从危重孕产妇救治谈妊娠期高血压疾病的管理学习培训课件

从危重孕产妇救治谈妊娠期高血压疾病的管理汇报人：国际上，孕产妇死亡率是联合国可持续发展目标的核心评价指标，也是目前公认的衡量国民健康水平与社会进步的三大综合指标之一。降低孕产妇死亡率不仅是全世界关注的妇女健康的主要问题之一，也是实现健康中国的重要基础。《2023年河南省妇幼健康工作要点》确定了全省健康指标“两高三低”的工作目标，即全省人均预期寿命增幅、居民健康素养水平高于全国平均水平，孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率保持低于全国平均水平。近年来，河南省认真贯彻落实国家相关政策要求，将母婴安全放在卫生健康工作的突出位置，作为妇幼健康工作的重中之重；坚持以降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，以落实“母婴安全五项制度”为核心，全力维护每一位孕产妇和新生儿的生命健康。降低孕产妇死亡率是国家政策与人民健康的迫切需要前言2022年全国总体孕产妇死亡率为15.7/10万，河南省9.04/10万，较去年有所降低前言2022年前3季度死亡孕产妇中：孕产妇主要死因为：产科出血（占比25.75%）、羊水栓塞（占比12.12%）、肺栓塞（占比12.12%）、妊娠期高血压疾病（占比9.09%）、脑出血（占比9.09%）、肺部炎症（占比6.06%）、猝死（4.54%）可避免死亡占37.9%，其中可避免死因中产科出血占比60％河南省连续七年民生实事数据显示，妊娠相关脑卒中（9.09%）、妊娠相关性高血压（9.09%）是孕产妇死亡另一主要病因（18.18%）前言前言添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题2017-2021年，全省孕产妇死亡例数持续下降，但妊娠相关脑卒中死亡例数及占比均持续上升!死因顺位从2017年的第7位上升到2021年的第5位！仅次于产科出血、妊娠期高血压疾病、肺栓塞和羊水栓塞。妊娠期高血压疾病排第二位。2/51高血压疾病是最常见的妊娠合并症，孕妇的发病率约7-10%23妊娠期高血压疾病目前仍然是世界上孕产妇、围产儿死亡及医源性早产的主要原因之一可造成全身多器官功能损害，发生脑出血、肾衰竭、肺水肿、肝破裂、子痫发作和HELLP综合征等严重不良结局概述急性肾衰0603肝被膜下血肿05HELLP综合征0204心衰、肺水肿脑卒中01胎盘早剥子痫前期严重并发症尽力做到高危病人不发病，少发病，晚发病。a力争早发变晚发，延长疾病轻症状态的时间，尽力改善妊娠结局，节约医疗资源。加强高危人群管理，及时诊断，合理治疗严重并发症，保障母婴安全。加强妊娠期高血压疾病管理的最终目的妊娠期高血压疾病的分类1.妊娠期高血压2.子痫前期-子痫3.妊娠合并慢性高血压4.慢性高血压伴发子痫前期日常生活01补钙每日口服补钙1.5-2.0g02阿司匹林应用高危孕妇，12周始每天口服阿司匹林75-150mg至36周，或终止妊娠前5-10周03适度锻炼，合理饮食，不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐限制热量摄入预防子痫前期孕前BMI孕中晚期体重增长率（Kg/m2）孕期总增重（Kg）＜18.50.4512.5-1818.5-24.50.4511.5-1625-29.50.267.0-11.5≥300.225.0-9.0孕妇测算孕前BMI，并了解本人孕期适合增长的体重范围体重管理对于膳食钙摄入量低的人群，建议孕妇每天补充钙以降低子痫前期的风险。分次服用可提高耐受性。建议的钙补充方案为每天1.5-2克，总剂量分为三剂，最好在用餐时服用。铁和钙补充剂之间可能发生负性相互作用。因此，这两种营养素最好相隔数小时，而不是同时使用。补充钙可能对低出生体重婴儿(<2500g)很少或没有影响，高剂量钙供应可能会减少早产。OrganizationWH.WHOrecommendationsonantenatalcareforapositivepregnancyexperience[J].GenevaSwitzerlandWho,2016.补钙风险等级风险因素阿司匹林应用建议高风险既往子痫前期史慢性肾病自身免疫性疾病：SLE,APSI型或II型糖尿病多胎妊娠？慢性高血压？如果孕妇具有1项及以上的高危因素，建议服用小剂量阿司匹林中度风险初次妊娠大于等于40岁妊娠间隔>10年初诊时BMI≥30kg/m2子痫前期家族史（母亲或姐妹）如果孕妇具有2项及以上的中度危因素，建议服用小剂量阿司匹林低风险无并发症的足月分娩史不建议使用阿司匹林阿司匹林的使用方法：孕12周至分娩前每天服用75-150mg阿司匹林。高危人群的筛查不孕病史稽留流产，死胎病史胎盘早剥羊水过少胎儿生长受限重视孕妇的既往妊娠史高危人群的管理血糖肝肾功能（尿酸、肌酐）、血脂甲状腺功能血常规（Hb、Hct）、尿常规（尿蛋白）同型半胱氨酸抗磷脂抗体，狼疮抗凝物，自免疾病筛查重视早孕期化验结果的解读血压达到收缩压131~139mmHg和(或)舒张压81~89mmHg01体重增加超过1kg/周04不明原因的低蛋白血症03胎儿宫内生长速度减缓05尿蛋白阳性06血小板减少趋势02动态筛查，及时发现妊娠期高血压疾病的早期征象重视慢高孕妇的孕期管理1、孕前或早孕期心血管内科就诊，排除妊娠禁忌症，告知妊娠风险，更改降压药；2、明确目标血压；130-155/80-105mmHg；130-139/80-89mmHg(有脏器功能损害)；血压＜130/80mmHg可停用降压药（早、中孕）；3、注意糖尿病、肾病、甲状腺疾病及其他免疫性疾病及其他继发性高血压疾病的排查；4、20周后2周1次产检；重视慢高孕妇的孕期管理5、自主监测血压很重要，告知妊娠中期可能血压降低，有停药或药物减量可能，每天都要监测血压，及时调整降压药；6、定期监测各脏器功能：血常规（每月1次）、尿常规（每月1-4次）、肝肾功能（每1-2月1次）、眼底（2-3月1次）、心电图、心脏B超、胎儿B超（24周后2-4周1次）等；7、未合并子痫前期39周住院分娩，合并子痫前期按子痫前期管理。提高预警营养指导遗传咨询抗凝治疗加强监测告知风险重视FGR的管理母体因素胎儿因素其他FGR发病因素营养不良、妊娠合并症、并发症遗传学异常；结构异常（约占20%）宫内感染、环境致畸物、药物的使用等脐带、胎盘因素胎盘异常：子宫胎盘灌注不良（约占25%-30%）

胎盘血管瘤、绒毛膜下血肿等脐带异常：单脐动脉、脐带过细、脐带扭转等重视FGR的管理--FGR的病因学对于FGR，建议行详细的胎儿结构超声筛查。FGR胎儿合并结构异常或中孕期超声软指标异常时，建议介入性产前诊断，进行染色体微阵列及核型分析(推荐等级：B)。对于＜孕24周或EFW＜500g的FGR孕妇，无论是否合并结构异常，均建议提供遗传咨询和产前诊断(推荐等级：B)2121合并症：孕前紫绀型心脏病、慢性肾病、慢性高血压、糖尿病、甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征(APS)等并发症：子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症)等，均有可能导致FGR的发生。APS孕妇中，FGR的发生率达10％～30％；多个抗体阳性组FGR的发生风险增加2.3倍。重视FGR的管理-FGR应筛查的母婴相关疾病<24W或EFW500ｇ孕３４周之前终止妊娠的，均应在具备新生儿救治能力的医疗中心分娩。排除遗传疾病24-28W或EFW500-1000ｇ28-32W34-37W32-34W与产妇沟通预后脐动脉舒张末期血流缺失或反向等异常脐动脉异常同时静脉导管血流异常单纯脐动脉舒张末期血流缺失停滞生长>２周、羊水过少（最大羊水池深度＜２cm）、BPP＜６分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常根据家属意见决定治疗方案促胎肺成熟后终止期待至34W终止妊娠重视FGR的管理-终止妊娠时机任何时候诊断重度子痫前期妊娠期高血压、子痫前期、慢高合并妊娠38周后合并IUGR、羊水过少按其他产科并发症原则妊娠期高血压疾病收住院指征治疗降压很重要降压目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。目标血压：130-155/80-105mmHg；130-139/80-89mmHg(有脏器功能损害)；

血压不要低于130/80mmHg。常用降压药物及用法药物用药方法总量（d）硝苯地平（短效）10-20mgpo，必要时30min再次给药；常规10-20mgq2-6h120mg硝苯地平（长效)30mgpoqd-q8h拉贝洛尔片50-100mgpobid可逐渐加量至200-300mgtid-qid2400mg拉贝洛尔注射液25-50mg+Glu20mlIV(5-10min缓慢)，15min后可重复1次100mg+Glu(NS)250mlivgtt1-4mg/min220mg硝酸甘油注射剂10mg+NS48ml3ml/h泵入（10ug/min）可调整25-50ug/min酚妥拉明注射剂10-20mg+Glu100-250mlivgtt维持量10ug/min硝普钠注射剂50mg+5%Glu500mlivgtt(产前慎用)治疗治疗降压治疗：BP≥160/110mmHg1h内（建议15分钟）需开始降压，首选短效口服或静脉降压；降压幅度需＜25%MAP，24-48h达到平稳≥130/80mmHg；P＞100次/分尽量避免用硝苯地平，宜用拉贝洛尔；中到重度哮喘、心动过缓、充血性心力衰竭时避免用拉贝洛尔,可用硝苯地平。治疗子痫（强烈推荐）产后新发高血压伴头痛或视物模糊或伴重度高血压≥160/110mmHg重度子痫前期患者建议在产时及产后（24-48h）应用硫酸镁治疗预防子痫前期发展为子痫（强烈推荐）血压≥160/110mmHg,或伴头痛、头晕、视物模糊等症状硫酸镁使用指征硫酸镁解痉治疗硫酸镁使用注意事项32周前胎儿脑保护共用48h，产前解痉治疗多为3-5天，不超过7天剂量24h总量25-30g，有效浓度1.8-3.0mmol/L,中毒浓度＞3.5mmol/L特别提醒孕妇合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力时硫酸镁应慎用或减量使用重点关注腱反射存在；呼吸＞16次/分；尿量≥17ml/h或400ml/d；备有10%葡萄糖酸钙治疗镇静地西泮2.5-5mgbidqn扩容白蛋白：严重低蛋白血症有腹水、胸水或心包积液者，在补充白蛋白时需注意配合应用利尿剂。利尿有指征的利尿：心衰、肺水肿、少尿；产前多不主张利尿（加重血液浓缩，减少灌注）治疗1、终止妊娠的母体指征1）反复重度高血压（≥160/110mmHg）2）重度子痫前期症状的反复发作3）进行性肾功能不全4）持续性血小板减少或HELLP5）肺水肿6）子痫7）疑胎盘早剥8）临产或胎膜早破2、终止妊娠的胎儿指征1）≥34周2）严重FGR＜5%3）羊水过少4）BPS≤4分（两次间隔≥6h）5）脐动脉多普勒舒张期反向6）反复变异减速或晚期减速7）死胎终止妊娠指征分娩方式评估分娩方式应根据胎龄、胎位、宫颈条件及母胎情况而定，有条件可阴道试产分娩方式32周前、严重FGR、母胎情况不稳定多选择剖宫产引产时间建议不超过48h围分娩期管理分娩期的管理控制血压严防产后出血注意自觉症状，警惕心衰严密观察孕妇生命体征、血氧饱和度、出入水量、胎心监测必要时阴道助产分娩镇痛围分娩期管理产后监测1）生命体征,注意血氧饱和度监测，必要时肺部CT、CTA2）出入水量，24-72小时负平衡，心脏B超监测心功能，特别是术日尿量的监测3）防栓塞：低分子肝素的使用4）防窒息5）防产后出血6）术后24~48小时静滴硫酸镁，有指征的降压7）重视术后头痛等不适出院后管理1、继续监测血压、体重，头痛等不适随诊2、清淡饮食，注意休息，保证睡眠3、血压≥160/110mmHg及时就诊4、适时复查血尿常规、肝肾功能等5、抗凝治疗6、产后1月内科、产科随诊7、产后12周内科随诊01子痫可发生在产前，产时，产后，迟发产后子痫、晚发产后子痫可发生在产后48h至产后4周020391%有前驱症状：55.5%头痛，8.9%头晕，5.9%视物改变，4.0%胃肠道症状几乎所有产妇均有不同程度的血压升高，少部分患者表现为水肿、蛋白尿子痫大部分抽搐很快自然停止抽搐时不要使用镇静剂如安定（抑制喉返射，可致误吸）抽搐持续状态多需气管插管并机械通气不要试图阻止第一次抽搐子痫开放气道，改善母体氧合，可通过面罩（8-10L/min）保持SPO2≥94%，如＜92%考虑肺水肿或气道阻塞如反复抽搐，出现子痫持续状态、肺水肿或呼吸暂停应尽快气管擦管、机械通气母体支持子痫头偏向一侧I清除口腔分泌物、异物避免压舌板放置位置过深达咽喉后方放置压舌板，避免咬伤舌头防跌倒避免受伤和误吸子痫子痫标准用法：起始量4-6g+5%Glu100ml快速（20min）ivgtt，维持剂量2g/h,使用大于24h若治疗期间再次抽搐，追加剂量2giv(3-5min),24h总剂量25-30g若给予足剂量硫酸镁后仍有抽搐，给予异戊巴比妥250mgiv(3-5min)仍无效，气管擦管并机械通气防止再发的抽搐-必须使用硫酸镁控制严重的高血压01血压大于160/110mmHg30min内开始静脉降压0203缓慢降低血压不超过25%MAP血压不低于130/80mmHg常用药物：拉贝洛尔、硝苯地平、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠（产前慎用）子痫1954年首次报道；1982年正式命名；注意与TTTS、HUS、SLE鉴别溶血（胆红素≥20.5umol/LLDH＞600）、肝酶升高、血小板减少是三大要素患者一旦出现恶心、呕吐、上腹痛、粘膜出血及高血压，应快速完成肝酶、血小板、凝血功能检查，出现右上腹痛警惕发生肝被膜下血肿系妊娠期高血压的严重并发症，10-15%HELLP可以没有高血压和（或）蛋白尿表现，20-30%发生在产后HELLP综合征HELLP全身血管痉挛、狭窄→血流变慢→纤维蛋白原沉积→红细胞在通过血管时发生变形和破碎，造成血管内溶血，红细胞内富含LDH，故LDH↑，发生溶血性贫血HELLP血管内皮受损，血小板激活而粘附于血管内皮表面→血小板消耗增加→血小板数量减少HELLP肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积→肝脏血管压力增加→肝细胞缺血坏死，而使ALT、LDH释放入血，故血中肝酶升高、肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂HELLP综合征01030204糖皮质激素（有争议）6-12mgivgttq12h2-4次治疗同重度子痫前期有指针的输注血小板：Pt＜50×109/L伴凝血功能异常，或Pt＜20×109/L抗凝治疗、血浆置换HELLP综合征产科处理大于34周孕妇稳定后立即终止妊娠若并发DIC、胎盘早剥、肾衰、呼吸窘迫、肝脏血肿，无论孕周大小均需终妊产科处理24周前的HELLP应终止妊娠28-34周母儿情况稳定，糖皮质激素治疗24-48h后终妊HELLP综合征胎盘早剥重视自觉症状，仔细体查，加强胎儿监护，及时发现（不要依靠B超）警惕并发症的发生：DIC、急性肾衰、心衰、肺水肿多团队合作：新生儿科、麻醉手术科、ICU、输血科等绿色通道，紧急剖宫产胎盘早剥妊娠相关脑卒中

妊娠相关性脑卒中

(pregnancy-relatedstroke)：是严重威胁母婴安全的妊娠相关性疾病，是孕产妇死亡的第二综合因素（包括妊娠相关性脑卒中和脑卒中相关性疾病）,是围产医学需要密切关注的的重要临床问题。妊娠相关脑卒中发病率10.7/10万(英国)；妊娠相关脑卒中发病率12.2/10万(美国)；中国妊娠相关脑卒中发病率为(28.9-58.7)/10万据最新报道，中国脑卒中死亡率：1月内约为10%；3月内为25%；1年内为30%。有80%患者遗留残疾；存活者中，＞30%遗留神经功能障碍；10%脑出血患者实施了外科手术。产科也非脑卒中的法外之地，而是脑卒中的重灾区。添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题年龄：最小23岁，最大39岁，平均31岁，高龄孕产妇比例24.56%孕次：最多6次，平均2次，既往妊娠孕产妇比例77.19%产次：最多4次，平均1次，经产妇比例59.65%居住地区：城市地区占比49.12%，农村地区占比50.88%文化程度：大专及以上21.05%，高中及中专29.82%，初中及以下49.12%家庭年人均收入：8000元以上28.07%，1000~8000元68.42%，1000元以下3.51%2017-2021妊娠相关脑卒中病例情况：添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题剖宫产，36例，63%未娩，16例，28%顺产，5例，9%孕妇死亡16例，占比28%。产妇死亡41例，占比72%顺产5例，占比9%剖宫产36例，占63%。其中，紧急剖宫产21例省市级医院分娩22例，占比54%，区县级医院分娩18例，占比44%，途中分娩1例脑卒中分娩情况添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题合并妊娠期高血疾病24例，占比42%

合并慢性高血压3例，占比5%合并癫痫4例，占比7%合并静脉窦血栓形成7例，占比12%合并脑血管畸形病变6例，占比11%脑卒中主要合并症情况：添加标题点击文本框即可进行编辑输入相关内容添加标题44%病例起病急骤，发生昏迷抽搐25%病例因头疼、恶心、视物模糊、腹痛等入院9%病例以血压高为主诉入院发病情况：妊娠相关脑卒中的危险因素：包括高龄、既往脑卒中病史、子痫前期/子痫、偏头痛、吸烟、恶性肿瘤、高脂血症、系统性红斑狼疮、心脏病、高血栓形成倾向、类风湿关节炎、镰状细胞贫血和抑郁症等；危险因素妊娠特有的危险因素：包括由内皮细胞功能障碍引起的妊娠期高血压和脑血流自动调节障碍、妊娠期糖尿病、产后大出血、剖宫产等；高血压既是脑卒中的危险因素，又是子痫前期/