危重感染降阶梯治疗策略

危重感染降阶梯治疗策略安顺市人民医院危重感染降阶梯治疗策略1/60内容提要

背景降阶梯治疗SevereSepsisHAP／VAP2危重感染降阶梯治疗策略2/60背景降阶梯治疗(Jul,,Amsterdam)巴塞罗那宣言(Oct,,Barcelona)ISAAR(Jul,,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,,CritCareMed)3危重感染降阶梯治疗策略3/60降阶梯治疗

起始适当广谱抗生素进行“重锤猛击”依据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素4危重感染降阶梯治疗策略4/60起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，马上开始应用广谱抗生素进行经验性治疗选择抗生素要确保覆盖全部可能致病菌不要保留广谱抗生素作为最终选择KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5危重感染降阶梯治疗策略5/60起始适当抗生素选择标准参考当地／中心抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包含门诊）对于耐药影响在适当情况下选择联合治疗KollefMH.Drugs;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis;31(Suppl4):S131-S138.6危重感染降阶梯治疗策略6/60严重感染危重病患者

起始“不适当治疗”

假设？患者病情允许有充分时间先开始一个治疗方案，如有必要再进行治疗升级。

事实！早期不适当抗感染治疗能够增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-155.7危重感染降阶梯治疗策略7/60起始不适当治疗定义抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌反抗生素耐药剂量不足（Sepsisventilated）深入考虑：需要联适用药，而未使用延迟治疗

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-1558危重感染降阶梯治疗策略8/60延迟治疗也是不适当治疗:

单中心VAP研究结果在取得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改进预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9危重感染降阶梯治疗策略9/60适时开始抗生素治疗提升生存率在一项针对107例VAP患者前瞻性监测研究中:130.8%(33/107)患者接收了延迟起始治疗(IDAAT；满足VAP诊疗标准后，治疗延迟>二十四小时)IDAAT及非IDAAT患者医院死亡率分别为69.7%和28.4%在一项以14,069例肺炎患者为研究对象回顾性队列研究中:2住院后8小时内给予抗生素治疗以及二十四小时内进行血培养能够提升生存率1.IreguiMetal.Chest;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10危重感染降阶梯治疗策略10/60ICU中严重感染危重病患者

起始不适当治疗相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治疗早期不充分治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*11危重感染降阶梯治疗策略11/60经验性抗生素应用与疾病预后Kollef等发觉假如起始治疗不妥，再换用对致病菌敏感抗生素并不能提升生存率在经验性治疗开始时即选取广谱抗生素，含有极其主要意义AntonelliM提出（JChemother）

针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该依据患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响12危重感染降阶梯治疗策略12/60DefinitionsofSepsis脓毒症13危重感染降阶梯治疗策略13/60Bacteremia(fungemia)菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症Severesepsis

严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功效障碍SepsisSyndrome14危重感染降阶梯治疗策略14/60概念宿主对微生物感染全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功效不全Septicshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正低血压MODS＝超出一个器官机能障碍诊疗不需要阳性血培养结果

1992年美国胸科医师协会与危重病医学会15危重感染降阶梯治疗策略15/60系统性炎性反应综合症T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>1/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2项）16危重感染降阶梯治疗策略16/60Progressionofdisease17危重感染降阶梯治疗策略17/60Mortalityofdiseasestate18危重感染降阶梯治疗策略18/60Sepsis治疗原则生命支持液体复苏（0.6－1L,6-10L)纠酸血管升压药变力性药物抗感染治疗19危重感染降阶梯治疗策略19/60治疗－气管插管指征有依据插管指征高碳酸血症连续低氧血症气道危害严重酸中毒20危重感染降阶梯治疗策略20/60感染部位明确感染灶必须彻底引流，危重患者尤为主要手术创伤尽可能小，力争取得最充分引流仅凭内科性加强治疗是毫无意义21危重感染降阶梯治疗策略21/60感染部位明确对于不易手术引流部位也应强调有效引流：肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等22危重感染降阶梯治疗策略22/60微生物和药敏未明确Sepsis推荐起始抗生素治疗方案

23危重感染降阶梯治疗策略23/60感染部位未明含有免疫能力抗假单胞头孢菌素plus阿米卡星or氟奎诺酮抗假单胞青霉素plus阿米卡星or氟奎诺酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎诺酮厌氧菌感染加灭滴灵,克林霉素to上述MRSA加万古霉素24危重感染降阶梯治疗策略24/60感染部位不明者中性白细胞降低抗假单胞青霉素+阿米卡星or氟喹诺酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹诺酮脾切除术后头孢噻肟or头孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素25危重感染降阶梯治疗策略25/60肺炎含有免疫力2/3代头孢+2代大环内酯或氟喹诺酮怀疑军团菌阿奇霉素/氟喹诺酮/大剂量红霉素腹腔感染含有免疫力氨卡青霉素+阿米卡星+灭滴灵多重耐药替卡西林/克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星26危重感染降阶梯治疗策略26/60泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎:头孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：万古霉素坏死性筋膜炎

(外科引流)氨苄西林－舒巴坦or替卡西林－克拉维酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯27危重感染降阶梯治疗策略27/60IV导管感染

（去除导管）院外取得性：三代头孢菌素怀疑MRSA：加万古霉素真菌

两性霉素B脑脊髓感染含有免疫力：头孢三嗪+万古霉素Elderlyor免疫妥协:+加氨卡青霉素IVDA

不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：万古霉素+阿米卡星28危重感染降阶梯治疗策略28/60新指南－贯通降阶梯治疗理念尽早开始抗生素治疗：确定Severesepsis并已留取血培养1小时内起始一个或以上抗感染药品能够覆盖全部可能致病菌（细菌或真菌）假定病灶组织有效穿透性区域和医院病原菌药敏特征29危重感染降阶梯治疗策略29/60新指南－贯通降阶梯治疗理念48－72小时依据临床反应＋微生物数据再次评定是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、降低花费常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应一旦确定临床情况由非感染原因造成，马上停用抗生素30危重感染降阶梯治疗策略30/60新指南进展早期目标治疗(First6Hrs)人体重组活化蛋白C小剂量糖皮质激素补充(Stress-dose)强化胰岛素治疗（维持血糖<150mg/dl)血液净化治疗肺保护性通气策略31危重感染降阶梯治疗策略31/60治疗影响败血症患者死亡率:三种干预方法*“是”意味着患者接收了此项干预疗法．“否”意味着他们没有接收此项干预．1.BernardGRetal.NEnglJMed;344:699-709.2.AnnaneDetal.JAMA;288:862-871.3.VallesJetal.Chest;123:1615-1624.死亡率%活化蛋白C1氢化可松

2适当抗生素治疗3否 是31%25%63%53%63%31%*32危重感染降阶梯治疗策略32/60临床用药原则以科学数据为基础以临床事实为准绳抗生素使用：务必关注当今、当地、医院、所在科室细菌流行病学资料及药敏结果。与时（实）俱进，制订并修订经验性初始治疗方案三级甲等／危重病与国产药摒弃升阶梯标准33危重感染降阶梯治疗策略33/60危重病人已经出现器官或系统功效不全潜在发生器官或系统功效不全急性可逆性34危重感染降阶梯治疗策略34/60呼吸机相关性肺炎(VAP)

Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMedVol.31,NO.10

危重感染降阶梯治疗策略35/60

GertHöffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降阶梯治疗™临床应用:开展有效抗生素治疗共识III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN-W-9415SS36危重感染降阶梯治疗策略36/60背景知识医院相关性肺炎（HAP)：发生于入院第一个48小时之后或气管插管患者肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP)：发生于气管插管或急性气管切开、接收机械通气患者肺炎。占全部HAP80％。人工气道使发生肺炎危险增加21倍VAP是ICU最常见医院内感染，消耗其中二分之一以上抗生素处方量VAP意味着高死亡率37危重感染降阶梯治疗策略37/60ATS重症HAP定义需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展快速有多肺叶肺炎或空洞严重败血症伴血压下降和/或器官功效障碍38危重感染降阶梯治疗策略38/60微生物学特点不一样区域和医院差异大无抗生素暴露患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和MSSA可能与MSSA引发VAP相比，MRSA更经常发生于年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗和更长时间机械通气者39危重感染降阶梯治疗策略39/60微生物学特点几乎全部MRSA病例均是抗生素接触者菌血症、休克和死亡发生率在MRSA肺炎中显著增高铜绿假单胞菌和MRSA是肺炎死亡leading致病因40危重感染降阶梯治疗策略40/60微生物学特点解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果临床关联性是个大难题念珠菌非常轻易被培养出来除非粒缺或移植病人，霉菌能够从显著正常呼吸道分离出厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见41危重感染降阶梯治疗策略41/60临床特征气管插管病人表现出Sepsis临床征象，尤其是发烧和白细胞增高脓性呼吸道分泌物

呼吸机相关性感染？

42危重感染降阶梯治疗策略42/60怀疑肺炎：脓性呼吸道分泌物＋异常胸片临床肺部感染评分（CPIS)危重病人马上开始经验性广谱抗生素治疗临床特征43危重感染降阶梯治疗策略43/60临床特征

临床肺部感染评分(CPIS)HAP／VAP诊疗金标准不存在对于有发烧及肺部浸润患者，CPIS能够用于治疗方案修正体温(°C)血白细胞/mm3气管分泌物氧合水平PaO2

FIO2mmHg胸部影像学肺部浸润进展气管吸出物培养PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed;162:505-511.44危重感染降阶梯治疗策略44/60诊断1小时内标本直接涂片对确定初始经验性治疗很有帮助支气管镜下标本中性粒细胞少于10％，与阴性培养结果独立相关。应该仔细找寻其它诊疗45危重感染降阶梯治疗策略45/60细胞学分析能够帮助评价标本质量支气管镜下标本上皮细胞多于1％，提醒严重口咽部污染，推断培养结果不可信气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于10个／低倍视野（100倍），结论同上必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病等临床情况诊断46危重感染降阶梯治疗策略46/60定量支气管镜下标本等检测技术防止获取标本延迟和快速开始适当抗感染治疗比决定采取那种定量技术愈加主要诊断47危重感染降阶梯治疗策略47/60诊断取得呼吸道病原学培养相关问题每个中心必须确定诊疗策略：在起始抗生素治疗前取得呼吸道标本因为未取得试验室检验结果而延迟抗生素治疗是不正确48危重感染降阶梯治疗策略48/60处理心血管支持不适当个体不能从抗微生物治疗中受益治疗改进血液动力学和氧合非常关键SepticShock和难治性低氧血症是最主要死亡机制49危重感染降阶梯治疗策略49/60SevereSepsis，NO第二次机会！因为：对可能耐药致病原不适当治疗会增加死亡危险性；

所以：初始经验性治疗不能使用窄谱抗生素！处理50危重感染降阶梯治疗策略50/60抗生素使用标准开始抗生素治疗决议应该以患者为基础且含有治疗机构特异性.起始抗生素选择应该防止近期使用过药品.RelloJetal.CritCareMed;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed;29:876-83.51危重感染降阶梯治疗策略51/60抗生素使用与细菌耐药性相关:

一项前瞻性研究在曾接收过抗生素治疗患者中，更多VAP病例是由耐药细菌所致010203040506070有抗生素治疗史(n=96)无抗生素治疗史(n=39)135例VAP*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌,嗜麦芽假单胞菌TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.%VAP事件*52危重感染降阶梯治疗策略52/60处理－TarragonaStrategy马上开始抗生素治疗标本直接涂片帮助选定抗生素一旦有微生物学结果修订治疗延长抗生素治疗不能阻止复发因为铜绿假单胞菌所致VAP危险，COPD或插管1周患者应接收联合抗生素治疗53危重感染降阶梯治疗策略53/60处理－TarragonaStrategy无抗生素接触者不宜考虑MRSA，而昏迷患者要高度怀疑MSSA不需针对呼吸道标本念珠菌属阳性结果开始抗真菌治疗万古霉素治疗G(+)菌肺炎与averypoor预后相关关注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines应该被经常性更新并区域化54危重感染降阶梯治疗策略54/60处理－managementdecisiontree临床失败脓性分泌物YES怀疑肺炎马上评价找寻非细菌性和非感染性病原两条路径微生物学调查汇报基于危险原因开始经验性抗生素治疗NO培养GRAM+直接染色GRAM－MRSA?NO不动杆菌属?绿脓假单胞菌？再评价24-48H培养阴性阴性阳性耐药临床改进肺部浸润调整抗生素治疗短程抗生素治疗调整抗生素抗菌谱新临床和微生物学调查非感染性浸润？非感染性浸润?抗生素组织穿透性差?超感染?