2023版乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识

2023版乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）是由乙肝病毒（HBV）引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，是全球范围内严重的公共卫生问题。近年来，随着乙肝防治研究的不断进展、疫苗接种策略的优化以及临床管理经验的积累，原有乙肝管理共识已不能完全满足当前全人群防控的需求。为此，国内相关领域专家结合最新循证医学证据和临床实践，制定本共识，旨在为全人群乙肝的预防、诊断、治疗及随访提供规范化的管理策略，提高乙肝防控水平，降低乙肝相关疾病的发生率和死亡率。一、乙型病毒性肝炎的流行病学现状1.全球流行情况根据世界卫生组织（WHO）2022年发布的全球乙肝报告，全球约有2.96亿慢性HBV感染者，每年新增HBV感染病例约150万，因乙肝相关肝硬化、肝癌等疾病死亡的人数约82万。乙肝流行呈现地域差异，非洲、西太平洋地区为高流行区，欧洲、美洲为低流行区，但由于人口流动和免疫规划覆盖不足等因素，部分低流行区的感染率仍有上升趋势。2.中国流行现状我国曾是乙肝高流行国家，经过多年的乙肝疫苗普及接种，乙肝防控取得显著成效。目前我国慢性HBV感染者约7000万，其中慢性乙肝患者约2000-3000万；5岁以下儿童HBsAg阳性率已降至1%以下，达到WHO提出的乙肝防控目标。但成人和老年人群的慢性乙肝患者管理仍面临挑战，部分感染者未被及时发现，病情进展至肝硬化、肝癌时才就医，导致预后较差。二、全人群分层管理策略1.新生儿群体新生儿是乙肝防控的重点人群，核心目标是实现母婴阻断：对于HBsAg阳性母亲所生新生儿，需在出生后12小时内（越早越好）在大腿前部外侧肌肉注射100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），同时在另一部位接种10μg重组酵母乙肝疫苗；后续分别在出生后1个月、6个月完成第2、3剂乙肝疫苗接种（0、1、6程序）。接种完成后1-2个月，检测乙肝标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc），评估母婴阻断效果。对于HBsAg阴性母亲所生新生儿，按0、1、6程序接种5μg或10μg重组酵母乙肝疫苗，无需注射HBIG。若母亲HBsAg状态不明，可先按HBsAg阳性母亲所生新生儿的方案处理，待明确母亲HBsAg阴性后，后续疫苗接种按常规程序进行。2.儿童青少年群体儿童青少年时期是乙肝感染的低发期，但仍需重视防控：未完成乙肝疫苗全程接种的儿童青少年，应及时补种，补种方案根据既往接种史制定：仅接种1剂者，补种第2、3剂（间隔1个月、5个月）；接种2剂者，补种第3剂（与第2剂间隔至少6个月）。对于HBsAg阳性的儿童青少年，需每3-6个月监测肝功能、HBVDNA、甲胎蛋白（AFP）及腹部B超，若出现ALT持续异常或肝组织学显示有明显炎症坏死、纤维化，应及时启动抗病毒治疗。学校及托幼机构应加强乙肝防控宣教，指导学生避免共用牙刷、剃须刀、注射器等可能导致血液接触的物品，培养良好的个人卫生习惯，消除对乙肝患者的歧视。3.成年人群体成年人群是乙肝防控的关键群体，需根据感染状态和病情实施个体化管理：未接种乙肝疫苗的成人，尤其是高危人群（医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、免疫功能低下者、有多个性伴侣者、静脉药瘾者等），应优先接种乙肝疫苗，接种方案为0、1、6程序，每剂接种10μg或20μg重组酵母乙肝疫苗；免疫功能低下者可接种20μg高剂量疫苗，接种后1-2个月检测抗-HBs，若抗-HBs<10mIU/ml，需补种1剂疫苗。慢性HBV感染者需根据免疫分期制定监测方案：免疫耐受期（HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA高载量、肝功能持续正常）每6-12个月监测1次；免疫清除期（ALT持续或间歇升高、HBVDNA波动）每3-6个月监测1次；低复制期（HBeAg阴性、HBVDNA低载量或检测不到、肝功能正常）每6个月监测1次；再活动期（HBeAg阴性、HBVDNA再次升高、ALT异常）按免疫清除期的频率监测。符合抗病毒治疗指征的成年慢性乙肝患者，应尽早启动抗病毒治疗，延缓病情进展至肝硬化、肝癌。4.老年人群体老年人免疫功能下降，HBV感染后病情进展更快，需强化管理：未接种乙肝疫苗的老年人，若无疫苗接种禁忌证，建议接种乙肝疫苗，接种方案为0、1、6程序，每剂接种20μg重组酵母乙肝疫苗；由于老年人免疫应答率较低，接种后可检测抗-HBs，若应答不佳可补种1剂。慢性HBV感染的老年人，需缩短监测间隔，每3-6个月监测肝功能、HBVDNA、AFP、腹部B超及肝弹性测定，及时发现病情进展。老年慢性乙肝患者启动抗病毒治疗时，需综合评估肝肾功能、合并疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）及药物耐受性，优先选择安全性好、药物相互作用少的核苷（酸）类似物（如丙酚替诺福韦TAF）。5.特殊人群孕妇：HBsAg阳性孕妇，若孕24-28周HBVDNA≥2×10^6IU/ml，需启动抗病毒治疗，首选替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF），产后1-3个月可考虑停药，停药后需密切监测肝功能和HBVDNA；新生儿按母婴阻断方案处理。孕期需每1-2个月监测肝功能、HBVDNA，若出现肝功能异常，需及时调整治疗方案。免疫抑制人群：接受化疗、糖皮质激素治疗、器官移植、免疫抑制剂治疗的人群，需在治疗前筛查乙肝标志物（HBsAg、抗-HBc）；HBsAg阳性者应在免疫抑制治疗前1-2周启动预防性抗病毒治疗（首选TDF或TAF）；HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，根据免疫抑制强度决定是否启动预防性治疗：高强度免疫抑制治疗（如造血干细胞移植、利妥昔单抗治疗）需启动预防性治疗，中低强度治疗者需密切监测HBVDNA，若HBVDNA转阳及时启动治疗。合并其他肝病人群：合并脂肪肝、酒精性肝病、丙型肝炎、自身免疫性肝炎等疾病的HBV感染者，需综合评估病情，优先控制乙肝病情，同时兼顾其他肝病的管理；监测频率需适当增加，每2-3个月监测1次肝功能、HBVDNA，每3-6个月监测AFP、腹部B超及肝弹性测定，警惕肝损伤进展。三、乙型病毒性肝炎的预防措施1.疫苗接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段，全人群均应按规范接种：新生儿：按本共识新生儿群体管理方案实施；儿童青少年：及时补种未完成的疫苗剂次；成人：高危人群优先接种，普通人群自愿接种。疫苗种类：优先选择重组酵母乙肝疫苗，免疫功能低下者可选择高剂量（20μg）疫苗；接种部位为上臂三角肌肌肉注射，新生儿可选择大腿前部外侧肌肉注射。免疫效果评估：接种全程疫苗后1-2个月检测抗-HBs，若抗-HBs≥10mIU/ml，说明产生有效免疫保护；若抗-HBs<10mIU/ml，需补种1剂疫苗，补种后1-2个月再次检测抗-HBs。2.母婴传播阻断除新生儿的疫苗和HBIG接种外，还需加强孕妇管理：所有孕妇在孕期首次产检时需筛查HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，明确HBV感染状态；对HBsAg阳性孕妇，需进一步检测HBVDNA、肝功能及腹部B超，评估病情严重程度。HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺等侵入性操作，减少新生儿感染风险；分娩时应注意避免新生儿接触母血、羊水等体液，减少母婴传播机会。3.血液及体液传播预防医疗机构需严格执行输血管理制度，所有输血及血液制品均需进行HBsAg、HBVDNA检测；一次性医疗用品使用后及时销毁，避免重复使用；医疗操作时严格遵守无菌原则，避免医源性传播。个人应避免共用注射器、牙刷、剃须刀、纹身工具等可能导致血液接触的物品；避免不安全的性行为，正确使用安全套，减少性传播风险。4.生活接触传播预防乙肝一般不会通过日常生活接触（如握手、拥抱、共同用餐、共用办公物品等）传播，无需过度恐慌，但需注意：若皮肤或黏膜有破损，应避免接触他人的血液、体液，及时处理伤口，防止感染。加强公众宣教，消除对乙肝患者的歧视，营造友好的社会环境，提高患者的就医依从性。四、监测与随访管理1.慢性HBV感染者的监测根据免疫分期和病情严重程度，制定个体化监测方案：免疫耐受期：每6-12个月监测肝功能、HBVDNA、AFP、腹部B超及肝弹性测定，若出现ALT持续异常或肝组织学显示炎症坏死、纤维化，及时调整监测频率并评估是否启动抗病毒治疗。免疫清除期：每3-6个月监测肝功能、HBVDNA、AFP、腹部B超及肝弹性测定，密切关注病情变化，及时启动抗病毒治疗。低复制期：每6个月监测肝功能、HBVDNA、AFP、腹部B超及肝弹性测定，警惕病情再活动。再活动期：每3-6个月监测肝功能、HBVDNA、AFP、腹部B超及肝弹性测定，及时启动或调整抗病毒治疗方案。2.抗病毒治疗患者的随访抗病毒治疗期间需定期监测，评估疗效、药物安全性及病情进展：核苷（酸）类似物（NA）治疗患者：治疗前检测肝功能、HBVDNA、AFP、腹部B超、肝弹性测定、乙肝标志物、肾功能（TDF/TAF治疗者）、肌酸激酶（TDF治疗者）；治疗期间每3个月监测肝功能、HBVDNA，每6个月监测AFP、腹部B超、肝弹性测定、乙肝标志物，每