2026年护士资格证压疮预防翻身频率计算

2026年护士资格证压疮预防翻身频率计算考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、案例分析题患者李先生，72岁，因“左侧股骨骨折”入院。入院时意识清楚，能进行简单对话，但无法自行活动。术前需卧床休息，术后预计将使用下肢石膏固定。患者既往有糖尿病史10年，血糖控制一般。入院时评估发现，患者左侧骶尾部皮肤呈暗红色，皮温稍低，无明显肿胀或破损。请根据患者情况，回答以下问题：1.请评估该患者发生压疮的风险等级，并说明你的判断依据。2.请计算并制定该患者入院初期（术后未使用减压床垫时）的建议翻身频率，并说明计算依据。3.除了增加翻身频率，针对该患者的压疮预防，你还需要采取哪些具体措施？请简述。二、选择题1.对于意识清醒、但在床上活动能力极差、压疮风险较高的患者，通常建议的翻身频率是：A.每小时一次B.每1.5小时一次C.每2小时一次D.每3小时一次E.每4小时一次2.使用压疮风险评估工具的主要目的是：A.确定患者是否需要使用减压床垫B.准确预测患者一定会发生压疮C.识别具有发生压疮风险的患者，以便及早采取预防措施D.评估现有压疮的严重程度E.决定患者可以翻身的时间间隔3.一位长期卧床的患者，骶尾部皮肤出现红肿，皮温增高，按压不褪色，伴有局部疼痛。根据Norton评分系统，该患者的压疮风险等级属于：A.低风险B.中风险C.高风险D.极高风险E.无法评估4.为预防压疮，关于患者体位的描述下列错误的是：A.鼓励清醒且病情允许的患者进行肢体活动B.避免患者长时间处于同一卧位C.对于使用石膏或夹板固定的患者，应定期检查并调整，防止压迫皮肤D.必须每2小时给患者翻身一次，无论其情况如何E.使用减压坐垫可以减少坐位时的压力5.压疮预防中，下列哪项措施不属于皮肤清洁护理的范畴？A.每日评估皮肤状况B.保持皮肤干燥C.使用有刺激性的清洁剂清洗皮肤D.清洁后轻轻拍干皮肤E.对潮湿部位进行局部干燥处理三、多选题1.下列哪些因素会增加患者发生压疮的风险？A.意识障碍B.营养不良C.使用留置尿管D.长期卧床不动E.皮肤完整无破损2.为预防压疮，以下哪些措施是正确的？A.为患者选择合适的、软硬适中的床垫B.在骨突部位使用减压软枕C.翻身前先检查皮肤有无早期破损迹象D.保持床单平整、干燥、无碎屑E.患者家属不需要参与压疮预防工作3.当患者皮肤出现早期压疮迹象（如红斑）时，应采取哪些措施？A.增加该部位翻身频率B.在该部位使用减压垫C.立即停止对该部位进行任何压力D.观察局部皮肤颜色、温度变化E.涂抹具有刺激性的药膏四、案例分析题患者王女士，58岁，因“重症肺炎”住院治疗，病情危重，意识模糊，需要吸氧，并持续使用呼吸机。患者因呼吸困难无法有效咳嗽咳痰，导致痰液粘稠，不易咳出。护士为其制定了雾化吸入等治疗方案。患者平卧位时，胸部呼吸运动受限，双侧肩胛部皮肤薄嫩。请根据患者情况，回答以下问题：1.该患者发生压疮的风险等级可能属于哪一级？请说明理由。2.在进行雾化治疗等操作以及病情允许的情况下，为预防压疮，对该患者采取体位时应该注意什么？请至少提出两种体位安置的建议，并说明理由。3.除了翻身和体位安置，针对该患者的压疮预防，还应该关注哪些方面？试卷答案一、案例分析题1.风险等级：极高风险（或D级风险）。解析思路：该患者存在多个压疮高风险因素：年龄大于60岁；意识不清（意识障碍）；长期卧床（活动能力极差）；合并糖尿病（营养不良风险）；术后可能使用石膏固定（增加局部压力和活动受限）；入院时已有骶尾部暗红色皮肤（提示皮肤已有损伤风险）。综合这些因素，该患者发生压疮的风险极高。2.建议翻身频率：每小时一次。解析思路：根据患者极高风险等级（意识障碍、长期卧床、皮肤已有损伤风险等），应遵循压疮预防原则，对这类患者建议的翻身频率通常是最短的，即每1小时翻身一次。同时，需要特别注意骨突部位（如骶尾部）的皮肤检查，必要时缩短检查间隔。3.其他预防措施：*保持皮肤清洁干燥：每日评估皮肤状况，清洁潮湿部位，清洁后轻轻拍干，避免使用刺激性清洁剂。*使用减压用具：在骶尾部、足跟等骨突部位使用合适的减压软枕或气垫，减轻局部压力。*加强营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，或肠内/肠外营养支持，改善营养状况。*保持正确体位：定时翻身，避免局部组织长期受压。对于石膏/夹板固定者，注意检查并调整，防止压迫皮肤。*促进循环：鼓励并协助患者进行肢体主动/被动活动（在不影响治疗和病情的前提下），促进血液循环。*密切观察：持续监测皮肤状况，早期发现压疮迹象。二、选择题1.C解析思路：意识清醒但活动能力极差、压疮风险较高的患者，虽然不如意识不清者风险高，但仍属于需要密切关注的范畴。临床通常建议每2小时翻身一次，以防止长时间压迫导致皮肤损伤。2.C解析思路：压疮风险评估工具通过评估一系列与压疮相关的危险因素（如活动能力、营养、感官、摩擦力/剪切力等），旨在识别出那些可能发生压疮的高危人群，以便护士能够优先分配资源，及早采取针对性的预防措施，从而降低压疮的发生率。3.D解析思路：根据Norton评分系统标准，骶尾部皮肤出现红肿、皮温增高、按压不褪色、伴有疼痛，这些体征通常指向高风险或极高风险等级。结合选项，极高风险（D）是符合描述的。Norton评分4分以下为高风险，3分为极高风险。4.D解析思路：翻身频率应根据患者的具体风险等级、病情变化、所用设备（如是否使用减压床垫）等因素灵活调整，并非所有患者都固定每2小时翻身一次。选项D表述过于绝对，是错误的。其他选项（A,B,C,E）均是正确的压疮预防措施。5.C解析思路：压疮预防中的皮肤清洁护理强调使用温和、无刺激性的清洁剂，保持皮肤清洁干燥。使用刺激性清洁剂会损伤皮肤屏障，增加压疮风险，不属于正确的清洁护理措施。其他选项（A,B,D,E）均为正确的皮肤清洁护理或预防措施。三、多选题1.A,B,C,D解析思路：意识障碍（A）导致无法自行变换体位且无法感知不适；营养不良（B）影响皮肤修复能力；使用留置尿管（C）可能增加局部潮湿和摩擦；长期卧床不动（D）导致局部组织持续受压。这些都是公认的压疮发生风险因素。皮肤完整无破损（E）是皮肤健康的标志，反而不属于风险因素。2.A,B,C,D解析思路：选择合适的床垫（A）可以分散压力；使用减压软枕（B）可以在骨突处提供缓冲；翻身前检查皮肤（C）有助于早期发现问题；保持床单平整干燥（D）避免摩擦和潮湿刺激。这些都是有效的压疮预防措施。患者家属参与（E）也是必要的，故此项不应选。3.A,B,D解析思路：皮肤出现早期压疮迹象（红斑）时，应立即采取措施：增加该部位翻身频率（A）以减轻持续压力；在该部位使用减压垫（B）分散压力；密切观察局部皮肤颜色、温度变化（D）以判断病情进展。涂抹刺激性药膏（E）可能加重皮肤损伤，是错误的做法。四、案例分析题1.风险等级：极高风险（或D级风险）。解析思路：该患者存在多个压疮高风险因素：年龄大于60岁（虽然题目未直接说明，但重症肺炎患者常伴随高龄）；意识模糊（意识障碍）；长期卧床（活动能力极差）；需要呼吸机支持（可能伴有呼吸性酸中毒等代谢紊乱，增加风险）；胸部呼吸运动受限（可能导致身体两侧肌肉力量不平衡，或无法有效进行体位变换）；双侧肩胛部皮肤薄嫩（易损部位）。综合这些因素，该患者发生压疮的风险极高。2.体位安置建议：*建议一：在病情允许和呼吸机支持稳定的情况下，可尝试使用半卧位（如30°-45°），利用重力辅助咳嗽排痰，同时也能改善肺部通气，减少平卧时对胸廓和骨突部位的持续压力。但需密切监测呼吸状况。*建议二：即使在半卧位或平卧位，也要避免长时间压迫肩胛部。可使用小软枕将肩胛骨轻轻垫起，或定时（如每1小时）检查肩胛部皮肤，并在允许范围内轻微调整肩部位置，防止局部持续受压。翻身时动作要轻柔，保护胸部设备和管路。理由：这些体位安置旨在改善患者呼吸状况、减少局部组织受压时间、防止特定部位（如肩胛部）皮肤受压损伤，符合压疮预防原则。3.其他关注方面：*皮肤护理：定时（至少每2小时）评估并清洁干燥皮肤，特别是骨突部位、肩胛部以及任何可能受压或潮湿的区域。避免使用刺激性产品。*减轻剪切力：转动和移动患者时，应让患者保持平直，避免拖、拉、推，以减