2023版儿童特发性矮身材诊断与治疗中国专家共识

2023版儿童特发性矮身材诊断与治疗中国专家共识一、前言儿童特发性矮身材（IdiopathicShortStature,ISS）是儿科内分泌领域常见的矮身材类型，指排除所有已知导致生长落后病因后，身高仍低于同年龄、同性别、同种族正常儿童平均身高2个标准差（-2SD）或第3百分位数的情况。ISS在儿童矮身材中占比约60%-80%，其发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素、生长激素信号通路异常、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）分泌不足等多种因素相关。ISS不仅影响儿童的最终成年身高，还可能对其心理健康造成负面影响，如自卑、社交退缩等。为规范ISS的临床诊断与治疗流程，提高诊疗水平，改善患儿的生长结局与生活质量，结合近年来国内外最新研究成果与临床实践经验，特制定本共识。二、定义儿童特发性矮身材（ISS）定义为：1.患儿身高低于同年龄、同性别、同种族正常儿童身高的-2SD或第3百分位数（采用中国0-18岁儿童青少年身高、体重百分位数值表）；2.排除所有已知导致矮身材的病因，包括内分泌疾病（如生长激素缺乏症、甲状腺功能减退症）、遗传代谢疾病、骨骼发育异常、慢性系统性疾病、宫内发育迟缓等；3.生长激素激发试验峰值≥10μg/L，IGF-1水平在正常范围内或轻度降低但未达到生长激素缺乏症的诊断标准；4.骨龄正常或延迟不超过2岁，且生长速率符合相应年龄段的偏慢水平（4岁以上儿童每年生长速率<5cm，青春期前每年<4cm，青春期每年<6cm）。三、诊断标准身高低于同年龄、同性别、同种族正常儿童身高的-2SD或第3百分位数，且生长速率低于相应年龄段正常范围（4岁以上年生长速率<5cm，青春期前年生长速率<4cm，青春期年生长速率<6cm）；生长激素激发试验峰值≥10μg/L（采用两种不同的激发药物，如左旋多巴+精氨酸）；IGF-1水平在同年龄、同性别正常参考范围内，或轻度降低但与生长激素激发试验结果无明显矛盾；排除所有已知导致矮身材的病因，包括：内分泌疾病（生长激素缺乏症、甲状腺功能减退症、性早熟等）、遗传代谢疾病、骨骼发育异常（软骨发育不全、成骨不全等）、慢性系统性疾病（慢性肾病、哮喘、炎症性肠病等）、宫内发育迟缓（出生体重或身长低于同胎龄第10百分位数，且2岁后未实现追赶生长）；骨龄检查显示骨龄正常或延迟不超过2岁（采用中国人手腕骨发育标准CHN法）；女性患儿染色体核型分析正常，排除特纳综合征等染色体异常疾病。四、评估流程（一）病史采集出生史：包括胎龄、出生体重、出生身长、分娩方式、有无宫内窘迫、窒息史，是否为早产、低出生体重儿或宫内发育迟缓儿；生长发育史：详细记录患儿出生后各年龄段的身高、体重增长数据，绘制生长曲线，评估生长速率；了解出牙、走路、说话等里程碑发育情况；记录青春期启动时间（女孩乳房发育、男孩睾丸增大的年龄）；家族史：询问父母及直系亲属的身高、青春期启动年龄，家族中是否有矮身材或生长发育异常病史；计算父母靶身高（男孩：（父亲身高+母亲身高+13cm）/2±5cm；女孩：（父亲身高+母亲身高-13cm）/2±5cm）；既往疾病史：询问患儿是否患有慢性疾病（如心脏病、肾脏病、肝病、哮喘、贫血等），是否有头部外伤史、中枢神经系统感染史，是否长期使用影响生长的药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂等）；饮食与生活习惯：了解患儿的饮食结构、营养摄入情况，是否存在挑食、偏食；每日睡眠时间、运动频率与类型；（二）体格检查生长测量：采用标准方法测量身高（赤脚，背靠身高测量仪，头、肩、臀、足跟四点一线）、体重（空腹，穿着轻薄衣物）、坐高、指距、上下部量比例，计算体质指数（BMI）；每3个月重复测量，评估生长速率；全身检查：观察患儿的体型、面容、皮肤毛发情况，检查是否有特殊体征（如特纳综合征的颈蹼、盾状胸，软骨发育不全的短肢型身材等）；检查心肺、腹部、脊柱、四肢等器官系统是否存在异常；第二性征检查：按照Tanner分期评估女孩乳房、阴毛发育情况，男孩睾丸、阴茎、阴毛发育情况；（三）实验室检查常规实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、骨代谢指标（血钙、血磷、碱性磷酸酶、25-羟维生素D），用于排除慢性疾病、甲状腺功能减退症、维生素D缺乏等；内分泌专项检查：生长激素激发试验（采用两种不同激发药物，如左旋多巴+精氨酸，分别于用药前、用药后30min、60min、90min、120min采血检测生长激素水平，峰值≥10μg/L为正常）；IGF-1和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）检测（需结合年龄、性别、青春期阶段判断结果）；染色体核型分析：所有女性矮身材患儿均需进行染色体核型分析，排除特纳综合征；男性患儿若有疑似染色体异常体征或生长发育异常，也需进行该项检查；基因检测：对于疑似有遗传因素但常规检查阴性的病例，可进行相关基因检测，如SHOX基因（与特发性矮身材、特纳综合征相关）、生长激素受体基因、IGF-1基因等；（四）影像学检查骨龄检测：拍摄左手腕部正位X线片，采用中国人手腕骨发育标准CHN法评估骨龄，判断骨龄与实际年龄的差值（正常或延迟不超过2岁）；头颅磁共振成像（MRI）：若患儿生长激素激发试验结果临界（峰值5-10μg/L）、伴有头痛、视力异常或其他中枢神经系统症状，或怀疑存在颅内病变（如垂体发育不良、颅内肿瘤）时，需进行头颅MRI检查；五、治疗方法（一）生长激素治疗治疗指征：1.符合ISS的诊断标准；2.骨龄未闭合（女孩骨龄<14岁，男孩骨龄<16岁）；3.患儿及家属有改善身高的意愿，并能配合长期治疗与随访；4.排除生长激素治疗的禁忌证（如活动性恶性肿瘤、严重全身感染未控制、糖尿病未控制、骨骺已闭合等）；治疗时机：建议尽早启动治疗，一般在4-6岁开始治疗效果更佳，青春期前治疗可获得更长的生长时间与更好的身高改善效果；对于青春期启动较早的患儿，应在青春期初期及时启动治疗；治疗剂量：初始剂量为0.15-0.20IU/kg·d，根据患儿的治疗反应、IGF-1水平及骨龄进展调整剂量。若治疗3个月后生长速率较治疗前增加<2cm/年，或IGF-1水平低于正常范围下限，可将剂量增加至0.20-0.25IU/治疗方式：采用皮下注射给药，每日1次，注射部位可选择腹部、大腿外侧、上臂外侧等，需定期更换注射部位以避免局部脂肪萎缩；可使用生长激素笔进行注射，提高注射便利性与患儿依从性；治疗疗程：ISS的治疗为长期过程，一般建议至少持续治疗1-2年，根据患儿的身高增长情况、骨龄进展及生长潜力调整疗程。若治疗期间生长速率良好（年生长速率>5cm），可继续治疗至骨龄接近闭合；若治疗6个月后生长速率无明显改善（较治疗前增加<1cm/年），需重新评估诊断是否正确，排除潜在的未被发现的病因，调整治疗方案；不良反应监测：1.短期不良反应：包括注射部位局部反应（红肿、疼痛、脂肪萎缩）、头痛、关节痛、水肿等，一般症状较轻，可自行缓解或通过调整注射部位、剂量等方式改善；2.长期不良反应：需定期监测甲状腺功能（每3-6个月1次），警惕继发性甲状腺功能减退；监测血糖、胰岛素水平，排查糖尿病风险；定期复查骨龄，观察骨龄进展是否过快；长期治疗者需监测脊柱侧弯、股骨头滑脱等骨骼并发症的发生风险；每年进行1次肿瘤标志物筛查，排除恶性肿瘤风险；（二）辅助治疗营养支持：指导患儿养成均衡饮食的习惯，保证蛋白质、钙、维生素D、锌等营养素的摄入。每日蛋白质摄入量应达到1.5-2.0g/kg，优先选择优质蛋白质（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品等）；每日钙摄入量为1000-1200mg，维生素D摄入量为400-800IU，必要时可补充钙剂与维生素D制剂；避免挑食、偏食及过多摄入高糖、高脂肪食物；运动指导：鼓励患儿进行规律的弹跳类运动，如篮球、跳绳、跳高、游泳等，每日运动时间不少于1小时。弹跳类运动可刺激骨骼生长板，促进骨骼发育；同时应避免过度负重运动，以免对骨骼造成损伤；睡眠管理：保证患儿每日充足的睡眠时间，学龄前儿童每日睡眠时间为10-13小时，学龄儿童为9-11小时，青少年为8-10小时。生长激素在深度睡眠时分泌最为旺盛，因此应指导患儿养成早睡早起的习惯，避免熬夜；心理干预：关注患儿的心理健康，若患儿出现自卑、焦虑等心理问题，应及时进行心理疏导，必要时寻求心理医生的帮助。鼓励患儿积极参与社交活动，建立自信心；六、随访管理随访频率：治疗初期每3个月随访1次，评估治疗效果与安全性；病情稳定后可延长至每6个月随访1次；青春期患儿需每3个月随访1次，监测青春期进展与骨龄变化；随访内容：1.生长评估：测量身高、体重，计算生长速率，绘制生长曲线，与治疗前及同年龄正常儿童的生长曲线对比；2.实验室检查：复查IGF-1、IGFBP-3水平，评估生长激素治疗的反应；复查甲状腺功能、血糖、肝肾功能，监测不良反应；3.影像学检查：每6-12个月复查1次骨龄，判断骨龄进展情况，评估生长潜力；4.安全性评估：询问患儿是否有头痛、关节痛、注射部位不适等症状，检查注射部位是否有脂肪萎缩等局部反应；5.生活方式指导：根据患儿的饮食、运动、睡眠情况，给予个性化的指导建议；疗效评估：若治疗3个月后生长速率较治疗前增加≥2cm/年，或治疗1年后身高增长≥5cm，提示治疗有效；若治疗6个月后生长速率较治疗前增加<1cm/年，需重新评估诊断，调整治疗剂量或更换治疗方案；停药指征：当患儿骨龄接近闭合（女孩骨龄≥14岁，男孩骨龄≥16岁），生长速率<2cm/年，或患儿及家属自愿停止治疗时，可考虑停药；停药后仍需定期随访至成年，观察最终成年身高；七、结语儿童特发性矮身材的诊断需遵循严谨的流程，全面排除已知病因，结合病史、