卫生部食管癌规范化诊治指南

卫生部食管癌规范化诊治指南

郑州大学第二从属医院肿瘤科

韩娜卫生部食管癌规范化诊治指南1/31食管癌esophagealcancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮起源癌。

食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus

食管鳞状细胞分化恶性上皮性肿瘤

食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3Barrett粘膜腺管状分化恶性上皮性肿瘤，偶然起源于上段食管异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。术语和定义卫生部食管癌规范化诊治指南2/31术语和定义早期食管癌earlystageesophagealcancer

指局限于食管粘膜和粘膜下层肿瘤，不伴淋巴结转移，包含原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

Barrett食管Barrettesophagus

指食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替

食管癌前疾病和癌前病变

癌前疾病包含慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不经典增生，包含轻度、中度和重度不经典增生。卫生部食管癌规范化诊治指南3/31规范化诊治流程普通流程

卫生部食管癌规范化诊治指南4/312症状TournigandC,deGramont,etal.JClinOncol.

1.高危原因

诊疗依据

食管癌高发区,年纪在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌癌前疾病或癌前病变者是食管癌高危人群。吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛（常为早期食管癌症状），或显著吞咽困难（进展期），等考虑有食管癌可能，应深入检验。胸痛、咳嗽、发烧等，应考虑有食管穿孔可能。卫生部食管癌规范化诊治指南5/313.体征

Tournigand

C,etal.FOLFIRIfollowedbyFOLFOX6orthereversesequenceinadvancedcolorectalcancer:arandomizedGERCORstudy.JClinOncol.;22(2):229-37.大多数无显著相关阳性体征。出现头痛、恶心或其它神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提醒远处转移可能卫生部食管癌规范化诊治指南6/31

4.辅助检验1.血液生化检验无特异性血液生化检验。2.影像学检验食管造影检验：a.可疑食管癌患者影像学诊疗首选尽可能低张双对比喻法b.隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性象者应进行食管镜检验，对食管造影提醒有外侵可能者应进行胸部CT检验。卫生部食管癌规范化诊治指南7/31胸部CT检验：1.当前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访

2.增强扫描：有利于提升诊疗准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期准确率较高，能够帮助临床判断肿瘤切除可能性，制订放疗计划；对有远处转移者，能够防止无须要手术。，

影像学检验卫生部食管癌规范化诊治指南8/31超声检验：

主要用于发觉腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有没有转移。

MRI和PET-CT：均不作为常规应用.MRI和PET-CT有利于判别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检验还能发觉胸部以外更多远处转移。卫生部食管癌规范化诊治指南9/31其它检验：

内镜检验：是食管癌诊疗中最主要伎俩之一可疑部位应用碘染色和放大技术深入观察，进行指示性活检,提升早期食管癌检出率关键卫生部食管癌规范化诊治指南10/31食管癌分段、分类和分期食管癌分段：采取美国癌症联合会（AJCC）分段标准颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面胸廓入口，内镜检验距门齿15一<20cm。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检验距门齿20一<25cm。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检验距门齿25一<30cm。胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检验距门齿30-40cm食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5cm内发生腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其它部位发生肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。卫生部食管癌规范化诊治指南11/31食管癌分类食管癌大致分型早期食管癌：包含隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包含髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型

WHO食管癌组织学分类()卫生部食管癌规范化诊治指南12/31上皮性肿瘤

Epithelialtumours

鳞状细胞乳头状瘤

Squamouscellpapilloma

上皮内瘤变Intraepithelialneoplasia

鳞状上皮Squamous

腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)

癌

Carcinoma

鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma

疣状（鳞状细胞）癌Verrucous(squamous)carconoma

基底鳞状细胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma

梭形细胞（鳞状细胞）癌spindlecell(squamous)carconoma

腺癌Adenocarcinoma

腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma

粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma

腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma

小细胞癌Smallcellcarcinoma

未分化癌Undifferentiatedcarcinoma

其它Others

类癌Carcinoidtumor

非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelialtumors

平滑肌瘤Leiomyoma

脂肪瘤Lipoma

颗粒细胞瘤Granularcelltumor

胃肠间质瘤Gastrointestinalstromaltumor

良性benign

不确定，恶性倾向uncertainmalignantpotential，

恶性malignant

平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma

横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma

Kaposi肉瘤Kaposisarcoma

恶性黑色素瘤Malignantmelanoma

其它others

继发性肿瘤卫生部食管癌规范化诊治指南13/31食管癌分期治疗前分期：当前主要应用CT和超声内镜进行分期，详细见食管癌影像检验。治疗后分期：当前食管癌分期采取美国癌症联合会（AJCC）公布年食管癌国际分期：T分期标准——原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不经典增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其它邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。卫生部食管癌规范化诊治指南14/312．N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并统计M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。G分期标准——肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。卫生部食管癌规范化诊治指南15/31食管癌国际TNM分期（AJCC）表1。食管鳞状细胞癌及其它非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位

T2-3N0M0G1,X下段，XⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段

T2-3N0M0G2-3下段，XⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段

T1-2N1M0任何级别任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何级别任何部位

T3N1M0任何级别任何部位

T4aN0M0任何级别任何部位ⅢB期T3N2M0任何级别任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何级别任何部位

T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管位置界定；x指未记载肿瘤部位卫生部食管癌规范化诊治指南16/31卫生部食管癌规范化诊治指南17/31表2食管腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期0期TisN0M0G1,XⅠA期T1N0M0G1-2,XⅠB期T1N0M0G3T2N0M0G1-2,XⅡA期T2N0M0G3ⅡB期T3N0M0任何级别

T1-2N1M0任何级别ⅢA期T1-2N2M0任何级别

T3N1M0任何级别

T4aN0M0任何级别ⅢB期T3N2M0任何级别ⅢC期T4aN1-2M0任何级别

T4b任何级别M0任何级别任何级别N3M0任何级别Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别

注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管位置界定；X指未记载肿瘤部位卫生部食管癌规范化诊治指南18/31卫生部食管癌规范化诊治指南19/31诊疗临床诊疗

依据临床症状、体征及影像学检验，符合以下之一者可作为临床诊疗吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现显著吞咽困难，食管造影发觉食管粘膜不足增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现显著吞咽困难，胸部CT检验发觉食管管壁环形增厚或不规则增厚。临床诊疗食管癌病例需经病理学检验确诊。病理诊疗依据临床症状、体征及影像学检验，经细胞学或组织病理学检验，符合以下之一者可诊疗为食管癌。纤维食管镜检验刷片细胞学或活检阳性。临床诊疗为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检验明确诊疗者。卫生部食管癌规范化诊治指南20/31治疗治疗标准：临床上应采取综合治疗标准。即依据病人机体情况，肿瘤病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有治疗伎俩，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提升治愈率，改进病人生活质量。对拟行放、化疗病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。食管癌治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗卫生部食管癌规范化诊治指南21/31手术治疗经胸食管癌切除是当前常规手术方法。胃是最常替换食管器官，其它能够选择器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结完全性切除最少切除11个淋巴结以进行准确分期卫生部食管癌规范化诊治指南22/31手术适应证Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。食管癌放疗后复发，无远处转移，普通情况能耐受手术者

手术禁忌证

诊疗明确Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主动脉及气管T4病变）食管癌患者。心肺功效差或合并其它主要器官系统严重疾病，不能耐受手术者卫生部食管癌规范化诊治指南23/31放射治疗食管癌放疗包含根治性放疗、同时放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗标准应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要辅助检验和全方面治疗计划。对于可能治愈患者，治疗休息期间也应给予细心监测和主动支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理汇报和手术统计。同时放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。治疗效果放射治疗疗效评价参考WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准卫生部食管癌规范化诊治指南24/31防护采取常规放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓保护，以防止对它们严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参考RTOG分级标准（见附录E）。三维适形放疗技术（3DCRT）是当前较先进放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划设计，确认和实施。卫生部食管癌规范化诊治指南25/31化学治疗食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）化学治疗疗效评价参考WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最惯用化疗方案，其它可选择有：DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）对于食管腺癌，惯用方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）惯用方案卫生部食管癌规范化诊治指南26/