外伤性腹膜后血肿的护理查房

护理查房

外伤性腹膜后血肿

芜湖市第一人民医院ICU程燕-6-28外伤性腹膜后血肿的护理查房1/46主要内容疾病相关知识病史汇报护理诊疗1234疾病新进展外伤性腹膜后血肿的护理查房2/46一、疾病相关知识外力作用致腹膜后器官和血管损伤出血后，血液在腹膜后间隙扩散形成血肿称为腹膜后血肿。腹膜后血肿为腹腰部损伤常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。1、概述外伤性腹膜后血肿的护理查房3/46外伤性腹膜后血肿的护理查房4/46

腹主动脉从膈主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。其右侧邻下腔静脉。动脉：腹主动脉外伤性腹膜后血肿的护理查房5/46静脉：下腔静脉

下腔静脉由左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。下腔静脉搜集下肢、盆部和腹部静脉。外伤性腹膜后血肿的护理查房6/462、常见损伤原因交通事故坠落伤压砸伤枪弹伤外伤性腹膜后血肿的护理查房7/46因为腹膜后组织疏松，出血轻易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗透肠系膜间。巨大血肿失血量多达3000—4000ml，可引发严重失血性休克。外伤性腹膜后血肿的护理查房8/46症状体征腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗透腹膜腔者可有腹肌担心和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引发腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。因为快速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提醒本诊疗，应在主动抗休克同时，马上剖腹控制出血。外伤性腹膜后血肿的护理查房9/46腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被掩盖。普通说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感隆起。外伤性腹膜后血肿的护理查房10/46诊疗检验

B超或CT检验可帮助诊疗。如后腹膜破损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌洗含有一定诊疗价值。外伤性腹膜后血肿的护理查房11/463.分型①中央型②肋腹型③盆腔型④复合型外伤性腹膜后血肿的护理查房12/46①中央型：血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其中A型：合并有大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上动脉、骼总动静脉以及门静脉;B型：合并有胰、十二指肠周围血肿外伤性腹膜后血肿的护理查房13/46②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠侧方，髂嵴上方和膈肌下方。早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿，此时肾挫伤诊疗多可明确，易考虑到腹膜后血肿可能，故这类误诊率最低；

外伤性腹膜后血肿的护理查房14/46③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超出髂嵴。盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引发，骨盆出血量较大，骨盆X线检验可辅助诊疗。外伤性腹膜后血肿的护理查房15/46④复合型:血肿广泛，包含上述两种以上外伤性腹膜后血肿的护理查房16/464.惯用辅助检验腹部X线平片，可见腰大肌影含糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。CT能清楚显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发觉异常软组织影，是一非常有价值诊疗方法。选择性动脉造影，不但可明确出血部位，并可用于治疗。外伤性腹膜后血肿的护理查房17/465.以下情况需手术处理

①以腹部钝性伤后有显著失血性休克或腹膜炎体征;②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤;③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者;④穿透伤所致腹膜后血肿;⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及普通情况仍未好转，或者一度好转，但又快速恶化者。外伤性腹膜后血肿的护理查房18/46手术中如见后腹膜并未破损，可先预计血肿范围和大小，在全方面探查腹内脏器并对其损伤作对应处理后，再对血肿范围和大小进行一次预计。如血肿有进展，则应切开后腹膜寻找破损血管，给予结扎或修补；如无扩展可不予切开，因完整后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控。外伤性腹膜后血肿的护理查房19/46如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉胰腺或腹膜后十二指肠损伤，不论是否扩展，标准上均应切开后腹膜给予探查，方便对受损血管或脏器作必要处理。外伤性腹膜后血肿的护理查房20/46剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血肿。探查时应尽力找到并控制出血点，无法控制时可用纱条填塞，静脉出血常可所以停顿。填塞纱条应在术后4-7日逐步取出，以免引发感染。感染是腹膜后血肿最主要并发症。外伤性腹膜后血肿的护理查房21/466.以下情况可先采取非手术治疗①经输液输血后病情稳定且逐步好转者;②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其它合并伤，出血速度慢，部位不确定时；③经静脉肾排泄性造影、超声检验或CT检验证实仅为肾挫伤者;④腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。外伤性腹膜后血肿的护理查房22/46腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌担心等），这给确定有没有腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或主要脏器伤单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊疗性腹腔穿刺常可与腹腔内出血判别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊疗不能必定，严密观察是绝对必要。外伤性腹膜后血肿的护理查房23/46

腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体普通都有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗透腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊疗首要任务是要和腹盆腔脏器伤相判别。腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误行剖腹探查报道。外伤性腹膜后血肿的护理查房24/46二、病史汇报普通资料：床号：5床姓名：刘帅奇

性别：男年纪：41岁职业：工人既往史：腿部手术史主诉：腹部外伤疼痛12小时外伤性腹膜后血肿的护理查房25/46二、病史汇报患者6月21日早晨8时许，在工作中不慎从约4米高处摔下，致左侧腹部受伤。当初无昏迷，无恶心呕吐。感左侧腹部疼痛，家人急送我院就诊。门诊给予全胸片检验，未见显著异常。给予对症治疗。外伤性腹膜后血肿的护理查房26/46二、病史汇报回家后患者疼痛连续，晚19时许患者自觉腹部疼痛难忍，家人陪同再次入我院就诊。门诊给予腹部B超检验示：脾大伴回声改变（考虑脾破裂，不能排除左肾破裂可能）脾门及左中腹见大面积等回声区。腹腔穿刺见不凝血。拟“腹部闭合性损伤”收住急诊外科深入治疗。外伤性腹膜后血肿的护理查房27/46二、病史汇报查体：T：36.6℃，HR：76次/分，R：20次/分，BP:132/88mmHg神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。左侧腹部触痛显著，无反跳痛,左肾区叩痛（+）,右侧正常。21:20腹部CT示：脾脏挫裂伤，左肾挫裂伤伴被膜下血肿，胰腺体尾部损伤可能，左腰大肌损伤，腹膜后血肿，腹膜腔积液。L1L2L3椎体左侧横突骨折。请泌尿外科会诊，提议手术探查。外伤性腹膜后血肿的护理查房28/46二、病史汇报患者于-06-2123：00在全麻下行剖腹探查术。探查见：腹腔大量暗红色血性液体约ML。腹膜后巨大血肿，脾脏脾门处可及不规则挫裂伤，活动性出血。肝脏、胰腺、胃肠仔细探查，未见显著活动性出血。留置胃管、导尿管、颈内静脉、脾窝、盆腔引流管一根。术后诊疗：脾破裂、左肾挫伤、后腹膜巨大血肿。外伤性腹膜后血肿的护理查房29/46二、病史汇报已施手术：剖腹探查：脾切除+腹腔引流术术后转入我科行监护治疗。入科后给予呼吸机辅助通气、有创血压监测，止血、输血、抑酸、补液、镇静、升压、抗感染、免疫调整等治疗。外伤性腹膜后血肿的护理查房30/46二、病史汇报-06-22置入股静脉导管-06-23脱机带管训练，经口插管给氧（3L/min）-06-24患者血压渐稳定，停用去甲肾，并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧（2L/min）外伤性腹膜后血肿的护理查房31/46二、病史汇报：辅助检验片子外伤性腹膜后血肿的护理查房32/46术后查血常规：白细胞15.45×10^9/L，中性百分比89.1%，红细胞2.18×10^9/L，血红蛋白99g/L，红细胞压积20.1%，血小板99×10^9/L。6-22晨复查血常规：白细胞11.92×10^9/L，中性百分比93.8%，红细胞3.07×10^9/L，血红蛋白69g/L，红细胞压积28.3%，血小板121×10^9/L。6-24血常规示白细胞数18.78*10^9/L、中性粒细胞百分比82.6%、血红蛋白82g/L、血小板131*10^9/L。外伤性腹膜后血肿的护理查房33/46三、护理诊疗组织灌注量不足：与血容量降低相关疼痛：与创伤相关气体交换受损：与肺通气、换气障碍相关腹胀：与疾病相关感染：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降相关营养失调：与机体需要，疾病消耗相关水电解质平衡紊乱：与疾病相关皮肤完整性受损：与长久卧床相关恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后相关知识缺乏：知识起源受限潜在并发症：血肿腔破裂、膈下脓肿外伤性腹膜后血肿的护理查房34/46组织灌流量不足预期目标：生命体征平稳，尿量正常护理办法：（1）亲密观察生命体征，心电图，SPO2、CVP改变。（2）尽可能降低患者搬动，以降低出血。（3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。（4）严格遵医嘱用药，准确统计出入量,监测每小时尿量。效果评价：入院后急诊行剖腹探查术，当前血流动力学稳定，目标已实现外伤性腹膜后血肿的护理查房35/46疼痛预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制护理办法：（1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药品，q4h监测镇静评分，维持患者最正确镇静状态。（2）损伤部位尽可能降低搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。（3）给予患者心理支持效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药品，疼痛得到有效控制，药品于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现外伤性腹膜后血肿的护理查房36/46气体交换受损预期目标：呼吸困难和缺氧症状改进，能有效咳嗽咳痰护理办法： （1）观察患者呼吸形态、频率等。（2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。（3）注意病人神志改变。（5）动态监测患者血气分析及水电解质改变。效果评价：患者6-21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，6-23完全脱离呼吸机，并给予连续鼻导管给氧，现患者能自主咳嗽排痰，但略感胸闷，脉氧波动显著（93-96%），自拔除气管插管后每日血气提醒氧分压进行性下降，右肺渗出影增加，考虑轻度ARDS可能，此护理问题一直存在外伤性腹膜后血肿的护理查房37/46感染预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及试验室检验结果正常护理办法：（1）遵医嘱使用抗生素。（2）加强营养及支持疗法，提升机体抵抗力。（3）严格无菌操作，消毒皮肤，定时更换切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流通畅，定时更换引流袋。效果评价：患者切口愈合良好，自6-26起连续低热，最高达38.5℃。6-27：白细胞21.98×10^9/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前显著有升高，提醒有感染，观察右颈内静脉导管周围有硬结，不能排除导管相关性感染，于6-27拔除颈内静脉，目标未实现外伤性腹膜后血肿的护理查房38/46腹胀预期目标：腹胀缓解，大便正常护理办法：（1）给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。（2）遵医嘱给予“奥曲肽”0.1mg皮下注射每日2次，抑制肠液分泌，缓解腹胀，开塞露灌肠、生大黄泻下。（3）给予少许米汤口服，促进胃肠蠕动。（4）注意观察肠鸣音次数，倾听患者主诉。效果评价：患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压，该护理问题一直存在外伤性腹膜后血肿的护理查房39/46营养失调预期目标：体重稳定或增加，血生化检验正常护理办法：（1）静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸、卡文等。（2）鼻饲饮食，尽可能确保蛋白质供给。（3）提供各种维生素、果汁。效果评价：患者营养情况良好，生化指标中白蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L，但因患者血肿压迫肠腔和腹腔神经造成胃排空迟缓，腹胀情况一直存在，肠内营养进展不顺利，该护理问题一直存在外伤性腹膜后血肿的护理查房40/46潜在并发症：血肿腔破裂预期目标：防止并发症发生护理办法：（1）翻身时人员充分，动作轻柔（2）活动方面：嘱患者卧床休息，防止猛烈运动，预防因为猛烈运动挤压血肿造成血肿破裂（3）腹内压方面：当腹腔内积液或肠腔内容物逐步增加时,腹腔内压力急骤增高，而腹壁不能随之快速扩张，致使密闭腔内压力增加，腹腔内与腹膜后脏器、血管受压，故腹内压增高轻易对腹膜后血肿引发挤压，造成血肿破裂。外伤性腹膜后血肿的护理查房41/46曾有文件报道不一样仰卧角度及站立静息时对腹内压值有影响，伴随仰卧角度增大到站立静息，腹内压值均随之升高，其中站立时腹内压平均值最高，这一结果提醒患者平卧时腹内压平均值最低，所以在护理中应指导患者取平卧位，防止屏气和咳嗽对腹内压影响，同时有效胃肠减压可降低腹内压值，这些都对预防腹膜后血肿破裂起到一定作用。效果评