点部门院感防控(可根据医院实际情况增删)序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------5.1手术室人员管理（着装、流动）、空气净化、物品管理、无菌技术操作等是否符合规范。现场查看，查阅相关记录（如空气培养、物品灭菌监测）。手术间门在手术过程中频繁开启。加强对手术人员的宣教，减少不必要的开门次数，维持手术间正压。5.2重症医学科(ICU)手卫生依从性、多重耐药菌感染防控、呼吸机相关性肺炎、导管相关感染防控措施落实情况。查阅监测数据，现场查看防控措施执行情况。某患者中心静脉导管维护记录不及时。严格执行导管维护流程，确保记录及时准确。5.3新生儿病房/NICU探视管理、暖箱清洁消毒、奶瓶奶嘴消毒、手卫生等。现场查看，查阅消毒记录。暖箱内物品摆放过多，影响空气流通。规范暖箱内物品放置，确保不影响暖箱正常功能。5.4内镜中心内镜清洗消毒流程是否规范，清洗消毒设备是否正常运行，监测是否合格。查看操作流程、设备维护记录、消毒效果监测报告。某型号内镜测漏记录不完整。严格执行内镜测漏程序，并完整记录。5.5检验科/实验室生物安全防护、标本处理、废弃物管理是否符合生物安全要求。查阅生物安全手册、防护用品使用记录、废弃物处理记录。个别实验人员操作时未按规定佩戴防护手套。加强生物安全培训和监督，确保防护措施落实到位。六、医院感染监测序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------6.1病例监测是否开展医院感染病例监测，发现医院感染病例是否及时上报。查阅医院感染病例上报系统，抽查病历。某科室1例术后切口感染延迟上报。加强对临床医师医院感染诊断和上报流程的培训，明确上报时限。6.2目标性监测是否按计划开展重点部门/重点部位目标性监测（如手术部位感染、导管相关感染等）。查阅目标性监测方案、数据记录与分析报告。手术部位感染监测数据统计分析不够细致。优化监测数据统计方法，增加对危险因素的分析。6.3暴发预警与处置是否建立医院感染暴发预警机制，发生暴发时是否能及时报告并有效处置。查阅暴发应急预案，访谈相关人员。对疑似暴发的识别标准掌握不够清晰。组织学习医院感染暴发定义及识别标准，开展应急演练。6.4微生物监测环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等微生物监测是否按计划进行。查阅微生物监测计划、采样记录、检测报告。某季度ICU空气培养未按时完成。严格按照监测计划执行，确保监测的及时性和连续性。七、人员管理与培训序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------7.1岗前培训与继续教育新入职人员是否接受院感知识岗前培训并考核合格；在岗人员是否定期接受院感继续教育。查阅培训档案、考核记录。部分进修人员未参加本院院感岗前培训。将进修人员纳入岗前培训范围，确保全员覆盖。7.2职业暴露防护与处置是否为医务人员提供合格的职业暴露防护用品，发生职业暴露后是否有规范的处置流程和记录。查看防护用品储备，查阅职业暴露登记与处置记录。某护士发生针刺伤后报告不及时。加强职业暴露应急处置流程培训，强调及时报告的重要性。7.3健康管理是否定期组织医务人员健康体检，对重点科室人员是否进行特定病原体监测。查阅体检报告、健康档案。本年度口腔科医师乙肝表面抗体监测未完成。尽快组织相关人员完成乙肝表面抗体监测，对阴性者进行疫苗接种。7.4实习进修人员管理实习、进修、规培人员是否纳入院感管理体系，接受相应培训和督导。查阅相关人员培训记录，现场询问其对院感知识的掌握情况。部分实习同学手卫生依从性较低。针对实习同学加强手卫生培训和现场督导频次。八、其他（可根据医院实际补充）序号检查项目检查要点检查方法与依据存在问题描述(示例)整改建议(示例):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------------------------------:-----------------------------------------------8.1抗菌药物合理使用是否落实抗菌药物临床应