胃癌患者新辅助治疗围手术期加速康复外科管理总结2026

胃癌患者新辅助治疗围手术期加速康复外科管理总结2026我国胃癌以进展期为主，约占全部病例的80%,手术联合辅助治疗效果有限，根治性胃切除术是局部进展期胃癌的主要治疗手段1。新辅助治疗(neoadjuvanttherapy,NAT)可明确肿瘤对治疗方案的敏感性，降低近年来，加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)NAT的胃癌患者6。但接受NAT的胃癌患者存在特殊病理生理特点，易推行“肿瘤预康复”全程管理，通过无缝覆盖状态，为手术创造有利条件8。为此，由中国抗癌协会胃癌专业委员会机器人手术临床研究协作组牵头，经过系统检索PubMed、Embase、CNKI等数据库截至2025年10月维度展开，完成本共识的撰写工作。并于2025年11月组织线下专家审议会，于2026年1月开展Delphi法无记名投票；针对存在分歧的内容进行修订后，开展了第二轮投票，仅赞同率超过80%的推荐意见被视为达复科的医师以及护理团队，旨在为这一特殊群体的ERAS临床应用提一、NAT的病理生理学影响与评估热点问题1:不同NAT模式(化疗、免疫、靶向及放疗)对患者生理功能影响，再个体化调整ERAS路径。(证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)1.化疗：是胃癌NAT的传统方式，可杀伤癌细胞，但对正常细胞存在毒国RESOLVE研究已详细报道围手术期一线SOX化疗方案(替吉奥+奥沙利铂)的不良事件10。2.免疫治疗：其通过激活自身免疫系统攻击癌细胞，对生理功能影响较小，但可能引发免疫相关心肺损伤或内分泌紊乱等特异性不良反应11-12]。3.靶向治疗：其在精准抑制肿瘤的同时，存在特定的不良反应。例如，雷莫西尤单抗与紫杉醇联合使用时，容易导致高血压或出血等情况；曲妥珠单抗联合化疗可能引发心脏毒性。对这些不良反应的管理，需要多学科协4.放疗：利用高能射线抑制并杀灭癌细胞，通常与全身治疗联合使用。其影响主要集中在照射区域，容易导致胃肠道黏膜损伤，并出现恶心或腹泻等症状15。综上所述，胃癌的NAT模式对患者的生理功能存在各自的特异性影响。在临床实践中，需依据患者的具体状况，全面考量治疗的获益与风险，制定个性化的治疗方案。热点问题2:如何量化评估NAT后患者的功能能力及重要器官功能?test,6MWT)、心肺运动试验等功能检测项目，以及血常规、内分泌功能等实验室检查结果，再辅以欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表(EORTCQLQ-C30)和胃癌特异性生活质量量表(QLQ-STO22)碍21。等主观评估量表，从多维度对患者的功能能力与重要器官功能进行评估。(证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明对胃癌患者在NAT后的功能能力进行量化评估，是优化治疗方案、改善1.6MWT:能够以无创的方式评估患者的运动耐力和心肺适能，其应Group,ECOG)卡氏功能状态评分(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)可精准评估体能状态181;Caprini评分用于静脉血栓栓塞症风险分层19;心肺运动试验可多指标评估心肺功能，其临床应用建议可参考2016善心脏超声和胸部CT,评估心肺功能。针对新辅助免疫治疗的患者，还热点问题3:NAT如何影响患者的营养状态?其特殊性有哪些?治疗前用营养风险筛查2002(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002),≥3分者继以患者主观整体评估(Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA)工具进行评估，推荐全球营养不良领导推荐说明疗不良反应引发营养摄入减少，且症状可能随治疗[22;影响存在个体化差异，高龄或虚弱患者更所有胃癌NAT患者治疗前需行营养风险筛查，推荐用NRS2002,该评分热点问题4:NAT是否会对胃癌患者的凝血机制及围手术期出血风险产生推荐意见：围手术期应常规监测血常规、凝血功能以及D-二聚体，对于使用抗血管生成药物或者存在出血倾向的患术中及术后的出血风险，建议这类患者术前停药至少2~4周，且应遵循术专家组赞同率：97.56%)推荐说明1.化疗：是胃癌NAT的常见方式，其中铂类、氟尿嘧啶类等药物方面，部分化疗方案还会损伤血管内皮细胞过释放促炎因子诱发高凝状态，进而增加静2.免疫治疗：如程序性死亡受体1抑制剂(programmeddeath-1inhibitor,PD-1)所引发的凝血障碍以及免疫性血小板减少(immunethrombocytopenia,ITP),其核心机制为免疫活化介导的促凝状态、抗体介导的血小板破坏以及生成抑制。需结合临板计数等检查来明确诊断，并排除其他病因。应按照分级原则进行处理，3.靶向治疗：如雷莫西尤单抗或阿帕替尼等抗血管内皮生长因子/血管内皮生长因子受体(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF/VEGFreceptor,VEGFR)信号通路，干扰血管内皮细胞的修复与再生，致使血管脆性增大，完整在急性期，会引发放射性血管炎，致使内皮细胞渗血情况；从远期来看，会导致血管纤维化血风险以及手术操作的难度36。若采用微创手术，建议参考Jia等37开展热点问题5:NAT对术后组织愈合的潜在影响是什么?细胞功能”与“间接破坏愈合微环境”双重机制影响组织愈合。(证据质量：低；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：97.56%)推荐说明靶向药物中，布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂(Bruton'styrosinekinaseinhibitor,BTK抑制剂)降低血小板聚集率增加出血风险，VEGF抑制2.间接影响：体现在NAT后多数患者出现组织水肿与纤维化，加重局部缺血和增加吻合口漏风险46;同时破坏营养-免疫轴，导致白蛋白降低、热点问题6:如何实现胃癌NAT与术前预康复的同步化与整合管理?推荐意见：胃癌NAT应当在多学科团队诊疗模式下制定个体化方案，明确分期并规范开展治疗。同时，应同步启动预康复工作，整合临床营养、心理、康复以及药学等多学科力量共同参与。此外，要加强对患者及其家属的宣教工作，鼓励他们主动参与预康复及全程管理。(证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)1.NAT的实施：胃癌NAT的围手术期全程化管理应当贯穿术前评估、手术以及术后康复等各个阶段。建议在治疗的关键节点(例如NAT前后)采用多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)诊疗模影像、分期、病理类型以及患者的具体情况共养、体能、心理状态及治疗不良反应制定个的老年胃癌患者，术前接受为期2周的家庭监督式多模式预康复，可改善其术前功能能力，并有效减少术后并发症的但治疗可能导致脏器功能下降及营养受损。因此，预康复应与NAT同步热点问题7:如何为接受NAT的胃癌患者制定个体化预康复方案? (证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明癌患者的营养状态、功能能力及重要器官功能，在确定NAT方案后，即刻启动MDT,完成预康复方案的制定。由胃肠外科医师统筹整体规划，肿瘤科医师负责治疗与康复的协同推进，临床营养师专责营养状态管理，康复科医师指导功能锻炼，心理科医师开展心理心内容：(1)营养优化：对NRS2002评分≥3分的高风险患者，实施营养治疗，能量目标优先经间接测热法测量，或按104.6~125.5kJkg¹d-¹(25~30kcalkg¹d-¹)计算，蛋白质为1.2~1.5gkg⁻¹d-¹,必要时予口服营养补充或空肠营养管肠内营养54-55。(2)功能锻炼：推荐术前完成至少2~4周中等强度有氧运动与抗阻训练，提升运动耐力；老(3)心理干预：通过虚拟现实技术(virtualreality,VR)或音乐疗法，远程监测与指导[6-621。(4)合并症管理：严控糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L、高血压患者血压<140/90mmHg,优化冠心病患者术前心肌热点问题8:NAT期间如何进行营养状态动态监测与干预?推荐意见：使用NRS2002进行NAT前营养风险筛查，定期评估患者身体成分变化。对高风险患者(NRS≥3分)实施阶梯式营养干预。中高风专家组赞同率：100%)推荐说明一项RCT研究显示，新辅助化疗期间，超过半数患者出现肌肉与脂肪组织丢失；其中皮下脂肪丢失>12.5%、内脏脂肪丢失>15%或肌肉指数丢失>4.7%与无进展生存期(progression-freesurvival,PFS)和总生存2~4周行综合营养评估(含常规指标与影像学身体成分分析)[65。一项Meta分析证实，低预后营养指南(prognosticnutritionalinde与较差的OS显著相关(HR=1.344),且PNI联合NRS2002可提升并发症预测准确性[曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)=0.657]前瞻性RCT研究显示，高蛋白口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)组患者8周后微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA)评分显著改善(P<0.001),营养不良风险降至4.3%,对照组为17.4%(P=0.003),且能量和蛋白质摄入ONS组显著高于对和核苷酸等免疫营养剂，可有效降低术后感染性并发症发生率(OR:0.49~0.52)并缩短住院时间671。荟萃分析表明，其效果在与常规饮食对比时最为显著,且具有成本效益，目前证据支持优先术前应用，建议对肿瘤患者实施分层营养监测[68]。基础监测(每次治疗前)包括NRS2002评分、体质量变化及体力状态评估，建议进行CT身体成分分析[第3腰椎层面的骨骼肌指数(skeletalmuscleindex,SMI)和脂肪面积]。干预启动标准为：NRS2002≥3分、体质量下降>5%、CT显示机体成分显著丢失或经口摄入不足(<60%需求>5d)。所有患者应先接受膳食指导热点问题9:如何评估与改善患者的心理状态及认知功能?insomnia,CBT-I)联合叙事疗法/韧性训练，并整合营养支持治疗。(证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明胃癌患者围手术期心理负担显著。一项针对403例术后幸存者的研究，识别出3种创伤后成长轨迹，决策树模型提示焦虑、应对方式和心理弹性是DepressionScale,HADS)、匹QualityIndex,PSQI)、心理弹性量表(康纳-戴维森量表，BehavioralTherapy,CBT)是核心方法。一项包括310例患者的RCT证实，为期12周的结构化行为干预(含叙事疗法与CBT-I)可有效改善热点问题10:术前是否需要以及如何实施器官功能储备评估?及心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetest,CPE专家组赞同率：100%)推荐说明手术安全的核心环节在于充分而精确的术前评用CPET或6MWT等客观工具来量化患者的心肺功能储备。峰值摄氧量 (peakoxygenuptake,VO2peak)和无氧阈值(anaerobicyhreshold,测重大心血管并发症最敏感的指标(敏感度93%,特异度68%),而AT<11ml·kg¹·min-¹则与任何心血管并发症显著相关(OR=6.33)[74]。对于接受NAT的患者，治疗本身可能导致心肺功能显著下降(如氧摄取量在AT时平均降低1.25ml·kg¹·min-¹,峰值降低3.02ml·kg¹·min-¹),其基线功能与1年死亡率独立相关(HR=0.72)[75。在一般人群中，心热点问题11:NAT后手术时机应如何选择?推荐意见：NAT后手术时机通常为4~6周。(证据质量等级：高；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)MAGIC和RESOLVE研究于新辅助化疗后3~6周实施手术10,79;FLOT4研究为新辅助化疗后4周手术80。关于新辅助免疫治疗至手术时间的间隔，KERNOTE-585研究为3~6周[12;MATTERHORN研究为4~8周11。因此建议，最佳手术时机为NAT完成后4~6周，具体应由MDT评估患器官功能和药物不良反应等；如出现相关手术证手术最佳时间窗口；必要时可适当延长，以保证手术安全及术后恢复，热点问题12:NAT导致的组织水肿与纤维化对手术技术有何具体挑战?损伤，还会增加发生吻合口漏的风险。建议术推荐说明1.NAT对组织的影响：NAT后的组织水肿，可导致解剖层次模糊，标志难辨，延长手术时间并增加出血风险。而NAT后的组织纤维化会引起组2.NAT后的手术对策：针对NAT后的组织水肿与纤维化这些手术操作难解剖不清时，避免盲目使用能量器械，以防误入错误间隙；(3)术中应仔细辨认并充分凝闭血管及淋巴管样结构，预防术后出血或淋巴漏；(4)癌栓患者中可能受限85。此外，术中适时使用吸引器协助显露和清理，以及加强术者与助手间的默契协作与张力控制，对关重要86。热点问题13:如何优化NAT患者的麻醉管理?推荐意见：推荐术前2~4周完成麻醉门诊评估，应侧重NAT相关的心、肺、肾等毒性反应及器官功能储备，建议通过CPET等进行客观量化。推荐采用全身麻醉联合区域阻滞的多模式麻醉体治疗与肺保护性通气策略，以优化围手术期推荐说明手术安全与促进术后康复的关键环节。麻醉评估的核心内容应在NAT全靶向或免疫治疗方案以及末次治疗时间，并详细评估治疗相关不良反应，特别需要关注心脏毒性(如心功能下降、心律失常)、肺毒性(如间质性肺炎)、肾损伤、骨髓抑制及外周神经病变等871;其次，必须对器官功能同时，常规评估肝肾功能、凝血状态及营养指标；最与一般状况评估。建议在术前2~4周完成。若患者在治疗期间已出现显著的心、肺或其醉前评估，以便有足够时间(建议至少2~4周)进行多学科会诊与器官功醉为基础，若凝血功能及神经学状况允许，可联合区域阻滞技术(如胸段硬膜外阻滞或腹横肌平面阻滞),以实现多模式镇痛并减少阿片类药物用麻醉药物与既往抗肿瘤药物之间潜在的相互临床营养科紧密协作，共同推动ERAS路径的实施。热点问题14:NAT后腹腔镜或机器人微创手术的应用价值与注意事项?器人微创手术，以提高手术质量及患者安全性，应积极审视“及时中转”对于经验丰富的医疗中心，在NAT后开展腹腔镜或机器人辅助胃癌根治手术应由已度过学习曲线的高年资医师执行。术前可借助影像学(如CT三维重建)评估组织纤维化与血管走行。术中如遇严重纤维化、解剖层次化，贯彻“锐性解剖、层次优先”原则，尤缘等高危区域的精细处理，避免盲目操作。热点问题15:NAT后消化道重建方式的选择有无特殊性?加固处理，以降低相关并发症风险。(证据质量等级：低；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明肿瘤坏死，释放高迁移率族蛋白B1(highmobilitygroupbox1,HMGB1)等损伤相关分子模式(damage-associatedmolecularpattern,DAMP),经Toll样受体4/核因子KB信号通路(TLR4/NF-KBsignalingpathway,TLR4/NF-KB)激活巨噬细胞，分泌肿瘤坏死衍生生长因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF)等因子通过-smoothmuscleactin,a-SMA)高表达，导致细胞外基质沉积、组织哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)荧光显像技术辅助评估吻合口血供层加固或包埋处理。表2显示了不同级别的组织水肿与纤维化，对应不同0I临床意义临床意义正常，手术无明显渗出，产生少量手术烟雾构正常，解剖学手术操作无困难，对患者近期结局无轻度水肿，局部组织轻微中度水肿，组织肿胀明显，胃壁增厚，重度水肿，组织极度肿胀，表面光亮且紧光滑。手术少量渗出对手术操作影响较小，面表面紧张光亮，术中渗出较多，手张，胃壁明显增厚，组织间隙欠清晰，手可能增加手术操作难度和出血风险，手术操作困难，易发生术中出血、器官损可能增加感染、吻合口漏、出血风伤，中转开腹增加，术后并发症风险明轻度纤维化，局部组织构不会造成明显影响。患者近期结局影响不大出中度纤维化，纤维组织增生明显，导重度纤维化，广泛纤维组织增生，手术平层致局部组织质地变韧，解剖学层面面显示不清或消失欠清晰结手术操作难度增加，可能增加损伤周手术操作困难，增加术中出血、血管、脏对围器官结构风险，影响淋巴结清扫器损伤风险，中转开腹增加，术后感质量。可能增加术后出血、感染、染、吻合口漏、淋巴漏、胰漏风险增加吻合口漏风险四热点问题16:如何优化NAT后胃癌患者的术后镇痛策略?推荐意见：采用以非甾体抗炎药(non-steroidalanti-infldrug,NSAID)和对乙酰氨基酚为基础、联合区域阻滞麻醉或筋膜平面阻滞的多模式镇痛方案，最大限度地减少阿片类药物应用。(证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明术后应实施以NSAID和对乙酰氨基酚为基础、联合区域阻滞或筋膜平面辅助化疗药物(如奥沙利铂)相关神经毒性可能与术后神经病理性疼痛叠加，必要时可使用加巴喷丁、普瑞巴林或度洛西汀等药物进行干预96。少肺不张及肺部感染的发生。同时，减少阿热点问题17:NAT后患者术后早期进食的安全性与实施路径?推荐意见：在无吻合口漏高风险因素(如吻合张力高、血运欠佳和术前梗阻)、术中评估吻合确切的情况下，建议术后24h内开始经口清流质饮食，并在2~3d内过渡至半流质饮食。(证据质量等级：中；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明手术后应尽早恢复经口饮水与进食(清流质)。早期摄入营养，有助于促进肠道运动、维护黏膜屏障、减少菌群易位，并可院时间。研究证实，术后第1天进食，不会增加并发症或死亡的风险，反患者，可酌情调整进食进度，但不宜晚于术后48h。若进食期间出现恶胃癌患者围手术期实施ERAS路径(含早期进食)能促进胃肠功能恢复，且不增加吻合口漏等并发症风险6。热点问题18:如何制定针对性的术后早期活动方案并保障其落实?(证据质量等级：强；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%)推荐说明案(表3),并由专职护士监督执行。术后早期活动应严格防滑防摔，建议患者穿平底防滑鞋(袜),在病区走廊内配备扶手，需要搀扶的患者由阶段术后活动时间活动内容主要目的肠蠕动实现首次下床行走(50m)72h后独立完成室内活动，逐步延长行走距离热点问题19:术后如何继续进行营养支持与监测?术后应尽早启动EN或肠外营养(parenteralnutrition,PN)支持治疗，根据能量与蛋白质需要，并动态调整。通过监估。需定期再评估营养风险，并通过MDT持续优化营养方案，以促进患推荐说明内恢复经口清流质饮食或启动EN108。对于术前已存在营养不良(如NRS2002评分≥3分),或术后1周经口摄入量仍低于目标能量需要量60%的患者，应首先提供个体化的膳食指导及症状管理(如控制恶心、呕吐等),必要时启动规范的营养支持治疗1091。2.营养支持应遵循阶梯原则：首选ONS,若经口摄入不足，则考虑管饲EN;当EN不能满足需求或出现不耐受时，应及时启用PN¹101。术后营养支持需特别重视蛋