(2025版)CSCO胃癌诊疗指南

2025版CSCO胃癌诊疗指南一、概述胃癌是全球范围内常见的消化系统恶性肿瘤，在中国其发病率和死亡率均位居恶性肿瘤前列。2025版CSCO胃癌诊疗指南基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，对胃癌的诊断、治疗及随访策略进行了更新与优化，旨在为临床医师提供更为规范、精准的诊疗依据，改善胃癌患者的生存预后及生活质量。本指南强调多学科协作（MDT）在胃癌诊疗中的核心地位，倡导基于分期、病理类型、分子标志物检测结果的个体化诊疗模式。二、诊断与分期（一）临床表现胃癌早期通常无特异性临床表现，部分患者可出现上腹部不适、隐痛、腹胀、食欲减退等非特异性症状，易与慢性胃炎、消化性溃疡等良性疾病混淆。进展期胃癌可出现上腹部疼痛加重、体重下降、贫血、呕血、黑便、吞咽困难（贲门部胃癌）、恶心呕吐（幽门部胃癌）等症状，晚期患者可触及上腹部肿块、出现腹水、黄疸等远处转移相关表现。（二）辅助检查内镜检查：是胃癌诊断的金标准，包括普通白光内镜、放大内镜、色素内镜、超声内镜（EUS）等。普通白光内镜可直接观察胃黏膜病变形态，对于疑似病变需取活检行病理检查；放大内镜联合色素内镜可提高早期胃癌的诊断率；超声内镜可明确病变浸润深度及周围淋巴结转移情况，为术前分期提供重要依据。影像学检查：CT检查：腹部增强CT可评估胃癌原发病灶大小、浸润深度、周围组织器官侵犯情况及区域淋巴结、远处转移情况，是胃癌术前分期的常用检查手段；胸部CT可排查肺转移。MRI检查：对于肝脏转移灶的诊断敏感性优于CT，可用于怀疑肝转移患者的进一步评估。PET-CT检查：对于晚期胃癌患者，PET-CT可提高远处转移的检出率，但不作为常规推荐，仅在怀疑远处转移但常规影像学检查阴性时考虑使用。腹腔镜检查：可直接观察腹腔内情况，发现腹膜转移等常规影像学难以检测的微小转移灶，对于局部进展期胃癌患者，腹腔镜分期可避免不必要的开腹手术。实验室检查：包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如CEA、CA19-9、CA72-4等）。肿瘤标志物可用于胃癌的辅助诊断、疗效监测及复发转移预警，但缺乏特异性，需结合临床及影像学检查综合判断。（三）病理诊断病理诊断是胃癌确诊的依据，包括活检病理诊断及手术切除标本病理诊断。活检病理：内镜活检标本需明确病变性质（良性/恶性），若为恶性，需明确组织学类型（如腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌等）、分化程度（高分化、中分化、低分化）。对于疑似胃癌的活检标本，若病理诊断为阴性，需结合内镜表现及临床症状，考虑短期内重复活检。手术标本病理：需明确肿瘤的部位、大小、浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移情况（N分期）、脉管侵犯、神经侵犯、切缘情况（近端、远端、浆膜面）、远处转移情况（M分期），同时需检测HER2表达情况、MSI/dMMR状态、EB病毒（EBV）感染状态等分子标志物，为后续治疗提供依据。（四）分期采用AJCC/UICC第8版胃癌TNM分期系统，具体如下：T分期：Tis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵犯固有层。T1：肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层；其中T1a为侵犯固有层或黏膜肌层，T1b为侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，但未侵犯脏层腹膜或邻近结构。T4：肿瘤侵犯脏层腹膜（T4a）或邻近结构（T4b）。N分期：N0：无区域淋巴结转移。N1：1-2枚区域淋巴结转移。N2：3-6枚区域淋巴结转移。N3：7枚及以上区域淋巴结转移；其中N3a为7-15枚，N3b为16枚及以上。M分期：M0：无远处转移。M1：有远处转移。根据TNM分期可将胃癌分为Ⅰ期（早期）、Ⅱ期（中期）、Ⅲ期（局部进展期）、Ⅳ期（晚期）。三、治疗策略（一）早期胃癌（Ⅰ期）早期胃癌的治疗目标是根治性切除肿瘤，尽可能保留胃功能，提高患者生活质量。治疗方式包括内镜治疗、手术治疗。内镜治疗：适用于符合内镜下切除指征的早期胃癌患者，包括内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）。指征：肿瘤直径≤2cm的分化型腺癌，无溃疡形成，侵犯深度局限于黏膜层（T1a）；对于肿瘤直径≤3cm的分化型腺癌，无溃疡形成，侵犯深度局限于黏膜层，也可考虑ESD治疗；此外，部分低分化腺癌、印戒细胞癌若严格符合指征（如直径≤1cm、无溃疡、T1a），也可在充分评估后行ESD治疗。术后随访：内镜治疗后第1、2年每6个月复查胃镜及肿瘤标志物，第3年起每年复查1次胃镜及肿瘤标志物，同时定期复查腹部CT。手术治疗：对于不适合内镜治疗的早期胃癌患者，行根治性胃切除术+区域淋巴结清扫。手术方式：根据肿瘤部位选择远端胃切除术、近端胃切除术或全胃切除术。对于T1b期或伴有淋巴结转移高危因素的T1a期患者，需行D1+或D2淋巴结清扫。术后随访：术后前2年每3-6个月复查胃镜、肿瘤标志物、腹部CT，第3-5年每6-12个月复查1次，5年后每年复查1次。（二）局部进展期胃癌（Ⅱ、Ⅲ期）局部进展期胃癌的治疗强调多学科协作，采用围手术期治疗联合根治性手术的综合治疗模式，以提高根治性切除率，降低复发转移风险，改善患者生存预后。1.围手术期治疗新辅助治疗：对于不可立即行根治性切除的局部进展期胃癌患者，或存在高危因素（如T3/T4、N+）的可切除患者，推荐行新辅助治疗。化疗方案：首选氟尿嘧啶类联合铂类的两药或三药方案，如XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）、SOX（替吉奥+奥沙利铂）、FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）等。其中FLOT方案对于体力状态较好的患者可带来更大生存获益，但不良反应相对较重。靶向治疗：对于HER2阳性的局部进展期胃癌患者，新辅助化疗联合曲妥珠单抗可提高病理完全缓解率，推荐使用。免疫治疗：对于MSI-H/dMMR的局部进展期胃癌患者，新辅助免疫治疗（如帕博利珠单抗）显示出较好的疗效，可作为治疗选择之一；对于MSS/pMMR患者，新辅助免疫联合化疗的疗效仍在探索中，暂不常规推荐。治疗周期：一般为2-4个周期，治疗后需重新评估，若达到手术指征，及时行根治性手术。辅助治疗：对于行根治性切除术后的局部进展期胃癌患者，若未行新辅助治疗，需行术后辅助治疗；若已行新辅助治疗，需根据新辅助治疗疗效及术后病理情况决定后续辅助治疗方案。化疗方案：对于术后病理分期为Ⅱ期及以上的患者，推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案，或单药氟尿嘧啶类方案（对于体力状态较差的患者）。辅助治疗周期一般为6个月。靶向治疗：对于HER2阳性的患者，术后辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗1年可显著降低复发转移风险，推荐使用。免疫治疗：对于MSI-H/dMMR的患者，术后辅助免疫治疗（如帕博利珠单抗）可替代化疗，改善生存预后；对于MSS/pMMR患者，辅助免疫治疗的疗效尚不明确，暂不常规推荐。2.手术治疗根治性胃切除术+D2淋巴结清扫是局部进展期胃癌的标准手术方式。手术方式选择：根据肿瘤部位、大小及患者一般情况选择远端胃切除术、近端胃切除术或全胃切除术。对于近端胃切除术患者，可考虑行双通道吻合或食管胃吻合+抗反流术式，以减少术后反流等并发症。淋巴结清扫范围：必须行D2淋巴结清扫，对于部分存在N3淋巴结转移高危因素的患者，可考虑行D2+淋巴结清扫，但需严格掌握指征，避免过度清扫带来的手术风险。腹腔镜手术：对于经验丰富的医疗中心，腹腔镜下根治性胃切除术可达到与开腹手术相同的根治效果，且具有创伤小、术后恢复快等优势，可作为局部进展期胃癌的手术选择之一。（三）晚期胃癌（Ⅳ期）晚期胃癌的治疗目标是缓解症状、延长生存时间、提高生活质量，采用以系统治疗为主的综合治疗模式，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及姑息手术、放疗等局部治疗手段。1.一线治疗HER2阴性患者：体力状态良好（ECOGPS0-1）：首选两药化疗方案，如XELOX、SOX、FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）、FOLFIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康）等；对于部分患者，可考虑三药化疗方案（如FLOT），但需注意不良反应。同时，对于MSS/pMMR患者，可考虑化疗联合免疫治疗（如帕博利珠单抗联合XELOX/SOX），可显著提高生存获益；对于MSI-H/dMMR患者，首选免疫单药治疗（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）。体力状态较差（ECOGPS2）：推荐单药化疗，如替吉奥、卡培他滨、氟尿嘧啶等，或根据患者情况选择最佳支持治疗。HER2阳性患者：体力状态良好（ECOGPS0-1）：首选化疗联合曲妥珠单抗，化疗方案可选择XELOX、SOX、FOLFOX等；同时，可考虑在化疗联合曲妥珠单抗的基础上联合帕博利珠单抗（需符合相应指征），进一步提高疗效。体力状态较差（ECOGPS2）：可考虑单药化疗联合曲妥珠单抗，或曲妥珠单抗联合最佳支持治疗。2.二线治疗一线治疗失败后，根据患者体力状态、既往治疗方案及分子标志物情况选择二线治疗方案。HER2阴性患者：若一线未使用免疫治疗，对于MSS/pMMR患者，可考虑免疫治疗联合化疗；若一线已使用免疫治疗，可选择未使用过的化疗方案，如伊立替康单药或联合氟尿嘧啶类药物；对于MSI-H/dMMR患者，若一线未使用免疫治疗，二线首选免疫单药治疗，若一线已使用免疫治疗，可选择化疗或最佳支持治疗。HER2阳性患者：若一线未使用曲妥珠单抗，二线首选化疗联合曲妥珠单抗；若一线已使用曲妥珠单抗，可选择化疗联合其他抗HER2靶向药物（如雷莫西尤单抗、吡咯替尼），或免疫治疗联合化疗及抗HER2靶向药物（需符合指征）。3.三线及以上治疗三线及以上治疗以患者生活质量为核心，可选择的治疗方案包括：未使用过的化疗药物、靶向药物（如阿帕替尼、雷莫西尤单抗）、免疫治疗（对于未使用过免疫治疗的患者），或最佳支持治疗。其中阿帕替尼是我国自主研发的口服抗血管生成靶向药物，可显著延长晚期胃癌患者的总生存期，是三线治疗的重要选择。4.局部治疗对于晚期胃癌患者出现的局部症状（如梗阻、出血、疼痛等），可考虑局部治疗以缓解症状，提高生活质量：姑息手术：对于幽门梗阻患者，可行胃空肠吻合术；对于出血患者，可行姑息性胃切除术或血管栓塞术。放疗：对于局部疼痛、骨转移疼痛患者，放疗可有效缓解疼痛；对于脑转移患者，放疗可控制颅内病灶，缓解颅内高压症状。内镜治疗：对于幽门梗阻患者，可放置肠道支架缓解梗阻症状；对于出血患者，可行内镜下止血治疗。（四）特殊类型胃癌HER2阳性胃癌：约占胃癌患者的15%-20%，治疗上需全程贯穿抗HER2靶向治疗。除围手术期及晚期一线的曲妥珠单抗联合化疗外，二线及以上可选择曲妥珠单抗联合其他化疗药物，或更换为其他抗HER2靶向药物（如吡咯替尼、DS-8201等）。MSI-H/dMMR胃癌：约占胃癌患者的5%-10%，此类患者对免疫治疗高度敏感，早期患者术后可免行化疗，直接行免疫辅助治疗；晚期患者一线首选免疫单药治疗，若免疫治疗失败，可考虑化疗。EB病毒阳性胃癌：约占胃癌患者的10%，此类患者多数为MSI-H/dMMR型，治疗策略可参考MSI-H/dMMR胃癌，部分患者对免疫治疗反应良好。印戒细胞癌：恶性程度高，进展快，早期即可出现转移。治疗上强调早期诊断、早期手术，局部进展期及晚期患者化疗疗效相对较差，可考虑在化疗基础上联合免疫治疗或靶向治疗，但其疗效仍需进一步研究证实。四、随访策略分期随访时间随访内容早期胃癌（Ⅰ期）术后第1-2年每6个月1次；第3-5年每年1次；5年后每年1次胃镜、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、腹部CT；必要时行胸部CT局部进展期胃癌（Ⅱ、Ⅲ期）术后第1-2年每3-6个月1次；第3-5年每6-12个月1次；5年后每年1次胃镜、肿瘤标志物、腹部CT、胸部CT；必要时行PET-CT晚期胃癌（Ⅳ期）治疗期间每2-3个周期复查1次；治疗结