依法执业专项自查及整改报告

依法执业专项自查及整改报告根据××XXX《医疗机构依法执业专项整治活动方案》部署，按照××XXX关于依法执业专项整治活动的有关要求，我院领导高度重视，责成医政科牵头相关职能部门务必做好该项工作。10月上旬，医政科牵头职能部门对医院依法执业情况开展专项自查，现就查出的有关问题作如下报告。一、有关问题一）关于人员资质问题集中在第2点“卫生专业技术人员从事其专业以外的诊疗活动”，具体为医院有部分中医类别执业医师执业范围不对口，康复科部分专业技术人员执业范围未变更。二）关于诊疗科目主要问题有：1.第3点“按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理”，有手术分级管理制度并对医师进行了手术授权，但动态管理做得不够。2.第4点“医疗技术评估与档案管理制度”，医疗技术评估、技术档案管理等工作已经开展，但未能做好顶层设计，尚未建立专项工作制度。3.第5点“省级限制性医疗手艺备案”，我院有“××省第二类医疗手艺”总计12项，部分未见XXX备案材料。1－二、整改措施强化问题意识，坚持问题导向，经深入研究、深刻反思，确定如下整改措施。一）有关人员资质问题的整改措施1.关于“部分中医类别执业医师执业范围不对口”。1）由医政科统计康复科、中医肛肠科外持中医类别执业医师资格的人员，并统计该部分人员目前实际执业范围。2）由医政科向XXX有关部门请示，中医类别人员是否能够按各自实际执业范围进行执业，并做好记录。3）根据XXX有关部门的意见，医政科拟定需要变更执业范围的人员，提交医院会议研究决定。4）根据医院会议决意，医政科安排人员管理有关人员执业范围变更。2.关于“病愈科部分专业手艺人员执业范围未变更”。依据卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，中医类别执业医师仅能注册“中医专业”、“中西医结合专业”执业范围，但依据医学基本理论，中医学应当然包括中医康复学，而依据教材《中医康复学》，中医康复医学应有的医疗活动覆盖了目前我院康复科医政人员的执业活动，综合前述情况，我们认为该部分医政人员注册中医执业范围，从事中医康复医学执业活动，符合有关法律法规的精神。至于“康复科”科室名称引人误解，医政科将及时向医院提2－起建议，建议将其更名为“中医康复科”。二）有关诊疗科目问题的整改措施1.关于手术权限动态管理。1）由医政科建立或牵头建立动态管理机制，形成动态管理制度。2）遵照动态管理制度，结合质量控制、临床路径、医患沟通、纪检监察等多部门，定期或不定期开展督查活动，并按手术质量督查组评议看法，实时暂停、提高、降低或恢复手术者权限。3）医政科应指定专人做好手术医师权限管理工作，各临床手术医师应当服从管理，信息中心等技术部门应支持该项工作开展。2.关于“医疗手艺评估与档案管理制度”。1）由医政科提请会议确定医疗技术评估与档案管理的归口部门。2）由归口部门拟定医疗技术评估与档案管理制度草案并交付院会议审议。3）依照审议通过的制度开展技术评估和档案管理工作。3.关于“省级限制性医疗技术备案”。我院有胰、十二指肠切除术，肝叶切除术，心血管疾病介入诊疗技术，主动脉各部位（升、弓、降）置换技术，脑血管疾病介入诊疗技术，四级妇科内镜手术，内镜