2021版神经外科术中唤醒麻醉专家共识

2021版神经外科术中唤醒麻醉专家共识一、前言术中唤醒麻醉（intraoperativeawakeanesthesia，IAA）是指在神经外科手术过程中，通过特定的麻醉技术使患者在手术关键步骤保持清醒状态，以便于术者进行神经功能监测和评估，从而最大限度地保护脑功能区，提高手术安全性和疗效。随着神经外科精准诊疗理念的不断深入，IAA在脑功能区病变手术中的应用日益广泛。为规范IAA的临床实践，提高麻醉管理质量，中华医学会神经外科学分会、中华医学会麻醉学分会组织相关专家，在参考国内外最新研究进展和临床经验的基础上，制定本共识，旨在为我国神经外科术中唤醒麻醉的实施提供指导。二、术中唤醒麻醉的适应证与禁忌证（一）适应证1.脑功能区（如运动区、语言区、感觉区等）及其附近的病变，如胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、动静脉畸形等，需要在术中进行神经功能监测（如运动功能、语言功能、感觉功能等）以确定病变边界，避免损伤重要神经功能。2.难治性癫痫患者行致痫灶切除术，需要术中皮层脑电图监测及皮层电刺激定位致痫灶。3.某些需要患者配合的脊柱手术，如颈椎前路手术中需要患者配合评估脊髓功能。4.其他需要术中患者清醒配合完成特定任务的神经外科手术。（二）禁忌证1.绝对禁忌证（1）患者无法配合：如严重精神疾病、认知功能障碍、意识障碍、儿童或不能理解和配合指令的患者。（2）严重的系统性疾病：如严重心、肺、肝、肾功能衰竭，无法耐受麻醉和手术刺激。（3）颅内压明显增高伴脑疝风险：术中唤醒可能加重颅内压增高，导致脑疝发生。（4）严重气道困难：如张口困难、颈部活动受限、小下颌等，无法保证气道安全。2.相对禁忌证（1）患者过度焦虑或恐惧，经心理疏导后仍无法配合。（2）慢性疼痛患者，术中可能因疼痛难以配合。（3）癫痫病史患者，术中癫痫发作风险较高且难以控制。（4）凝血功能障碍，有出血倾向。三、术前评估与准备（一）患者评估1.一般情况评估：包括年龄、性别、体重、ASA分级、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等）、用药史、过敏史等。2.神经功能评估：详细评估患者的意识状态、精神状态、语言功能（如命名、理解、复述、阅读、书写等）、运动功能（肌力、肌张力）、感觉功能、反射等，明确患者基线神经功能状态。3.气道评估：评估患者的张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati分级等，预测气道管理难度。4.心理评估：评估患者的心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪，对手术和麻醉的认知程度，必要时进行心理疏导和干预。（二）术前准备1.患者准备（1）术前宣教：向患者详细解释手术过程、麻醉方式、术中唤醒的目的和配合要点，包括术中需要完成的任务（如肢体活动、语言交流等），让患者了解并掌握配合方法，减轻其焦虑和恐惧。（2）术前禁食禁饮：按照常规麻醉要求进行，一般成人术前禁食8-12小时，禁饮4小时；儿童根据年龄调整。（3）药物调整：术前停用可能影响神经功能评估或麻醉效果的药物，如抗癫痫药物需根据病情决定是否停用或调整剂量；高血压患者术前继续服用降压药物，直至手术当天早晨。（4）其他：术前晚保证充足睡眠，必要时给予镇静药物；术晨排空膀胱，避免术中尿潴留。2.麻醉准备（1）麻醉设备：准备常规麻醉监测设备（心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等）、麻醉机、气道管理工具（喉镜、气管导管、喉罩等）、神经功能监测设备（如运动诱发电位、体感诱发电位、脑电图等）。（2）麻醉药物：根据患者情况选择合适的麻醉药物，如静脉麻醉药（丙泊酚、依托咪酯等）、镇痛药（瑞芬太尼、舒芬太尼等）、肌松药（罗库溴铵、维库溴铵等）、局部麻醉药（利多卡因、罗哌卡因等）。（3）人员准备：成立由麻醉医师、神经外科医师、神经电生理监测医师、护士等组成的协作团队，明确各自职责，术前进行沟通和演练。四、术中唤醒麻醉的实施流程（一）麻醉诱导诱导方式应根据患者情况和手术需求选择，常用的诱导方法包括：1.静脉快速诱导：适用于大多数患者，常用药物为丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）、瑞芬太尼（1-2μg/kg），必要时给予肌松药（如罗库溴铵0.6mg/kg），待患者意识消失、肌肉松弛后进行气管插管或放置喉罩。2.保留自主呼吸诱导：对于气道困难或预计插管困难的患者，可采用保留自主呼吸的诱导方法，如使用丙泊酚复合瑞芬太尼，缓慢静脉注射，维持患者自主呼吸，必要时辅以局部麻醉。（二）麻醉维持（非唤醒期）在手术切皮、开颅等强刺激操作阶段，需要维持适当的麻醉深度，常用的麻醉维持方法包括：1.全凭静脉麻醉：丙泊酚（4-10mg/kg/h）复合瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min）持续静脉泵注，可根据手术刺激强度和患者生命体征调整药物剂量。2.静吸复合麻醉：丙泊酚复合低浓度吸入麻醉药（如七氟烷，0.5-1.0MAC），并根据需要追加瑞芬太尼。3.局部麻醉辅助：在头皮切口、颅骨钻孔、硬脑膜切开等部位进行局部浸润麻醉，可减少全身麻醉药物用量，有利于术中唤醒。（三）术中唤醒当手术进入需要神经功能监测的关键步骤时，开始逐渐减少麻醉药物用量，直至患者清醒。唤醒过程中应密切监测患者的生命体征、意识状态和神经功能。1.唤醒时机：由神经外科医师根据手术进展决定，一般在硬脑膜切开后、开始处理病变前进行唤醒。2.唤醒方法：逐渐降低丙泊酚和瑞芬太尼的输注速率，必要时停止输注。对于使用肌松药的患者，需在唤醒前使用肌松拮抗药（如新斯的明）拮抗肌松作用。3.唤醒过程中的管理：唤醒过程中患者可能出现躁动、焦虑、疼痛等不适，应及时给予安慰和处理。可适当给予小剂量镇痛药（如芬太尼0.5-1μg/kg）或镇静药（如咪达唑仑0.5-1mg），但需注意避免影响神经功能评估。（四）神经功能监测与评估患者清醒后，由神经外科医师和神经电生理监测医师进行神经功能监测和评估，常用的监测方法包括：1.运动功能监测：让患者进行肢体活动，如握手、抬脚等，观察肌力变化。2.语言功能监测：通过与患者交流，评估其命名、理解、复述、阅读、书写等语言功能。3.感觉功能监测：刺激患者皮肤，观察其感觉反应。4.皮层电刺激：使用皮层电极对脑皮层进行电刺激，观察患者的运动、感觉或语言反应，以定位功能区。（五）唤醒后处理神经功能监测完成后，根据手术需要决定是否继续进行麻醉。如需继续手术，可重新给予麻醉药物，维持适当的麻醉深度；如手术结束，待患者清醒、生命体征平稳后，拔除气管导管或喉罩，送回病房。五、术中并发症的预防与处理（一）气道并发症1.反流误吸：术前严格禁食禁饮，术中维持适当的麻醉深度，避免患者恶心呕吐。一旦发生反流误吸，应立即吸引气道，给予支气管冲洗和吸氧，必要时进行气管插管。2.气道梗阻：唤醒过程中患者可能出现舌后坠、喉痉挛等导致气道梗阻，应及时托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管，必要时给予肌松药和气管插管。（二）心血管并发症1.高血压：手术刺激、患者焦虑、疼痛等均可导致血压升高，可给予降压药物（如尼卡地平、乌拉地尔等）控制血压。2.低血压：麻醉药物过量、血容量不足等可导致低血压，应补充血容量，调整麻醉药物剂量，必要时使用升压药物（如去甲肾上腺素、麻黄碱等）。3.心律失常：密切监测心电图，出现心律失常时，根据类型给予相应的处理，如窦性心动过速可给予β受体阻滞剂，室性心律失常可给予利多卡因等。（三）神经系统并发症1.癫痫发作：术中癫痫发作可能与手术刺激、脑皮层电刺激等有关，应立即停止手术刺激，给予抗癫痫药物（如丙泊酚、咪达唑仑、苯妥英钠等）控制发作。2.神经功能障碍：如术后出现运动、语言等神经功能障碍，应及时进行头颅CT或MRI检查，明确原因，并给予相应的治疗。（四）其他并发症1.恶心呕吐：可给予止吐药物（如昂丹司琼、托烷司琼等）预防和治疗。2.头痛：可能与颅内压变化、脑脊液漏等有关，应给予镇痛药物，必要时进行腰椎穿刺释放脑脊液。六、术后管理（一）一般监测术后应密切监测患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔变化等，直至患者完全清醒、生命体征平稳。（二）疼痛管理术后疼痛可影响患者恢复，应根据患者疼痛程度给予适当的镇痛药物，如口服非甾体类抗炎药、静脉给予镇痛药（如芬太尼、吗啡等），必要时采用患者自控镇痛（PCA）。（三）神经功能评估术后定期评估患者的神经功能，包括运动、语言、感觉等，与术前基线进行对比，及时发现并处理术后神经功能障碍。（四）并发症防治密切观察有无术后出血、脑水肿、感染等并发症，一旦发生，应及时采取相应