(2024年版)《多发癌按结节性肺肿瘤多学科诊疗中国专家共识》

多发癌按结节性肺肿瘤多学科诊疗中国专家共识（2024年版）一、前言近年来，随着胸部高分辨率CT（HRCT）的普及应用和人群健康筛查意识的提升，多发结节性肺肿瘤的检出率显著增高。这类病变涵盖同时性或异时性多发原发性肺癌、肺内转移性肿瘤等多种类型，其诊断与治疗涉及多学科知识，诊疗决策的复杂性远高于单发性肺肿瘤。为规范多发结节性肺肿瘤的临床诊疗行为，整合多学科资源优化诊疗路径，由中华医学会胸心血管外科学分会、中华医学会呼吸病学分会、中国抗癌协会肺癌专业委员会等多学科专家共同制定本共识，旨在为临床医师提供循证医学依据与实践指导。二、定义与分类2.1基本定义多发结节性肺肿瘤：指肺内同时存在2个及以上具有肿瘤生物学行为的结节性病变，包括原发性肺癌的多灶性发生、其他恶性肿瘤肺转移两类核心范畴。同时性多发原发性肺癌（SMPLC）：指同一患者在首次确诊后6个月内，肺内发现2个及以上原发性肺癌病灶，且病灶间无组织学关联、排除转移可能。异时性多发原发性肺癌（MMPLC）：指首次原发性肺癌确诊6个月后，肺内出现新的原发性肺癌病灶，需与原肿瘤复发、转移相鉴别。肺转移性肿瘤：指身体其他部位恶性肿瘤细胞通过血液、淋巴循环或直接侵犯转移至肺组织形成的多发结节病灶。2.2分类标准分类维度具体类型鉴别要点发病时序同时性6个月内发现多灶病变发病时序异时性间隔6个月以上出现新病灶病变性质原发性各病灶病理类型可一致或不同；基因检测存在异质性；无肺外原发肿瘤史病变性质转移性多有明确肺外原发肿瘤史；病理类型与原发肿瘤一致；基因谱与原发肿瘤高度同源三、诊断流程3.1影像学评估基线检查：所有疑似多发结节性肺肿瘤患者需行胸部HRCT平扫+增强扫描，重点评估结节的大小、位置、密度（实性/亚实性/磨玻璃）、形态（分叶、毛刺、胸膜牵拉）、强化特征及纵隔淋巴结情况；同时行全腹CT、颅脑MRI（或CT）、骨扫描排除远处转移。恶性概率评估：结合肺结节RADS评分、ACCP指南模型等工具，对每个结节的恶性风险分层。对于亚实性结节，需动态随访HRCT观察结节的形态变化（如磨玻璃结节实性成分增加、结节体积增大）。PET-CT补充评估：对实性成分≥8mm的结节或怀疑转移的患者，可行18F-FDGPET-CT检查，通过SUV值辅助判断结节代谢活性，但需注意部分腺癌、类癌可能出现假阴性结果。3.2病理与分子诊断组织活检：对于高度怀疑恶性且无手术禁忌的结节，优先考虑胸腔镜或CT引导下经皮肺穿刺活检获取组织标本。对于多灶病变，建议对每个高危结节分别取材，明确各病灶的病理类型与分化程度。鉴别原发与转移：通过病理形态学（如不同病灶的组织结构、细胞形态差异）、免疫组化（如TTF-1、NapsinA、CK7等标志物的表达差异）区分原发性与转移性肿瘤；必要时行基因测序，若各病灶驱动基因存在明显异质性，支持原发性诊断。分子检测：所有确诊为肺癌的患者，需常规检测EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET等驱动基因；对于拟行免疫治疗的患者，需检测PD-L1表达水平、TMB及MSI状态。3.3多学科（MDT）诊断共识对于诊断存疑的病例，需由胸外科、呼吸内科、肿瘤科、影像科、病理科等多学科医师共同讨论，结合影像学特征、病理结果、患者基础状况及既往治疗史，明确病变性质、分期，最终形成统一诊断结论。四、多学科诊疗（MDT）模式构建4.1MDT核心组成核心成员：胸外科医师（负责手术方案制定）、呼吸内科医师（负责呼吸功能评估、非手术治疗管理）、肿瘤内科医师（负责系统治疗方案制定）、影像科医师（负责影像学评估与随访）、病理科医师（负责病理诊断与分子检测解读）。辅助成员：放疗科医师（负责放疗方案制定）、核医学科医师（负责PET-CT结果解读）、心理医师（负责患者心理干预）、护理人员（负责全程护理指导）。4.2MDT运作机制病例筛选：所有初诊多发结节性肺肿瘤患者、治疗过程中出现病情进展或复发的患者均需纳入MDT讨论范围。讨论流程：提前1-2天提交患者的完整病历、影像学资料、病理及分子检测报告；MDT会议由固定主持人牵头，各学科医师依次发表意见，最终形成个体化诊疗决策；讨论结论需详细记录并存档。随访与复盘：对MDT决策的执行情况进行跟踪随访，定期对疑难病例、治疗效果不佳的病例进行复盘，优化后续诊疗策略。五、治疗策略5.1同时性多发原发性肺癌手术治疗：对于所有病灶均为早期、且位于同一侧肺叶的患者，可行肺叶切除联合楔形切除/肺段切除；双侧肺叶病灶且患者肺功能允许的情况下，可同期分期行双侧肺叶/肺段切除术；对于多肺叶弥散性小结节，若主病灶为早期、其余为亚实性结节，可仅切除主病灶，其余结节密切随访。非手术治疗：对于无法耐受手术的患者，可选择立体定向体部放疗（SBRT）；若存在驱动基因突变，可行靶向治疗；PD-L1高表达患者可考虑免疫治疗单药或联合化疗。5.2异时性多发原发性肺癌局部治疗优先：新发病灶为早期且未发生转移时，优先考虑手术切除（如肺段切除、楔形切除）或SBRT，尽可能保留肺功能。系统治疗衔接：若新发病灶存在驱动基因突变，可根据基因检测结果选择对应靶向药物；若为晚期或局部进展期，采用化疗、免疫治疗或联合治疗方案。5.3肺转移性肿瘤寡转移病灶：对于原发肿瘤已得到控制、肺转移灶≤3个且无其他远处转移的患者，可选择手术切除或SBRT局部治疗，术后辅以系统治疗巩固疗效。广泛转移病灶：以系统治疗为主，根据原发肿瘤病理类型选择化疗、靶向治疗、免疫治疗；若出现气道梗阻、咯血等急症，可行姑息性放疗或支气管介入治疗缓解症状。六、随访管理6.1术后患者随访术后1-2年：每3-6个月复查胸部HRCT、肿瘤标志物（CEA、NSE、SCC等）；每6-12个月复查全腹CT、颅脑MRI、骨扫描。术后3-5年：每6-12个月复查胸部HRCT、肿瘤标志物；每年复查全腹CT、颅脑MRI、骨扫描。术后5年以上：每年复查胸部HRCT、肿瘤标志物，根据患者情况选择性行其他部位检查。6.2非手术患者随访治疗期间：每2-3个月复查胸部HRCT评估疗效；每周期治疗前复查血常规、肝肾功能等实验室指标。治疗结束后：前2年每3-6个月复查胸部HRCT、肿瘤标志物；第3-5年每6-12个月复查；5年以上每年复查1次。6.3随访异常处理随访中发现新结节或原有结节增大、实性成分增加时，需再次启动MDT评估，结合影像学、病理及分子检测结果，判断为复发、转移或新发原发肿瘤，并制定后续诊疗方案。七、总结与展望多发结节性肺肿瘤的诊疗