《2023版CSCO膀胱癌诊疗指南》

2023版CSCO膀胱癌诊疗指南1概述膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内发病率位居男性恶性肿瘤第4位、女性第11位。中国膀胱癌发病率呈逐年上升趋势，男性发病率约为女性的3-4倍，发病高峰年龄为60-70岁。膀胱癌的主要致病因素包括：吸烟（约50%的病例与吸烟相关，吸烟人群发病风险是不吸烟人群的2-4倍）、职业暴露（长期接触芳香胺类化学物质如联苯胺、β-萘酚等）、慢性尿路刺激与感染（如膀胱结石、长期留置导尿管、血吸虫病等）、遗传因素以及药物（如环磷酰胺）等。病理分型方面，膀胱尿路上皮癌（UC）占所有膀胱癌的90%以上，其中约20%为肌层浸润性，80%为非肌层浸润性；少见类型包括膀胱鳞状细胞癌（约3%-7%）、腺癌（约2%）、小细胞神经内分泌癌（不足1%）以及变异型尿路上皮癌（如浆细胞样、微乳头型等）。2诊断2.1临床表现无痛性肉眼血尿：为膀胱癌最常见首发症状，约85%的患者以此就诊，血尿可呈间歇性、全程性或终末性，出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小并不完全相关。尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛等，多提示肿瘤位于膀胱三角区或合并感染，或为原位癌表现。排尿困难或尿潴留：肿瘤较大或位于膀胱颈口时可阻塞尿道内口导致排尿困难，严重时出现尿潴留。转移相关症状：出现腰痛、骨痛、腹痛、消瘦、贫血等症状时，提示可能存在局部浸润或远处转移。2.2影像学检查超声检查：作为膀胱癌初筛首选，可发现直径≥0.5cm的膀胱肿瘤，了解肿瘤大小、位置及浸润深度，同时可评估肾积水、尿路扩张情况。经直肠或经阴道超声对膀胱颈部、三角区肿瘤的显示更清晰。证据级别：1A计算机断层尿路成像（CTU）：是膀胱癌诊断及分期的核心影像学检查，可清晰显示肿瘤大小、位置、浸润深度、淋巴结转移及上尿路情况，对T2-T4期肿瘤的分期准确率可达70%-90%。证据级别：1A磁共振成像（MRI）：对膀胱壁分层及软组织分辨力优于CT，尤其适用于评估肿瘤是否侵犯膀胱周围组织、前列腺或子宫，对T3期肿瘤的诊断准确率更高。弥散加权成像（DWI）可提高微小病灶及转移淋巴结的检出率。证据级别：2A骨扫描：当患者出现骨痛、碱性磷酸酶升高或晚期肿瘤时，需行骨扫描排查骨转移。证据级别：1APET-CT：主要用于晚期膀胱癌患者的全身评估，判断远处转移灶，对淋巴结转移的诊断敏感性高于CT/MRI，但不推荐作为常规检查。证据级别：2B2.3内镜检查与活检膀胱镜检查+组织活检是膀胱癌诊断的金标准，可直接观察肿瘤形态、大小、位置、数量，并获取组织标本进行病理诊断。普通膀胱镜：可满足大部分患者的诊断需求，对肿瘤的观察直观，活检准确率高。软性膀胱镜：适用于合并尿道狭窄、前列腺增生或不耐受硬性膀胱镜的患者，痛苦更小，可观察膀胱各壁及输尿管口。荧光膀胱镜：通过静脉注射或膀胱内灌注光敏剂（如5-氨基酮戊酸），使肿瘤组织发出荧光，可提高微小病灶、原位癌的检出率，降低漏诊率。证据级别：1A经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：对于疑似肌层浸润性或较大的非肌层浸润性肿瘤，TURBT既是诊断手段也是治疗手段，需将肿瘤完整切除至膀胱肌层，获取足够标本进行病理分期。2.4病理诊断标本类型：包括膀胱镜活检标本、TURBT标本、根治性膀胱切除术标本，需明确标本来源及获取方式。病理分级：采用WHO2016分级系统，分为低级别尿路上皮癌（LGUC）和高级别尿路上皮癌（HGUC），高级别肿瘤复发及进展风险显著高于低级别。TNM分期：采用AJCC8th分期系统，T分期评估肿瘤浸润深度（Tis：原位癌；Ta：非浸润性乳头状癌；T1：侵犯黏膜下层；T2：侵犯肌层；T3：侵犯膀胱周围组织；T4：侵犯邻近器官）；N分期评估区域淋巴结转移；M分期评估远处转移。2.5诊断流程1.对出现无痛性肉眼血尿或尿路刺激症状的患者，首选行尿常规、尿细胞学检查及泌尿系超声；2.超声发现异常或尿细胞学阳性者，行CTU或MRI检查；3.影像学提示膀胱肿瘤者，行膀胱镜检查+活检明确病理诊断；4.确诊后完善分期检查，包括胸腹部CT、骨扫描（必要时），明确肿瘤分期后制定治疗方案。3治疗3.1非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗NMIBC包括Ta、T1及Tis期肿瘤，约占初发膀胱癌的80%，治疗核心为彻底切除肿瘤并预防复发及进展。3.1.1手术治疗经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是NMIBC的标准治疗术式，需遵循“完全切除肿瘤+基底部肌层活检”原则，确保肿瘤完整切除并准确分期。对于Tis或多发、复发的低级别Ta期肿瘤，可考虑行钬激光汽化术。证据级别：1A3.1.2术后灌注治疗即刻灌注化疗：TURBT术后24小时内给予单次膀胱内灌注化疗（如吉西他滨1000mg、表柔比星50mg），可降低非浸润性肿瘤的复发率，适用于所有NMIBC患者。证据级别：1A诱导灌注化疗：对于中高危NMIBC患者，即刻灌注后需行诱导灌注（每周1次，共6-8周），常用药物包括吉西他滨、表柔比星、吡柔比星等。证据级别：1A维持灌注化疗/免疫治疗：中高危患者诱导灌注后，需行维持灌注（每月1次，共6-12个月）。高危患者可选择卡介苗（BCG）维持灌注，可显著降低进展风险。证据级别：1A（BCG）、2A（化疗维持）BCG灌注失败的处理：对于BCG灌注后复发或进展的高危NMIBC患者，推荐行根治性膀胱切除术；无法耐受手术者，可考虑行PD-1/PD-L1抑制剂治疗（如帕博利珠单抗）。证据级别：1A3.1.3复发与进展的治疗低级别复发肿瘤可再次行TURBT+灌注治疗；高级别复发或T1期进展为T2期的肿瘤，建议行根治性膀胱切除术。3.2肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗MIBC包括T2-T4a期肿瘤，约占初发膀胱癌的20%，具有较高的转移风险，治疗以根治性手术为主，联合新辅助/辅助治疗。3.2.1根治性膀胱切除术（RC）+尿流改道RC是MIBC的标准治疗术式，需完整切除膀胱、前列腺（男性）或子宫、附件（女性），并行盆腔淋巴结清扫（范围包括髂总、髂内外、闭孔淋巴结）。证据级别：1A尿流改道方式包括：回肠代膀胱（Bricker术）：最常用的尿流改道方式，通过回肠段建立腹壁造口，操作相对简单，并发症发生率较低，适用于大部分患者。原位新膀胱：取回肠或结肠段构建新膀胱，与尿道吻合，患者可经尿道排尿，生活质量较高，适用于尿道无肿瘤、尿道括约肌功能正常的患者。输尿管皮肤造口：适用于高龄、合并严重基础疾病或无法耐受复杂手术的患者，操作简单，但生活质量较低。3.2.2新辅助治疗对于cT2-T4aN0M0期MIBC患者，推荐行新辅助化疗，可降低复发风险，提高5年生存率5%-10%。标准方案为吉西他滨+顺铂（GC）方案，每3周1次，共4周期。对于顺铂不耐受者，可选择吉西他滨+卡铂方案。证据级别：1A3.2.3辅助治疗对于术后病理分期为pT3-pT4a或淋巴结阳性的患者，推荐行辅助化疗，方案同新辅助治疗。对于无法耐受化疗的患者，可考虑行PD-1/PD-L1抑制剂治疗（如阿替利珠单抗）。证据级别：1A（化疗）、2A（免疫治疗）3.2.4保留膀胱的综合治疗对于无法耐受RC或强烈要求保留膀胱的患者，可选择TURBT+放化疗联合的保留膀胱方案，需严格筛选病例（单发、T2期、无肌层广泛浸润）。治疗后需密切随访，若出现复发或进展，需立即行RC。证据级别：2A3.3转移性膀胱癌的治疗转移性膀胱癌以系统治疗为主，目的是延长生存期、提高生活质量。3.3.1系统化疗顺铂为基础的化疗是转移性膀胱癌的一线标准治疗，首选GC方案（吉西他滨1000mg/m²d1、d8；顺铂70mg/m²d2），每3周1次，共6周期。顺铂不耐受者，可选择MVAC方案（甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星、顺铂）或吉西他滨+卡铂方案。证据级别：1A3.3.2免疫治疗对于PD-L1阳性或铂类化疗失败的转移性膀胱癌患者，推荐行PD-1/PD-L1抑制剂治疗，包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗等，可显著延长生存期。对于铂类不耐受的患者，PD-1/PD-L1抑制剂可作为一线治疗。证据级别：1A3.3.3靶向治疗对于存在FGFR2/FGFR3基因融合或突变的转移性尿路上皮癌患者，推荐行FGFR抑制剂治疗（如厄达替尼）。对于存在HER2扩增的患者，可考虑曲妥珠单抗联合化疗。证据级别：2A（FGFR抑制剂）、2B（HER2靶向治疗）3.4特殊类型膀胱癌的治疗膀胱鳞状细胞癌：首选根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫，对化疗不敏感，术后可考虑辅助放疗。膀胱腺癌：治疗以根治性膀胱切除术为主，对化疗敏感性差，预后较差。膀胱小细胞神经内分泌癌：采用联合治疗方案，包括手术+化疗（依托泊苷+顺铂）+放疗，预后极差。4随访4.1NMIBC患者的随访低危患者：术后第1年每6个月行膀胱镜+尿细胞学检查，第2年起每年1次；每年行泌尿系超声检查。中危患者：术后第1年每3个月行膀胱镜+尿细胞学检查，第2年每6个月1次，第3年起每年1次；每6-12个月行泌尿系超声检查。高危患者：术后第1-2年每3个月行膀胱镜+尿细胞学检查，第3-4年每6个月1次，第5年起每年1次；每6个月行泌尿系CT或MRI检查，必要时行PET-CT。4.2MIBC患者的随访根治性膀胱切除术后：术后第1年每3个月行胸腹部CT