外科重症监测治疗

外科重症监测治疗同济大学从属同济医院SICU张磊外科重症监测治疗1/62CompanyLogo

当代重症监护病房（intensivecareunit

ICU)是医院中必不可少医疗单位。是医学进步主要标志是当代医学一门新兴学科。

外科重症监测治疗2/62CompanyLogo外科重症监测治疗3/62CompanyLogoContentsICU系统建立和发展

1危重症监护学和ICU2ICU特点和任务

3ICU使用价值评价

5ICU监测和治疗4外科重症监测治疗4/62CompanyLogoICU系统建立和发展

1958年美国巴摩尔医院

1920-50年脊髓灰质炎流行席卷世界

1923年

19世纪中叶

麻醉科医师Safar建立了一个专业性监护单位并正式命名危重症监护病房

当代完善ICU最早尝试

建立神经外科病房

手术室旁设置手术后病人恢复病房

外科重症监测治疗5/62ICU系统建立和发展ICU在我国起步较晚：1970年，北京、天津一些医院创建“三衰病房”1982年，北京协和医院建立了第一张当代意义ICU病床1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科同济医院，1992年建立ICU病房CompanyLogo外科重症监测治疗6/62CompanyLogoICU系统建立和发展分类

综合或普通加强治疗病房（GICU）冠心病加强治疗病房（CCU）神经外科加强治疗病房（NICU）呼吸加强治疗病房（RICU）外科加强治疗病房（SICU）急诊加强治疗病房（EICU)

外科重症监测治疗7/62CompanyLogo危重症监护学和ICU

(criticalcaremedicine)以“复苏”概念作基础危重症救治紧急或即时复苏延长或强化复苏外科重症监测治疗8/62CompanyLogoICU特点和任务

救治极危重患者

拥有高尖科技和珍贵医疗仪器设备

有熟练掌握这些当代化仪器设备专门医疗医师人员队伍

ICU组成外科重症监测治疗9/62ICU特点收治主要脏器功效不全病人连续、动态、全方面监测早诊疗找治疗最先进诊治伎俩ICU专职医师与专科医师协同诊治CompanyLogo外科重症监测治疗10/62CompanyLogoICU组织和建设

ICU职责及与专科间关系专业化ICU是完全独立科室，ICU医师将全权负责病人医疗工作。

但同时ICU又是高度开放、与专科联络最广泛和亲密科室。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不论。临床二级学科。

外科重症监测治疗11/62收治病人种类(SICU)严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功效者；各种原因引发循环功效失代偿，需要以药品或特殊设备来支持其功效者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功效，或需要用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心搏骤停复苏后等。急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治濒死病人不属ICU收治范围。外科重症监测治疗12/62设备多功效监测仪心排量测定仪肺量计脉搏血氧饱和仪潮气末CO2监测仪血气分析仪呼吸器氧治疗用具除颤器输液泵各种抢救用具等外科重症监测治疗13/62CompanyLogoICU组织和建设

人员训练

健壮体魄能适应担心工作有较高业务素质较强责任感和无私贡献精神。

不少SICU主要由麻醉医师管理

当前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，专业化ICU教授——intensivist已经出现，并负担ICU重担。

外科重症监测治疗14/62CompanyLogoICU组织和建设

ICU规模和建制

ICU床位数普通约占医院总床位数l％～2％

床位数以8～12张为宜

病人与护士之比约为1：2-3外科重症监测治疗15/62CompanyLogoICU组织和建设

ICU人员要求

ICU医生与病人之比为1～2：1

ICU医生可起源于麻醉科、急诊科、外科或内科

ICU护士筛选十分严格ICU护士与病人数字百分比为2～3：l外科重症监测治疗16/62CompanyLogoICU监测和治疗

概述呼吸功效监测和治疗呼吸功效监测

呼吸治疗

血流动力学监测和调控血流动力学监测血流动力学调控其它器官功效监测和治疗肾功效监测和治疗肝功效监测和治疗出凝血功效检测外科重症监测治疗17/62CompanyLogoICU监测和治疗

概述对ICU重症病人病情评定比较复杂，方法较多，以生理功效紊乱为病情严重程度评判依据评分系统，有以下三种：急性生理功效和慢性健康情况评定(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)死亡概率模型(mortalityprobabilitymodel,MPM)简化急性生理功效评分系统(simplifiedacutephysiologyscore,SAPS)外科重症监测治疗18/62APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分系统

是将病人急性病理生理改变及慢性健康情况进行综合评分。积分0—71分，积分越高，表示病情越严重。外科重症监测治疗19/62APACHEⅡ评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、体温（肛温）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均动脉压（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、动脉PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血浆钠（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血浆钾（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5外科重症监测治疗20/629、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白细胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功效严重不足或免疫力低下病人评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHEⅡ评分；A+B+C和A;APS评分B：年纪评分C：慢性健康情况评分B、年纪评分年纪（岁）

评分值＜44045-542APACHEⅡ总值评分；55-64365-745≥756外科重症监测治疗21/62ICU病人病情评定

专科评分：烧伤————烧伤指数急性胰腺炎——Ranson标准肝硬化——Child-Turcott分类法心脏功效——Goldman多原因危险指数神经系统功效——Glasgow昏迷评分法外科重症监测治疗22/62呼吸系统——呼吸功效监测

术后肺部并发症是引发死亡主要原因之一，术前肺功效正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。外科重症监测治疗23/62监测指标基本监测肺通气功效弥散功效换气功效V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功效呼吸力学功效血液气体监测PaO2、SaO2、PaCO2SpO2、PetCO2外科重症监测治疗24/62惯用呼吸功效监测参数

参数

正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)5～7——呼吸频率(RR，BPM)12～20

＞30死腔量/潮气量(VD/VT)0.20～0.40＞0.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分压(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96～100——肺内分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸气量(MIF，cmH2O)75～100＜25外科重症监测治疗25/62呼吸治疗氧治疗氧治疗是经过吸入不一样浓度氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气氧分压（PaO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，到达缓解或纠正低氧血症目标。但并不能逆转肺部原发病。外科重症监测治疗26/62低流量吸氧时氧浓度调整低流量系统惯用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8外科重症监测治疗27/62FiO2=20+4×氧流量(L/min)正常值: 24%~99%外科重症监测治疗28/62高流量系统用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定控制并调整高流量吸氧时氧浓度调整FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量(L/min)10444484832322419外科重症监测治疗29/62通气功效障碍引发呼衰:

机械通气可纠正。换气功效障碍引发呼衰:

单凭机械通气难以改进，应采取综合治疗，包含原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。外科重症监测治疗30/62呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭主要方法。适应证：大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等各类呼吸功效不全，呼吸参数：①无呼吸；②PaO2<50mmHg；③PaCO2>55mmHg；④pH<7.3或f>35bpm；⑤肺活量<15ml/kg；⑥最大吸气压<25cmH2O；⑦(A-a)DO2>350mmHg；⑧VD/VT>0.60；⑨Qs/Qt>20%。外科重症监测治疗31/62惯用机械通气模式控制通气（control-modeventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器负担，主要参数由呼吸器控制。辅助/控制通气（assist/control-modeventilation，CMV）病人吸气可触发呼吸器产生正压同时通气。当呼吸频率超出预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。外科重症监测治疗32/62惯用机械通气模式同时间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，防止人机反抗。呼气末正压通气治疗（positiveend-expiratorypressure,PEEP）呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，预防小气道闭合与肺泡塌陷，增加功效残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。外科重症监测治疗33/62惯用机械通气模式压力支持通气（presuresupportventilation,PSV)反比通气（inverseratioventilation,IRV）外科重症监测治疗34/62呼吸机参数调整ModeSIMV,A/CMV,PSVVT8～12ml/kgVE6～10L/minRR10～20次/分FiO230%～60%I:E1:1.5～2吸气时间（秒）1～2吸气停顿0～0.6吸气流速波形减速波湿化温度32～34℃压力报警气道压上界20%VE报警VE上下界20%外科重症监测治疗35/62循环系统——循环监测心电图监测：了解心率快慢，心律失常类型及心肌缺血等。血液动力学监测：包含无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测能够实时反应病人循环状态。外科重症监测治疗36/62

呼吸机撤离呼吸衰竭病因已纠正循环功效稳定感染控制体温正常神智清醒自主呼吸平稳呼吸动作有力吞咽咳嗽反射恢复外科重症监测治疗37/62血液动力学监测无创：心率血压心排血量和心功效有创：CVP动脉压PAP、PCWPCCOSvO2外科重症监测治疗38/62外科重症监测治疗39/62外科重症监测治疗40/62血流动力学参数及计算方法外科重症监测治疗41/62中心静脉压

是测定位于胸腔内上、下腔静脉近右心房入口处压力主要反应右心室前负荷

部位：右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉正常值:5~12cmH2O外科重症监测治疗42/62CompanyLogo血流动力学监测

中心静脉压动脉压原因处理低低血容量不足补充血容量低正常心功效良好，血容量轻度不足适当补充血容量高低心功效差，心排血量降低强心、供氧、利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎重选取血管扩张药高正常容量血管过分收缩、肺循环阻力增高用血管扩张药扩张血容量及肺血管正常低心排血功效减低、容量血管过分收缩、血容量不足或已足强心、补液试验、容量不足时适当补液外科重症监测治疗43/62循环系统监测及其意义PCWP＜10mmHg，心脏前负荷↓，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不一样液体补充。PCWP＞18mmHg，心脏前负荷↑，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP↓，以保护心脏功效，CO↑或不变。当SVR＜100kPa·s/L，心脏后负荷↓，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。当SVR＞200kPa·s/L，心脏后负荷↑，用血管扩张药，可使SV和CO↑，并可降低心机耗氧量。当心机收缩力↓时，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力药品治疗。外科重症监测治疗44/62血流动力学调控血流动力学监测目标是为了及时准确地监测心血管功效改变，评定心血管功效，明确诊疗，指导治疗，制订治疗方案，从而对血流动力学进行调整和控制，并监测调整结果。主要调整指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。外科重症监测治疗45/62前负荷调整前负荷主要经过CVP、PAWP监测结果进行判断过低：体位和输液过高：体位

利尿剂

血管扩张药——硝酸甘油外科重症监测治疗46/62后负荷调整

过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过低又影响组织灌注、造成主要脏器缺血。调控方法：血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收缩药：去甲肾上腺素外科重症监测治疗47/62心肌收缩力调整

是维持心功效基础，任何造成心肌受损及过多作功原因均可造成心肌收缩力下降。调控方法：正性肌力药品：洋地黄类：西地兰交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺PDE-Ⅲ抑制剂：米力农负性肌力药品：β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔钙通道阻滞剂：维拉帕米外科重症监测治疗48/62其它脏器功效监测肾功效：肾小球滤过功效和肾小管功效。肝功效：项目多但缺乏特异性。出凝血功效：判别血管性疾病、血小板疾病和凝血障碍性疾病。血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性试验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶试验外科重症监测治疗49/62思索题：简述血流动力学监测意义常见通气模式外科重症监测治疗50/62CompanyLogoICU使用价值评价

必须采取规范治疗路径。

有一个含有相当权威，能够处理出入院政策和协调各个医务人员工作有能力领导者。

护士要有相当高专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备使用。

护士和医生有十分强协调关系。

外科重症监测治疗51/62CompanyLogo病例患者，女，40岁，因“重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限1小时”于-3-16急诊收入我院骨科。患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生命体征平稳。诊疗为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。入院检验：骨盆X片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。

胸片、血常规、血生化基本正常。

腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见显著异常。入院情况外科重症监测治疗52/62CompanyLogo病史介绍辅助检验：血气分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%；尿常规：蛋白质（+++），潜血（++）；肾功效：BUN11.7mmol/L，Cr1