临床黄色肉芽肿性胆囊炎影像诊断

腹部病例思辨口患者：男性，年龄49岁□主诉：反复右上腹疼痛1月余□现病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹疼痛，间歇性发作，有发热，无

腹胀，无呕血黑便，于当地医院行MR

检查，示：胆囊壁增厚，请结合临床

及其它检查：胆总管多发结石伴肝内胆管、左右肝管、肝总管及胆总管扩张。

后行"内镜逆行胰胆管造影+经内镜下奥狄氏括约肌切开取石+内镜下鼻胆

管引流术",术后症状缓解。为求进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊以"1.胆

囊占位性病变；2.肝内胆管结石"收住入院，病程中患者神志清，精神可，食欲睡眠可，二便正常，近1月余体重减轻20斤。口既往史、个人史(-)基本资料项目名称检验值单位正常参考值范围糖类抗原19-924.7U/mL≤30.00癌胚抗原1.24ng/mL≤5.00甲胎蛋白2.86ng/mL0-7甲胎蛋白异质体<0.6ng/mL0-1甲胎蛋白异质体比率<5%0-10异常凝血酶原20.96ng/mL0-40基本资料□实验室检查胆道CT平扫+增强平扫动脉期

门脉期

延迟期胆道CT

平扫+增强胆道CT

平扫+增强-重建图像胆道MR

平扫+增强胆道MR

平扫+增强胆道MR平扫+增强胆道MR平扫+增强门脉期征象问题：该病例的影像学表现有哪些?问题1:延迟期胆囊壁内结节状低密

度影(“夹心饼干”征)问题1:征象问题：该病例的影像学表现有哪些?门脉期胆囊与肝脏分界清晰胆囊壁弥漫性

增厚伴强化动脉期邻近肝实

质一过性强化动脉期胆囊黏膜

线样强化CT关键征象胆囊动脉显示清

晰

，走行正常胆囊结石问题1:征象问题：该病例的影像学表现有哪些?增厚胆囊壁DWI

信号稍高，

ADC值稍减低T1WI

示增厚胆囊壁内

少许脂质成分MR关键征象印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例可能的诊断是?问题2:印象诊断：根据以上临床资料与影像表现，该病例可能的诊断是?答：黄色肉芽肿性胆囊炎问题2:镜下所见：(胆囊)胆囊一枚大小9*4*3cm,

切面见灰黄实性区范围6.5*5*1.8cm,

壁厚0.1-1.3cm。冰冻病理诊断：(胆囊)慢性黄色肉芽肿性胆囊炎。病理炎性病变√

急性胆囊炎√

慢性胆囊炎(黄色肉芽肿性胆囊炎等)胆囊腺肌症恶性肿瘤√

胆囊癌急性/其他慢性胆囊炎√

急性：壁弥漫性增厚/水肿，

周围渗出，部分可伴结石

√

其他慢性：壁均匀/不均匀

增厚，可见钙化(瓷化胆囊),黏膜连续胆囊腺肌症√

胆囊壁内多个小囊腔√

DWI

一般不受限√

多发罗-阿氏窦形成√

周围无炎症或炎症较轻胆囊癌√

不规则增厚/软组织肿块

√

黏膜线破坏√

邻近脏器侵犯/转移本例诊断分析思路黄色肉芽肿

性胆囊炎胆囊壁弥漫性增厚好发于60-70岁女性，约占胆囊炎症性疾病的0.7%～13.2%临床上无特异性表现，因绝大多数病人合并有反复发作的胆结石，所以常表现为慢性胆囊炎和胆囊结石的症状和体征部分出现胆囊与周围脏器之间内瘘，也可见到胆囊壁坏疽、穿孔等黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis,XGC)一种以胆囊慢性炎症为基础、伴有以泡沫状组织细胞为特征的黄色肉芽肿形成和重度增生性纤维化的特殊类型的胆囊炎性病变目前尚未达成一致，多数学者认同的观点是：急性胆囊炎及胆囊结石所致的梗阻导致胆囊黏膜溃疡、罗-阿窦破裂，胆汁渗入胆囊壁刺激T淋巴细胞发生免疫反应，

胆汁被降解为胆固醇与脂质，经过巨噬细胞吞噬形成富含

脂质的泡沫样细胞随病程进展，大量成纤维细胞增生形成黄色肉芽肿另有学者认为，XGC

多合并高脂血症，高脂血症引起血黏度增高，所以该病与代谢系统紊乱有关病因及发病机制影像学表现-CT胆囊壁弥漫性或局限性增厚，弥漫性多见，约占90%;增厚的胆囊壁内低密度结节：代表胆囊壁内黄色肉芽肿、小脓肿或坏

死形成

；增强后连续的高密度黏膜线：多发肉芽肿将薄层肌层连同黏膜层推向胆囊腔，CT

显示为较高密度的黏膜线，连续性存在；典型病例

【每日卡路里】胆囊壁上的“夹心饼干”

——腹部病例精读影像学表现-CT“夹心饼干”征：增厚的胆囊壁粘膜层和浆膜层门脉期及延迟期持续性强化，中间肌层内可见稍低密度结节；严重时胆囊床炎性浸润，可累及周围脂肪与脏器，如肝脏一过性强化典型病例光子计数CT-原理传统CT

采用闪烁晶体探测器，依靠闪烁晶体先将吸收的X

线转换为可见光，再由光电二极管将可见光转换成电信号，对所有检测到的光子的总能量进行积分获取图像；这种间接转换探测器的像素尺寸存在物理限制，导致空间分

辨率及X线利用率受限，且CT值会受到扫描条件影响难以进行标准化定量；光子计数CT(photon-counting

computed

tomography,PCCT)革新了传统的探测器材料及成像模式，通过新型半导体探测器材料将X

线直接转换为电信号，从而对每个单独检测到的光子进行计数，成为近十年来CT

成像领域的重大技术突破A

X-ray

photon

BX-rayphotonVisible

light

photons

Charge

cloudsScintillator

SemiconductorLight

sensorIndirectconversiontoelectricalsignalDirectconversiontoelectricalsignal超高分辨率：PCCT

能够直接对X

线光子进行逐个计数，探测单元之间不需要防荧光串扰的物理隔膜，因而与传统的能量积分探测器

CT

相比拥有更精细的探测单元超低辐射剂量：PCCT

通过对X

线利用率的提升，可将CT

检查的辐

射剂量降低20%~90%标准化CT值：PCCT利用直接获取光子能量信息及低阈值滤除电子

噪声等综合优势，可输出标准化的CT

值，且保证多次测量的稳定

性和可重复性能量成像：PCCT可以直接获取能量图像，使得能量成像可以更广泛地应用于诸多临床场景中光子计数CT-优势胆囊与肝脏分界清晰原始图像：实线箭头侧胆囊与肝脏分界清晰虚线箭头侧胆囊与肝脏分界相对模糊光子计数CT-

优势与应用超高分辨率：动脉期胆囊黏膜显示40keV

0.4mm重建光子计数CT-

优势与应用低keV

下，胆囊与肝脏分界显示变清光子计数CT(SIEMENS

NAEOTOM,Alpha)传统双能CT(SIEMENS

SOMATOM,Force)重建：40

keV,0.4mm密度分辨率1图像噪声↓80keV

/150keV

1.0mm胆囊与肝脏分界欠清扫描：重建：光子计数CT(SIEMENS

NAEOTOM,Alpha)空间分辨率↑动脉期胆囊黏膜显示传统双能CT(SIEMENS

SOMATOM,Force)动脉期胆囊黏膜部分显示光子计数CT-

优势与应用动脉期：胆囊动脉显示清晰延迟期：胆囊壁内低密度结节

显示清晰门脉期：胆囊与肝脏分界显示变清密度分辨率↑光子计数CT-

优势与应用光子计数CT

碘图成像-文献病例碘图使局部造影剂外溢(红箭头)更加突出；

而胆道结石与肾囊肿没有碘摄取本次病例影像学表现-MRI增厚胆囊壁内的结节(肉芽肿、脓肿、坏死),在T1WI

多呈等/稍低信号，T2WI

呈稍高/高信号，可有弥散受限增强：典型“夹心饼干征”,黏膜线连续性存在胆囊壁内脂质成分在反相位上较同相位上信号减低【每日思辨】黄色肉芽肿性胆囊炎——胆囊壁上的“夹心饼干”II典型病例鉴别诊断-胆囊腺肌症以胆囊黏膜和肌层增生为主要病变的良性增生性疾病，易合并胆结石影像学表现：√弥漫型：胆囊壁广泛性增厚，从胆囊颈部至底部见多发罗-阿氏窦形成，可见部分窦腔与胆囊腔相连，典型表现为”花环征”,周

围无炎症或炎症较轻√其他：节段型、局限型【每日卡路里】珠联“壁”合——腹部病例精读典型病例鉴别诊断-胆囊癌胆囊壁局限性或弥漫性增厚，或胆囊窝内软组织肿块起源于黏膜上皮，侵犯黏膜为特征，绝大部分黏膜线中断、消失侵犯周围结构

(肝脏、结肠、胃壁等),胆管扩张及淋巴结转移多见实验室检查：CA19-9

升高典型病例

胆囊壁局限性增厚鉴别诊断-胆囊癌肝门部胆管受压变窄，

肝内胆管明显扩张累及结肠肝曲

胆囊动脉僵硬、纤细PCCT

病例——①对肝门部胆管受压的清晰显示②对比度更明显的增强后图像，使肿瘤累及范围显示清晰典型病例XGC一旦确诊或怀疑，应积极采取手术治疗，以免肝外胆管及邻近脏器受累。术式以胆囊切除为主。术中易与胆囊癌或周围器官的恶性肿瘤相混淆，术中切取胆囊壁组织活检有助于诊断，手术时应

切除病灶及其浸润到肝面的胆囊床。XGC

多合并胆结石；影像学表现：胆囊壁弥漫性增厚多见；增厚胆囊壁内低密度结节(“夹心饼干”征);增强后连续的高密度黏膜线；

胆囊床炎性浸润；脂质成分在反相位上较同相位上信号减低；PCCT

的超高分辨率图像与不同能级成像，使疾病自身及其周围结构的受累范围显示得更加清晰，有助于对疾病的良恶性定性诊断与术前评估小结XGC

是一种相对少见的、特殊的慢性胆囊炎，临床表现无特异性可合并胆道梗阻(如：Mirizzi

综合征)、胆肠瘘、肝脓肿等与胆囊癌鉴别困难