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文档简介

医师注册健康查表指定体检医院名称：

体检日期：

年

月

日姓名工作单位

性别

出生日期

近照出生地

民

族

体检单位骑缝章既往病史家族史外

甲状腺

脊柱

医师签字：科

淋肛

巴门

四肢关节泌尿生殖器其

它内

血

压

医师签字：科

神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官

肝脾其

它胸部X线透视

医师签字：心转

电氨

图酶

乙肝表面抗原

医师签字：化验员签字：五

眼

视

右

矫正

右

其它

医师签字：

官

力

左

视力

左

眼疾科

耳

听力

右左

耳疾鼻及鼻窦疾咽

病喉其它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：

、康或良好

、般或较弱

、慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）、血管病、血管病

、核病、尿病主检

、性呼吸系统病8、神经或精神疾病、性消化系统病9、其它慢性病（具体）：结

、性肾炎

体检医院盖章果

主检医师签字：

填写日期：

年

月

日注

注册机关盖章册机

填报日期：

年

月

日关意见注、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。、检后此表交注册机关。

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