2026年异地就医直接结算计划

2026年异地就医直接结算计划一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步解决人民群众异地就医“跑腿垫资”的痛点问题，持续提升医疗保障服务的便捷性和可及性，结合国家“十四五”全民医疗保障规划要求，特制定本计划。本计划旨在通过系统化、精细化的工作安排，到2026年底，在全国范围内建立起更加规范、高效、便捷、安全的异地就医直接结算服务体系，显著提升人民群众在跨省、跨统筹区就医时的直接结算体验。1.2编制依据本计划依据以下法律法规、政策文件及规划编制：《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》国家医疗保障局关于异地就医直接结算工作的系列指导意见和通知相关信息技术、网络安全及数据安全国家标准与行业规范1.3适用范围本计划适用于全国各级医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、信息平台承建运维单位，以及参与异地就医直接结算工作的相关部门和单位。计划涵盖异地就医备案、结算、清算、资金拨付、服务监管、系统支撑等全流程、各环节。1.4工作原则统一规范，分级负责：在国家医疗保障局统一规划和标准规范指导下，各省（自治区、直辖市）及统筹地区医疗保障部门负责本区域内工作的具体组织实施和监督管理。以人为本，优化服务：以参保群众需求为导向，简化流程、拓展渠道、提升效率，不断优化服务体验，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。协同联动，信息共享：加强部门间、区域间协同配合，依托全国统一的医疗保障信息平台，实现数据互联互通和业务协同，打破信息壁垒。安全可控，稳健运行：坚守网络安全和数据安全底线，完善风险防控机制，确保异地就医直接结算系统安全、稳定、高效运行，保障医保基金安全。稳步推进，务求实效：立足当前，着眼长远，分阶段、分步骤实施各项任务，确保目标明确、措施具体、成效可期。二、现状分析与工作目标2.1现状分析截至当前，全国异地就医直接结算工作已取得显著成效，住院费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区，普通门诊费用跨省直接结算覆盖面持续扩大，高血压、糖尿病等门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点稳步推进。国家医疗保障信息平台异地就医管理子系统稳定运行，备案渠道不断拓宽。然而，仍存在一些亟待解决的问题与挑战：结算范围有待进一步拓展：门诊慢特病、药店购药等场景的跨省直接结算尚未全面实现。服务便捷性有待提升：备案流程、结算流程的便捷度和智能化水平仍有优化空间。协同监管能力有待加强：对异地就医行为的真实性、合理性进行有效监管的跨区域协同机制需进一步完善。系统支撑能力有待巩固：面对日益增长的业务量和更复杂的结算场景，系统的稳定性、处理效率和容灾能力面临考验。政策宣传与认知度有待提高：部分参保群众对异地就医直接结算政策、流程了解不充分。2.2总体目标到2026年底，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系下的异地就医直接结算服务网络。实现所有符合条件的跨省异地就医住院、普通门诊、门诊慢特病以及在定点零售药店购药发生的费用，均可通过国家医疗保障信息平台实现直接结算。参保群众异地就医体验感、便捷度、满意度显著提升，医保治理现代化水平迈上新台阶。2.3具体指标结算范围指标：跨省住院费用直接结算率稳定在XX%以上。跨省普通门诊费用直接结算统筹地区覆盖率达到100%。所有统筹地区实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等不少于X种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。跨省异地就医定点零售药店直接结算服务在具备条件的统筹地区广泛推开。服务效率指标：异地就医备案线上办理渠道畅通，线上办理率达到XX%以上。跨省直接结算成功率提升至XX%以上。跨省直接结算响应时间（从发起结算请求到返回结果）平均不超过X秒。系统能力指标：国家异地就医管理子系统核心业务可用性达到99.99%。系统具备支持日均XXX万笔结算交易的处理能力。完成信息系统网络安全等级保护三级或以上备案与测评。群众满意度指标：参保群众对异地就医直接结算服务的满意度调查得分达到XX分以上。三、主要任务与实施路径3.1持续扩大异地就医直接结算覆盖范围3.1.1全面推进门诊费用跨省直接结算在巩固住院费用跨省直接结算成果基础上，指导所有统筹地区做好普通门诊费用跨省直接结算服务。重点推动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算从试点转向全面推开，统一病种名称、用药和诊疗项目范围等政策标准，完善相应经办规程和信息系统接口。3.1.2探索拓展定点零售药店直接结算制定跨省异地就医定点零售药店直接结算业务规范和接口标准。鼓励有条件的统筹地区，在做好基金监管和风险防控的前提下，将符合规定的定点零售药店纳入异地就医直接结算范围，方便参保群众异地购药。3.1.3推动省内异地就医直接结算提质增效各省应参照国家跨省结算标准，进一步规范和统一省内异地就医直接结算政策、流程和服务，消除省内壁垒，实现省内异地就医无障碍直接结算。3.2优化异地就医备案管理服务3.2.1简化备案材料与流程进一步精简异地就医备案所需材料，推行承诺制备案。取消不必要的盖章和证明材料，对于多次往返就医地的人员，探索实行一次备案、长期有效的管理方式。3.2.2拓宽备案服务渠道在现有国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道基础上，推动备案服务嵌入地方政府服务平台、合作银行APP等更多便民应用。保留并优化线下服务窗口，为不熟悉线上操作的老年人等群体提供贴心服务。3.2.3推进备案服务智能化利用大数据分析，为参保人提供智能备案引导和就医地定点医药机构推荐服务。探索基于信用体系的备案模式，对信用良好的参保人提供更便捷的备案服务。3.3完善异地就医直接结算政策与经办管理3.3.1统一和规范直接结算政策在国家层面进一步明确跨省异地就医直接结算的支付范围、支付政策、支付标准等，逐步缩小各省份间的政策差异，减少结算争议。完善异地就医医疗费用清算规则和资金拨付流程，提高清算效率。3.3.2强化经办管理协同建立健全省际间异地就医经办协同机制，明确问题协同处理流程和时限要求。加强各级经办机构人员培训，提升业务能力和服务水平。制定全国统一的异地就医直接结算服务指南和问题解答手册。3.3.3加强异地就医费用审核与监管依托全国统一的医疗保障信息平台，构建跨区域协同监管体系。利用智能监控系统，对异地就医结算数据进行实时监测和分析，筛查异常交易和可疑行为。建立异地就医费用协查机制，明确就医地和参保地的监管责任，共同打击欺诈骗保行为。3.4夯实信息化支撑基础3.4.1提升国家异地就医管理子系统性能根据业务发展需要，持续对系统进行扩容和性能优化，确保在高并发场景下的稳定、高效运行。完善系统监控预警和应急处理机制，提升系统韧性。3.4.2深化数据共享与应用在保障数据安全的前提下，进一步推进医保、卫健、公安、民政等部门间的数据共享，为异地就医备案、结算、监管提供更精准的数据支撑。探索利用区块链等新技术，提升结算数据的安全性和可信度。3.4.3推动电子凭证全面应用大力推广医保电子凭证在异地就医全流程中的应用，实现从备案、挂号、就诊、结算到查询的“一码通办”。督促定点医药机构加快扫码设备改造和系统对接。3.4.4强化网络安全防护严格落实网络安全等级保护制度，定期开展安全风险评估和渗透测试。加强数据全生命周期安全管理，防止数据泄露、篡改和丢失。建立异地就医数据异地备份机制。四、实施步骤与进度安排本计划实施周期为三年（2024-2026年），分三个阶段推进：4.1第一阶段：巩固提升与重点突破（2024年）目标：巩固现有成果，为全面深化打好基础。重点任务：全面评估现有异地就医直接结算运行状况，梳理问题清单。完成门诊慢特病跨省直接结算业务规范和信息系统改造的全国部署。启动定点零售药店跨省直接结算试点工作。开展新一轮的异地就医备案流程简化工作。完成国家异地就医管理子系统的首次大规模性能压测与优化。4.2第二阶段：全面深化与协同推进（2025年）目标：各项改革任务全面铺开，关键领域取得决定性进展。重点任务：门诊慢特病跨省直接结算在所有统筹地区实现。定点零售药店跨省直接结算试点范围有序扩大。跨区域协同监管机制有效运行，智能监控全面应用。异地就医备案线上办理率、直接结算成功率等关键指标显著提升。完成信息系统的进一步升级和网络安全加固。4.3第三阶段：完善优化与总结评估（2026年）目标：全面建成高效便捷的异地就医直接结算服务体系。重点任务：全面实现本计划设定的各项具体指标。对定点零售药店跨省直接结算进行评估，决定全面推广方案。系统总结三年来的经验做法，形成可复制、可推广的制度性成果。开展全面的第三方评估和群众满意度调查。研究谋划“十五五”时期异地就医直接结算工作的发展思路。五、保障措施5.1组织保障国家医疗保障局成立异地就医直接结算工作专班，负责本计划的统筹协调、督促落实和考核评估。地方各级医疗保障部门要成立相应的工作领导小组，主要负责同志亲自抓，明确责任分工，细化实施方案，确保各项任务落到实处。建立定期会商和通报制度，及时研究解决推进过程中遇到的困难和问题。5.2资金保障各级医疗保障部门要积极协调财政部门，将异地就医直接结算系统建设、运维、升级改造以及经办服务能力建设等所需经费，纳入年度财政预算予以保障。加强对资金使用的绩效管理，提高资金使用效益。5.3技术保障国家医疗保障局信息中心负责国家异地就医管理子系统的统一规划、标准制定、建设运维和技术指导。各省要保障省级医保信息平台与国家平台的顺畅对接，督促指导辖区内定点医药机构按要求完成信息系统接口改造。引入高水平的第三方技术团队，提供专业化的技术支持和运维服务。5.4宣传培训保障制定系统的宣传方案，通过多种媒体渠道，广泛宣传异地就医直接结算的政策、流程和成效，提高社会认知度和参保人使用率。编制培训教材，面向各级医保经办机构、定点医药机构工作人员开展常态化、分层分类的业务和技能培训，打造高素质的专业队伍。5.5风险防控保障建立健全异地就医直接结算风险识别、评估、预警和处置机制。重点关注基金运行风险、信息系统安全风险、结算纠纷风险和社会稳定风险。制定完善的应急预案，定期组织演练，提升应对突发事件的处置能力。六、监督考核与评估6.1监督检查机制国家医疗保障局将本计划目标任务完成情况纳入对各省（自治区、直辖市）医疗保障部门的年度绩效考核范围。通过全国医疗保障信息平台实时监测各地工作进展和指标完成情况。综合运用专项督查、交叉检查、第三方评估等方式，对各地落实情况进行监督检查。6.2考核评价指标建立以本计划第三章“具体指标”为核心的