2026年手卫生依从性提升专项行动方案

2026年手卫生依从性提升专项行动方案行动背景依据《医疗机构医务人员手卫生规范》等相关法规、规范要求，为持续强化医疗机构感染防控工作，降低因手卫生依从性不足导致的医院感染风险，提升医疗服务质量与安全性，特制定本。行动目标1.到2026年底，二级及以上医疗机构的手卫生依从率总体达到并稳定在95%以上，手卫生正确率达100%；基层医疗卫生机构手卫生依从率总体达到并稳定在90%以上，手卫生正确率达95%以上。2.强化全体医务人员手卫生意识，形成良好手卫生习惯，将手卫生理念深入人心，融入日常医疗行为。3.完善手卫生管理制度和监督机制，建立手卫生持续改进的长效工作机制。行动范围辖区内所有医疗机构，包括医院（综合医院、专科医院、中医医院等）、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）、专业公共卫生机构等。行动内容进行现状评估1.各医疗机构在2026年12月对本机构手卫生现状进行全面评估。采用直接观察法、视频分析法等，对不同科室、不同岗位医务人员（医师、护士、医技人员、护工等）在不同操作环节（清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、体液暴露后、操作后等）的手卫生依从性和正确性进行调查。2.评估手卫生设施配备情况，包括洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂的数量、位置、质量及使用情况等。同时，了解医务人员对手卫生知识的掌握程度和认知态度，通过问卷调查、知识测试等方式进行。3.根据评估结果，撰写详细的手卫生现状评估报告，分析存在的问题和影响因素，为制定针对性改进措施提供依据。加强教育培训1.分层培训：23月，各医疗机构制定详细的手卫生培训计划，针对不同层级、不同岗位人员开展分层培训。对新入职医务人员进行岗前手卫生专项培训，培训时间不少于4学时，使其掌握手卫生基本知识、方法和要求；对在职医务人员，通过定期举办专题讲座、学术交流等形式，每年至少进行2学时的手卫生知识强化培训；对护工、保洁等工勤人员，进行手卫生基础知识和操作技能培训，培训时间不少于2学时。2.多样化培训方式：运用线上线下相结合的方式开展培训。线上利用医院内部网络平台、微信公众号等，推送手卫生相关知识、视频、操作演示等学习资料，供医务人员随时学习；线下组织现场培训、操作示范、案例分析等。同时，开展模拟演练，设置不同场景，让医务人员在实践中提高手卫生操作技能。3.效果评估：培训结束后，通过理论考试、操作考核、现场观察等方式对培训效果进行评估。对考核不合格人员进行补考和再培训，直至合格为止。完善设施配备1.布局调整：34月，各医疗机构根据手卫生需求和工作流程，对手卫生设施进行合理布局。在诊疗区域、病房、手术室、重症监护室、分娩室等重点部门和区域，按照每1015平方米配备1个洗手池的标准进行设置；在每个病房门口、治疗车、换药车、监护仪等设备旁配备速干手消毒剂。2.设施维护：定期对手卫生设施进行检查和维护，确保洗手池、水龙头等设施完好、无损坏，洗手液、干手用品、速干手消毒剂等及时补充和更换。对不符合要求的手卫生设施及时进行更新改造，保障手卫生设施的正常使用。优化管理制度1.制度修订：各医疗机构在45月对现有的手卫生管理制度进行全面梳理和修订。明确各部门、各岗位在医院感染防控工作中的职责和要求，制定手卫生管理相关制度。同时，制定手卫生考核标准和奖惩办法，将手卫生执行情况与医务人员的绩效考核、职称评定、评先评优等挂钩。2.持续改进：建立手卫生持续改进机制，定期召开手卫生管理工作会议，分析存在的问题，制定改进措施并跟踪落实。每季度对改进措施的效果进行评估，根据评估结果及时调整和完善管理策略。强化监督管理1.内部监督：512月，各医疗机构成立由医院感染管理部门、临床科室负责人、护士长等组成的手卫生监督小组。采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，每月对各科室手卫生执行情况进行至少1次全面检查，每周进行不定期抽查。检查内容包括手卫生依从性、正确性、设施配备和使用情况等。对发现的问题及时进行反馈和整改。2.外部监督：卫生健康行政部门定期组织开展对手卫生工作的专项督导检查。每半年对辖区内医疗机构手卫生工作进行1次全面督导，重点检查医疗机构手卫生制度落实情况、人员培训情况、设施配备情况及手卫生依从性和正确性等。对督导检查中发现的问题，下达整改通知书，责令限期整改。行动步骤动员部署阶段（12月）卫生健康行政部门制定并印发专项行动方案，召开动员会议，对专项行动进行全面部署。各医疗机构结合实际制定本机构的实施方案，成立专项工作领导小组，明确职责分工，确保行动顺利开展。组织实施阶段（311月）各医疗机构按照实施方案要求，全面开展手卫生现状评估、教育培训、设施配备、制度完善、监督管理等工作。定期对工作进展情况进行总结和分析，及时调整工作策略和方法，确保各项工作任务落到实处。总结评估阶段（12月）各医疗机构对专项行动进行全面总结，评估行动效果。撰写总结报告，内容包括行动开展情况、取得的成效、存在的问题及下一步工作计划等。卫生健康行政部门对辖区内医疗机构专项行动开展情况进行评估，总结经验，推广先进典型，对表现突出的单位和个人进行表彰和奖励。行动保障组织保障1.卫生健康行政部门成立专项行动领导小组，负责统筹协调、指导和监督专项行动的开展。各医疗机构要建立健全相应的工作机制，明确各部门和人员的职责，确保专项行动有序推进。2.加强与相关部门的沟通与协作，形成工作合力。定期召开联席会议，研究解决工作中存在的问题和困难。经费保障各医疗机构要加大对手卫生工作的经费投入，保障手卫生设施设备的购置、更新和维护，以及人员培训、宣传教育等工作的开展。卫生健康行政部门要积极争取财政支持，对手卫生工作成效显著的医疗机构给予适当的经费奖励。宣传保障充分利用电