医院病历管理标准制度

医院病历管理标准制度引言病历作为医疗活动的原始记录，是医院医疗质量、管理水平及医务人员业务能力的综合体现，亦是处理医疗纠纷、进行医学科研与教学、实施医疗保险的重要依据。为规范我院病历管理工作，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及行业规范，结合我院实际，特制定本制度。本制度旨在确保病历信息的真实、完整、规范、安全与有效利用，为提升医疗服务质量奠定坚实基础。一、总则1.1定义本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。1.2适用范围本制度适用于我院所有科室及医务人员在医疗活动中涉及病历的建立、书写、收集、整理、归档、保管、查阅、复制、借阅、销毁等管理工作。1.3基本原则1.3.1客观真实原则：病历内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过及结果，做到实事求是，杜绝虚假信息。1.3.2及时准确原则：病历书写应在规定时限内完成，内容准确无误，避免错漏。1.3.3完整规范原则：病历项目填写齐全，字迹清晰（或电子录入规范），语句通顺，逻辑严谨，符合国家及行业书写规范。1.3.4安全保密原则：严格遵守国家信息安全和保密规定，保护患者隐私，防止病历信息泄露。1.3.5依法依规原则：病历管理全过程必须遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及标准。二、病历的建立与书写2.1病历的建立2.1.1患者首次就诊时，接诊医师应指导患者或其家属建立门（急）诊病历；住院患者应在办理入院手续后，由经治医师负责建立住院病历。2.1.2病历首页信息应准确、完整填写，包括患者基本信息、主要诊断、次要诊断、入院情况、出院情况等。2.1.3电子病历系统应符合国家相关规定，具备身份识别、权限控制、痕迹保留、数据备份等功能。2.2病历的书写要求2.2.1及时性：门（急）诊病历应即时书写；住院病历中的入院记录、首次病程记录应在患者入院后规定时限内完成；抢救记录应在抢救结束后规定时限内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。2.2.2客观性：如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果及医师的分析、判断和处理措施，避免主观臆断。2.2.3准确性：用词规范，数据准确，计量单位采用国家法定计量单位。对诊断、手术、操作等名称应使用规范的医学术语。2.2.4完整性：各项记录内容齐全，不遗漏重要医疗信息。病程记录应反映病情变化、诊疗措施的调整及效果评价。2.2.5规范性：字迹工整清晰，不得潦草；电子病历录入应符合系统规范。语句通顺，标点正确。2.2.6真实性与严肃性：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。如书写错误，应采用规范的修改方法，注明修改日期、修改人，并保持原记录清晰可辨。2.2.7签名规范：病历书写人员应在完成记录后亲笔签名或电子签名，签名应清晰可辨，并承担相应法律责任。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院带教医师审阅、修改并签名。三、病历的收集、整理与归档3.1病历的收集3.1.1门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构建有门（急）诊病历保管制度的，按制度执行。3.1.2住院患者出院（或死亡）后，经治医师应在规定时限内将全部病历资料（包括各种检查报告单、特殊检查同意书、手术记录、护理记录等）收集齐全，进行整理。3.2病历的整理与质控3.2.1病历整理应按照《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》要求的顺序进行排序、装订。3.2.2科室质控小组应在患者出院后规定时限内对病历进行初步质量检查，重点检查病历的完整性、规范性、及时性及书写质量，发现问题及时反馈给相关医师进行修改。3.2.3病案管理部门（或指定专人）负责对归档病历进行终末质量检查，对不符合要求的病历，应退回科室限期整改。3.3病历的归档3.3.1经质控合格的住院病历，由科室在规定时限内移交病案管理部门进行归档。3.3.2病案管理部门接收病历时，应认真核对，双方签字确认。3.3.3归档病历应按照年度、科室、病历号等顺序进行科学排列、编号、登记，便于检索。3.3.4电子病历应在患者出院（或死亡）后，由系统自动或人工完成归档操作，确保电子病历数据的完整与准确。四、病历的保管与存储4.1病历的保管4.1.1病案管理部门应设立专门的病历库房，配备必要的设施设备，确保病历存放安全，防止病历损坏、丢失、虫蛀、霉变、火灾等。4.1.2病历库房应保持适宜的温度和湿度，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等措施。4.1.3严格执行病历库房管理制度，非工作人员未经许可不得进入库房。4.2病历的保管期限4.2.1住院病历自患者最后一次出院之日起保管期限为长期。4.2.2门（急）诊病历由医疗机构保管的，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于规定年限。4.2.3电子病历数据的保存期限应符合国家相关规定，确保在保管期限内数据可读取、可追溯。4.3病历的存储4.3.1纸质病历应按编号顺序整齐存放于病历架上。4.3.2电子病历数据应存储在符合安全标准的服务器中，并进行定期备份，备份介质应异地存放，确保数据安全。4.3.3对于具有重要科研价值或特殊意义的病历，可进行特殊保管。五、病历的查阅与复制5.1病历的查阅权限与程序5.1.1患者本人或其授权代理人：患者本人凭有效身份证明可查阅本人病历；其授权代理人需持患者及代理人有效身份证明、授权委托书方可查阅。5.1.2医务人员：因医疗、教学、科研需要查阅病历时，须经科室负责人同意，报病案管理部门备案后，在指定地点查阅，不得带出指定区域。查阅非本科室患者病历时，须有相关科室医师陪同或经医务管理部门批准。5.1.3司法机关、行政执法机关：因办案需要查阅、调取病历时，应出具单位介绍信、办案人员有效工作证件，经医务管理部门批准后，由病案管理部门协助查阅或复制。5.1.4其他单位或个人：未经患者本人或其法定监护人同意，以及未经有权机关批准，不得查阅、复制患者病历。5.2病历查阅要求5.2.1查阅病历者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历资料。5.2.2查阅后应及时归还，病案管理部门应做好查阅登记。5.2.3严禁泄露患者隐私信息，查阅者对查阅内容负有保密责任。5.3病历的复制与摘录5.3.1符合规定条件的单位或个人要求复制病历时，由病案管理部门负责复制，复制件应加盖病案管理部门证明章。5.3.2复制病历资料可以采用复印、打印、扫描等方式。5.3.3摘录病历时，应注明摘录内容、日期、摘录人，并由病案管理部门核对后盖章。六、病历的借阅与归还6.1病历的借阅范围与程序6.1.1仅限于本院临床、医技科室因医疗需要借阅相关在架病历。6.1.2借阅病历须由经治医师或科室指定人员持科室证明到病案管理部门办理借阅手续，明确借阅事由、借阅期限，并签字登记。6.2借阅管理6.2.1借阅病历一般不得带出本院。因特殊情况（如院外会诊、鉴定等）确需带出的，须经医务管理部门批准，限期归还，并由借阅科室负责人承担保管责任。6.2.2借阅期限一般不超过规定天数，如需续借，应办理续借手续。6.2.3严格控制借阅数量，避免积压。6.3病历的归还6.3.1借阅科室应按时归还病历，病案管理部门人员应对归还病历进行核对、检查，确认无误后方可入库。6.3.2对逾期未归还的病历，病案管理部门应及时催还。七、病历信息的安全与保密7.1安全管理7.1.1建立健全病历信息安全管理制度，明确各岗位人员的安全职责。7.1.2电子病历系统应具备严格的身份认证和访问权限控制，不同层级人员授予不同操作权限。7.1.3定期对病历数据进行备份，并对备份数据进行妥善保管和定期测试，确保数据可恢复性。7.1.4加强对病历管理系统的维护和安全防护，防止病毒感染、黑客攻击等导致病历信息泄露或丢失。7.2保密要求7.2.1所有接触病历的医务人员及相关工作人员必须严格遵守国家关于保护患者隐私的法律法规，对患者的病历信息负有保密义务。7.2.2严禁私自将病历信息泄露给无关人员或用于非医疗、教学、科研目的。7.2.3发生病历信息泄露事件时，应立即报告并采取补救措施，并按规定追究相关人员责任。八、病历管理的监督与考核8.1监督检查8.1.1医务管理部门、质控部门及病案管理部门应定期或不定期对各科室病历书写、管理情况进行监督检查，对发现的问题及时通报并督促整改。8.1.2检查结果纳入科室及个人的医疗质量管理考核体系。8.2奖惩措施8.2.1对在病历书写规范、管理到位、质量优秀的科室和个人，医院予以表彰和奖励。8.2.2对违反本制度规定，导致病历书写不规范、管理混乱、信息泄露、病历丢失或损坏等情况，造成不良后果或医疗纠纷的，医院将视情节轻重对相关责任人进行批评教育、经济处罚、行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。九、附则9.1本制度