(2023年)恶性肠梗阻治疗中国专家共识

2023年恶性肠梗阻治疗中国专家共识1.定义与诊断1.1定义恶性肠梗阻（MalignantBowelObstruction,MBO）是指由原发性或转移性恶性肿瘤引起的肠道梗阻，包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻。机械性肠梗阻由肿瘤直接侵犯或压迫肠道所致；功能性肠梗阻则由肿瘤相关的神经病变、电解质紊乱、肠道动力障碍等因素引发。本共识主要针对晚期恶性肿瘤相关的肠梗阻患者，不包括术后早期炎性肠梗阻、良性疾病所致肠梗阻等。1.2诊断标准1.2.1临床表现：患者主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等典型肠梗阻症状，部分患者可伴有恶心、食欲减退、体重下降等全身症状。对于晚期恶性肿瘤患者，若出现上述症状，应高度警惕恶性肠梗阻的可能。1.2.2影像学检查：腹部X线平片可发现肠管扩张、气液平面等肠梗阻征象；腹部CT检查是诊断恶性肠梗阻的重要手段，可明确梗阻部位、程度、病因及是否存在转移灶，为治疗方案的制定提供依据；腹部磁共振成像（MRI）对于软组织分辨率较高，可作为CT检查的补充；消化道造影检查可评估肠道通畅性，但对于完全性肠梗阻患者应谨慎使用。1.2.3实验室检查：可出现电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）、酸碱平衡失调、肾功能异常等，部分患者可伴有肿瘤标志物升高，但缺乏特异性。2.治疗原则2.1多学科协作（MDT）：恶性肠梗阻的治疗需建立多学科协作模式，由肿瘤内科、胃肠外科、介入放射科、姑息医学科、营养科等相关科室共同参与，根据患者的肿瘤类型、分期、身体状况、梗阻部位及程度等制定个体化治疗方案。2.2以改善生活质量为核心：晚期恶性肠梗阻患者的治疗目标主要为缓解症状、改善生活质量，而非根治肿瘤，应避免过度治疗给患者带来额外痛苦。2.3个体化治疗：充分评估患者的获益与风险，对于身体状况较好、梗阻可切除的患者，可考虑积极的手术或介入治疗；对于身体状况较差、无法耐受手术的患者，应以内科姑息治疗为主，减轻症状。3.治疗方法3.1内科姑息治疗3.1.1胃肠减压：对于不完全性肠梗阻患者，可采用鼻胃管或鼻肠管减压，缓解腹胀、呕吐症状；对于完全性肠梗阻患者，胃肠减压可减少胃肠道积气积液，减轻肠道负担，但长期使用可能导致电解质紊乱及营养不良，应密切监测。3.1.2补液与电解质纠正：根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况，给予静脉补液及电解质补充，维持水、电解质及酸碱平衡。对于无法经口进食的患者，应保证每日液体入量及营养供给。3.1.3营养支持：对于恶性肠梗阻患者，营养支持可改善营养状况，提高生活质量。首选肠内营养支持，对于不完全性肠梗阻患者，可给予少量流质或要素饮食；对于完全性肠梗阻患者，应采用肠外营养支持，但需注意避免过度营养及并发症的发生。3.1.4药物治疗：止痛药物：根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯治疗原则，选择合适的止痛药物。轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药（如布洛芬）；中度疼痛可选用弱阿片类药物（如曲马多）；重度疼痛可选用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮）。同时可联合使用辅助药物（如抗抑郁药、抗惊厥药）以增强止痛效果。止吐药物：常用药物包括5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼）、多巴胺受体拮抗剂（如胃复安）及神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）等，可有效缓解恶心、呕吐症状。抗分泌药物：如生长抑素类似物（奥曲肽），可抑制胃肠道分泌，减少胃肠道积液，缓解腹胀、呕吐症状，适用于无法手术或介入治疗的恶性肠梗阻患者。促胃肠动力药物：对于功能性肠梗阻患者，可使用莫沙必利、伊托必利等促胃肠动力药物，改善肠道蠕动功能，但机械性肠梗阻患者禁用。3.2外科治疗3.2.1适应症：①肿瘤局限、可完整切除的恶性肠梗阻患者；②肠梗阻由良性病变（如粘连、扭转）引起，且患者身体状况可耐受手术；③经内科姑息治疗无效，症状严重影响生活质量的患者。3.2.2禁忌症：①晚期恶性肿瘤广泛转移，无法手术切除；②患者身体状况极差，无法耐受手术创伤；③合并严重感染、多器官功能衰竭等并发症。3.2.3手术方式：根据梗阻部位及病因选择合适的手术方式，包括肿瘤切除术、肠吻合术、肠造口术等。对于无法切除肿瘤的患者，可行姑息性手术（如短路手术）以缓解梗阻症状。3.3介入治疗3.3.1肠道支架置入术：适用于十二指肠、结肠等部位的恶性肠梗阻患者，通过置入金属支架扩张狭窄肠道，恢复肠道通畅。该方法创伤小、恢复快，可迅速缓解症状，提高患者生活质量，尤其适用于无法耐受手术的晚期患者。3.3.2经皮内镜下胃造瘘术（PEG）/空肠造瘘术（PEJ）：对于无法经口进食的患者，可通过造瘘术建立肠内营养通道，给予肠内营养支持，改善营养状况。3.4姑息护理与心理支持3.4.1姑息护理：包括皮肤护理、口腔护理、体位护理等，预防压疮、口腔感染等并发症，提高患者舒适度。3.4.2心理支持：恶性肠梗阻患者常伴有焦虑、抑郁等不良情绪，医护人员及家属应给予心理疏导，帮助患者树立信心，积极配合治疗。必要时可寻求心理医生的帮助，给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。4.特殊情况处理4.1恶性肠梗阻合并感染患者可出现发热、腹痛加重、白细胞升高等感染症状，应及时给予抗生素治疗，根据药敏试验结果选择敏感抗生素。同时加强支持治疗，控制感染，避免感染扩散。4.2晚期恶性肠梗阻患者的终末期处理对于终末期恶性肠梗阻患者，治疗重点为缓解痛苦，保证患者舒适。可给予姑息镇静治疗，减轻患者的烦躁、疼痛症状，同时加强临终关怀，尊重患者及家属的意愿，提高终末期生活质量。5.随访与评估5.1症状评估：定期评估患者的腹痛、腹胀、呕吐等症状缓解情况，及时调整治疗方案。5.2生活质量评估：采用生活质量量表（如EORTCQLQ-C30）评估患者的生活质量，了解患者的身体功能、心理状态及社会功能等情况。5.3营养状况评估：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。5.4影像学评估：根据患者病情需要，定期行腹部CT或X线检查，评估肠梗阻的缓解情况及肿瘤进展情况。6.结语恶性肠梗阻是晚