临床重度肥胖患者肠造口渗漏致污染伤口护理

一例重度肥胖患者肠造口渗漏致污染伤口的护理02

病例汇报04

管理目标治疗方案06

护理评价与体会01

背景介绍03

护理评估05

护理要点一目

录第

一

部分背景介绍■全球每年数十万人因结直

肠炎症、肠梗阻、结直肠癌等原因接受肠造口手术，

我国行造口术的患者总数

已超过百入【1]。■肠造口术是暂时或者永久

地将患者的肠管提升至腹

壁作为肠排泄物的手段，

能够有效延长患者生存期[2]。■研究表明，约17%-87%的

造口患者会发生渗漏，其

中77%的病例与造口底盘

粘贴不良有关。肠造口患

者渗漏发生率更高，术后

两年渗漏率可达87%[3]。·

渗漏的排泄物(如尿液、粪便)具有腐蚀性，

会持续刺激造口周围皮肤，导致皮肤发红、糜

烂、瘙痒、刺痛，甚至引发感染、溃疡等并发

症。长期渗漏还可能延缓伤口愈合，增加患者

痛苦

。·

造口渗漏致伤口污染仍是造口护理领域的挑战，

需多学科协作，结合个性化护理和技术创新，以降低渗漏发生率，改善患者牛活质量。加重经济负担降低病人生活质量皮肤损伤加重疼痛增加护理难度肠造口周围皮肤并发症作最常见的造口问题，会导致一系列问题，如：对伤口的影响■

前言背景第二部分病例汇报患者基本信息描述性别女年龄73岁现病史“腹痛18天，呼吸困难、水肿10天余”于2023年12月20日经急诊入院并发症脓毒血症、低蛋白血症、呼吸衰竭、肺炎、腹腔感染、凝血功能障碍、下肢静脉血栓

形成既往史高血压、心律失常(口服美托洛尔)、房颤、腔隙性脑梗死一般情况身高：165cm体重：110kg

BMI

:40.44kg/m2(重度肥胖)行造口术原因结肠肿瘤合并穿孔于当地医院行乙状结肠造瘘术行造口术时间2023年12月2日目前采取的治疗措施抗感染、雾化、肠内外营养支持、纠正贫血、抗血栓治疗■

病例介绍2023.12.2结肠肿瘤合并穿孔当地医院行乙状结肠造瘘术术后出现肾功能不全、血小板降低、血压下降，给予机械通

气、抑酸、抗感染、输注白蛋

白、血管活性药物治疗2024.1.17病情平稳转入我科经ICU

治疗病情平稳转入我科，给予抗感染、肠内外营养支持、

雾化、鼻饲益生菌、康复锻炼

等治疗2024.2.9患者病情平稳，恢复良好，予以出院术后10天因发热、呼吸困难、水肿急诊转入我院ICU■

诊疗经过第三部分护理评估◆饮食：禁饮食，肠内外营养ADL评分：10分，重度依赖跌倒(坠床)评分：25分，中度危险压疮评分：

11份，高度风险营养评估◆BMI

:40.44kg/m2(重度肥胖)◆白蛋白：26.3g/L◆血红蛋白：81

g/L社会支持情况◆经济条件良好，家属配合度高◆患者心理状况：差◆睡眠：镇静状态■

全身评估风险评估感染出血血栓压疮营养造口相关情况描述位置■左下腹部类型■

乙状结肠造口渗出液性质■黄绿色、稀薄、粪臭味周围皮肤■

5cm范围内浸渍、红斑、糜烂形状■不规则大小■

50mm潜行深度■黄色腐肉50%+红色肉芽30%

+黑色坏死20%基底组织■无褶皱/浅褶皱(

√)深褶皱()■

局部评估(RIO工具)■

局部评估使用伤口评估三角——制定管理计划评估项目评估结果组织类型黄色腐肉(50%)+红色肉芽组织(30%)+

黑色坏死组织(20%)伤口床渗出液大量、黄绿色、稀薄(提示粪水性污染)感染征象存在；异味明显；周围红肿；脓性分泌物评估结果重度；周围5cm范围内皮肤发

白、糜烂部分存在无(相反过度潮湿)无无刺激性接触性皮炎(粪水性皮炎)评估结果明显；边缘皮肤发

白、软化无深部潜行(3-5点方向，约2cm深)轻度边缘内卷评估项目浸

渍脱

水潜行/窦道边缘增厚/卷起评估项目浸渍表皮脱落皮肤干燥角化过度胼

胝湿疹/皮炎评

分存在存在无

无

无存在评

分存

在无存

在存

在伤口周

围皮肤伤口边缘护理

诊断焦虑、恐惧有出血的危险全身营养失调

(首优)感染

(次优)局部造口缺血坏死造口皮肤黏膜分离造口凹陷■

护理诊断护理诊断原因依据◆皮肤完整性受损(首优)◆与造口排泄物持续渗漏污染伤口有关◆有感染的危险(次优)◆与粪水性伤口污染、低蛋白血症、免疫力

低下有关◆营养失调(次优)◆低于机体需要量/与低蛋白血症、禁饮食、

高代谢状态有关◆疼痛◆与伤口炎症反应、敷料更换刺激有关◆焦虑、恐惧◆与伤口迁延不愈、异味困扰、担心预后有关■

护理目标及措施--全身第四部分管理目标及治疗方案■

管理目标治疗方案全身管理加强皮肤基础护理保持皮肤清洁、干燥，防止感染发生。指导患者穿柔软、宽松衣服，减少皮肤刺激、摩擦。加强营养支持指导患者进食清淡易消化、高蛋白、高能量饮食，戒烟酒、忌辛辣食物、多饮水、多食水果蔬菜。■

伤口治疗原则---根据伤口不同时期的特点，选择不同的治疗措施渗出液:清创

:控制感染

M:

湿润平衡

E

:创面边缘黑色期

;黄色期粉色期红色期BlackEschat■

管理目标治疗方案■伤口治疗的短期目标：管理伤口渗液，防止感染■伤口治疗的长期目标：促进伤口愈合伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理(T)控制伤口感

染

(I)藻酸盐银离子敷料管理伤口渗

液

(M)泡沫敷料促进上皮化(E)水胶体局

部

治

疗第五部分护理要点第五部分(

一)皮肤完整性受损■皮肤完整性受损■

造口管理——源头控制·

评估造口高度及周围身体形态(肥胖患者腹部隆起);选用凸面底盘+腰带加压系统，提高造口高度；使用防

漏膏/防漏条填充皮肤皱褶及凹陷处；根据造口大小精确裁剪底盘(50mm)油纱+藻银填塞腔隙隔离创面抗咸染造口腰带固定清创胶自溶清创泡沫吸收渗液使用皮肤保护剂使用微凸底盘涂抹防漏膏去除坏死组织■

伤口边缘保护·使用皮肤保护膜(液体敷料)涂

·造口护肤粉用于周围皮肤，保持

·避免边缘浸渍，促进上皮迁移

抹伤口周围皮肤。干燥。渗液管理高吸收性泡沫敷料(亲水性纤维敷料)覆盖，吸收

大量粪水性渗液自溶性清创清创胶(水凝胶)覆盖黑色坏死组织，促进自溶机械清创必要时外科清创去除顽固坏死组织抗感染藻酸盐银敷料覆盖感染区域，控制细菌负荷■

皮肤完整性受损■

伤口床管理——清创与吸收■皮肤完整性受损■

伤口周围皮肤管理02使用pH

值平衡的皮肤清洁剂01结构化皮肤护理方案：清洗→保护→

隔离■

体位与压力管理·

抬高床头30°,减少腹部张力

·侧卧位与平卧位交替，避免伤口

受

压

。03屏障产品：氧化锌软膏或二甲硅油保护霜04定期评估皮肤状况，调整护理方案·

使用减压床垫。第五部分(二)有感染的危险1.局部抗感染·

伤口细菌培养+药敏试验·

根据结果选用敏感抗生素·使用含银敷料(藻酸银、泡沫银)控制生物膜2.全身抗感染·遵医嘱使用广谱抗生素·监测体温、白细胞、CRP

、PCT等感染指标3.

无菌操作·换药严格无菌技术·造口与伤口分开处理，避免交叉污染·戴双层手套.先处理造口再处理伤□■

有感染的危险第五部分(三)营养失调1、所有在ICU时

间

>

4

8h的重症病人都应被认为存在营养不良的风险2、成年重症病人若无法经口进食，早

期EN

应在48h

内开展而不是延迟进行3、经胃途径是开始启动EN的标准途径照既上画颗n性愿鹏慧1椭蜘：

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rs重度营养不良会导致结直肠癌病人术后并发症发生率及病死率升高，

住院时间延长，经济负担加重。NRS2002成人

营养风险筛查能量代谢测定评估营养状况营养科

会诊意见2iea指南与共洪中国结直肠癌手术病人营养治疗指南(2025版)■

营养失调热热

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重症病人营养指南(2023版)》更新解读.参ieus

7s督以B.

(48:78人r,营养师根据营养管理五阶梯原则，给予部分肠内+肠外营养来修正患者的营养状况，肠内营养主要来自营养科营养配制的营养粉，并定期监测患者的营养状况，

包括体重和生化指标，及时评估营养支持的效果。开展肠内营养耐受性评分氨基酸型补充热量及蛋白质病情允许时添加目标1.2-1.5g/kg/d计算患者每日所需热量1500---1600KcalAA粉：80g/300KcalSP:500ml/500Kcal肠外营养(PN)口服营养补

充

(ONS)高蛋白饮食■

改善营养状况，促进伤口愈合(EN)

鼻饲肠内营养液，逐步增量短肽型肠内营养泵精准控速■

营养失调1.营养支持肠内营养02体重管理·

动态监测体重，控制体重增长·

营养科会诊，制定个体化营养方案微量元素补充·

补充维生素C

、锌、铁等促进伤口愈合的微量元素速度

以20~40ml/h

的速度开始，6~8h根据病人耐受性调整一次浓度

从低浓度开始，逐渐增加浓度适应度

动态观察病人的耐受性，重点时间段-开始三天内■

肠内营养：

治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、低剂量及低速的方式■

营养失调第五部分(三)其他护理病房里每张床头都贴有疼痛评估量表，指导患者学会自我疼痛监测，同时分阶段进行疼痛宣教，比如疼痛评分5分时，遵医嘱指导患者口服短效口服药，减轻患者疼痛。·换药前30分钟给予镇痛药物·使用不粘伤口的硅酮敷料，减少换药疼痛·温水浸湿敷料后缓慢揭除，避免机械性损

伤·

评估疼痛性质、程度、持续时间·

非药物措施：放松训练、音乐疗法、体位

调整02持续性疼痛控制01换药疼痛管理■

疼痛护理■

焦虑01

02

03心理护理

睡眠管理

家属支持·

建立信任关系，倾听患者诉求；·解释伤口愈合过程，设定合理预

期；·

展示伤口好转照片，增强信心。·

营造安静环境，减少异味刺激·

必要时使用助眠药物·

夜间使用高吸收性敷料，减少

换药次数·

指导家属参与护理，提供情感支

持；·

建立微信群，实时沟通病情。第六部分护理要点时间节点2023.12.21(入院时)2024.1.3(2周后)2024.1.15(4周后)2024.2.20(出院时)伤口情况伤口6×4×2cm,黑色坏死50%,大量黄绿色渗液，周围皮肤重度浸渍坏死组织清除，肉芽组织增生50%,渗液减少，周围皮肤浸渍改善伤口缩小至4×3×1cm,红色肉芽100%,少量渗液，周围皮肤正常伤口基本愈合，上皮化完成，造口功能正常，无渗漏照片记录■

护理效果描述■左下腹■

100%上皮化

■

红

润■

1cm

■

椭

圆■

30×28mm■