中西医结合治疗3例COPD临床体会

中西医结合治疗3例COPD临床体会摘要:根据临床表现可以将其归于中医学“久咳”、“肺胀”、“喘证”的范畴[1]。在为期一年的医院实习过程中，我见到了许多患有COPD的患者，并观察记录了其临床表现及用药后的病情发展变化，现将我在医院实习期间用中西医结合治疗COPD体会总结如下。关键词:中西医结合；COPD；临床体会COPD简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[2]，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺泡对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的的异常慢性炎症反应有关，肺功能检查对气流受限有重要意义[3]。中西医结合治疗COPD，在止咳、祛痰、降气平喘、化饮利水、防治并发症方面有很好的治疗效果。其西医用药有沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、氨茶碱、盐酸氨溴索、糖皮质激素等，中医代表方剂有小青龙汤、二陈汤合三子养亲汤、涤痰汤、沙参麦冬汤、真武汤合五苓散等。近年来，随着中医药的不断发展以及国家对中医治疗疾病的重视，中西医结合治疗COPD成为当前治疗此种疾病的热点、重点。1.中、西医对慢阻肺的认识1.1西医认识1.1.1病因慢阻肺的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果，如:吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等[4]。1.1.2发病机制COPD的发病机制主要为炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制、氧化应激机制、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等[4]。1.1.3病理生理慢阻肺的病理生理变化是持续气流受限致肺通气功能障碍[5]。1.2中医认识1.2.1病因肺胀的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使本病发作加剧[6]。常见病因有外感、内伤两大类，外感为六淫外邪侵袭肺系，内伤为痰浊内蕴、情志失调、久病肺虚、情致所伤、年老体虚等。1.2.2病机肺胀的病机不外乎为本虚标实，其发病多因久病肺虚，痰浊阻滞，致肺不敛降，肺气上逆，复感六淫外邪而发[7]。1.2.3病理性质 肺胀的病理性质多属标实本虚，但有偏实偏虚的不同，且多以标实为急外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚[6]。2.案例举隅案例1患者，李某某，女，76岁，主因“反复气短、气喘30年，伴咳嗽、咳痰加重14天。”入院。患者于入院前30余年反复出现胸闷、气短、气喘，活动时明显，平素走平路200米即出现呼吸困难，休息时可减轻。此后上述症状反复加重，常于受凉感冒或天气变化时发作，并逐年逐次加重，活动耐受力明显下降，稍事活动后，自觉气短、气喘症状明显加重。本次于入院前14天，患者外出活动后受凉，上述症状再次加重，咳嗽、咳黄白色痰，量多、粘稠，难以咳出，无咯血及痰中带血，伴胸闷、气短、头晕，无呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻。自我在家休息后，上述症状未见明显缓解，为求进一步诊疗，遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住。患者神志清，神态如常，可闻及喘息，偶有咳嗽，咳声低沉，舌质暗红，苔白腻，舌底脉络无青紫及迂曲，桡动脉搏动应指，脉濡。辅助检查:血气电解质分析:动脉血氧分压(37℃)38mmHg,红细胞压积57％，血红蛋白浓度19.3g/dL,阴离子间隙17.2mmol/L,乳酸2.08mmol/L，示Ⅰ型呼吸衰竭。血常规检查:淋巴细胞百分率19.7％，血红蛋白测定152g/L,红细胞比容46.2％血小板压积0.17％。腹部彩超未见明显异常。诊断为:中医诊断:喘病（痰浊阻肺证）；西医诊断:COPD急性加重期。症候分析:患者痰浊壅阻，导致肺气肃降失常，气机上逆，故咳嗽、喘息、气短；复外感风寒之邪，症状加重；舌质暗红，苔白腻，脉濡为痰浊阻肺之临床表现。综观舌、脉、症，结合患者临床症状，此次病证为中医喘病致痰浊阻肺证。病位在肺，中医治疗宜宣肺祛痰、降逆平喘之治则。给予三子养清汤加减（苏子9g,莱菔子9g，白芥子6g，麦冬9g，北沙参12g，紫苑9g，冬花9g，厚朴9g，桂枝9g，桑白皮9g，苏梗12g，淡豆豉9g，甘草6g，桔梗9g三剂，水煎服，日一剂，分两次口服），西医给予0.9％NaCl注射液（100mlivgttbid)、注射用头孢哌酮舒巴坦钠（3givgttbid)；GS注射液（100mlivgttqd)、盐酸氨溴索注射液（30mgivgttqd)；持续低流量吸氧2L/min；雾化吸入用布地奈德混悬液（1mgbid)；孟鲁司特钠片（10mgpoqn)；阿奇霉素片（0.5gpoqd)；乙酰半胱氨酸泡腾片（600mgpobid)；肺力咳合剂(15mlpotid)；养血清脑颗粒(4gpotid)；氢氯噻嗪片(25mgpotid)；螺内酯(40mgpotid)等治疗。6天后，病情好转，患者出院。嘱患者出院后:1、注意休息少食多餐，加强蛋白质、维生素饮食，保暖，畅情志；2、继续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸1日2次；3、长期家庭氧疗；4、不适随诊；5、避免主动或被动吸烟。案例2患者，张某某，男，79岁，主因“反复胸闷、气短、咳嗽、咳痰6年，加重10天”入院。患者于六年前无明显诱因出现胸闷、气短、气喘、气促，时有咳嗽、咳痰，经抗炎、平喘以及口服药物治疗后，症状减轻。此后每当于活动后劳累、季节更替受凉后复发，逐年加重，多次住院治疗。本次患者因15天前受寒，上述症状再次复发，并进行性加重，症见咳嗽、咳痰，痰量少呈黄白色，质粘，伴见胸闷、气短、喘促，头晕，呼吸困难，活动后加重。咳嗽时胸痛，无头痛、鼻塞、流涕、咽痛，无胃肠道症状，二便正常。今日来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住。患者神志清，精神尚可，形体中等，谈吐清晰，偶可闻及咳嗽，舌质淡红，苔白腻，舌底脉络无紫暗，桡动脉搏动应指，脉滑。辅助检查:动脉血气分析:动脉血二氧化碳分压(37℃)28.7mmHg,动脉血氧分压(37℃)68mmHg,红细胞压积34％，阴离子间隙16.2mmol/L,乳酸3.06mmol/L。血常规检查:淋巴细胞百分率17.4％，血红蛋白测定113g/L,红细胞比容34％。心电图示:1.窦性心律心率132次/分2.异常心电图ST-T段改变。诊断为:中医诊断:肺胀（痰湿壅肺型）；西医诊断:1.COPD急性加重期；2.心律失常[心律不齐;心律紊乱]心房纤维性颤动（心房纤颤)。辩证分析:患者老年男性，此次发病以“胸闷、气短、呼吸困难、咳黄白色粘痰”为主症。患者久病肺虚，痰湿留于肺间，肺失宣发肃降，则肺气胀满，患者受凉后诱使病情再次发作并较前加剧。患者舌质淡红，苔白腻，脉滑为痰湿壅肺之临床表现。综观舌、脉、症，结合患者临床症状，此次病证为中医肺胀之痰湿壅肺证。病位在肺、脾，给予二陈汤合三子养亲汤加减（苏子9g、莱菔子9g、白芥子9g、茯苓9g、陈皮9g、前胡6g、桔梗9g、白术6g，贝母10g、栀子6g、瓜蒌15g，三剂，水煎服，日一剂，分两次口服。）西医给予0.9％NaCl注射液（100mlivgttbid)、注射用头孢哌酮舒巴坦钠（3givgttbid)；0.9％NaCl注射液（100mlivgttqd)、盐酸氨溴索注射液（30mgivgttqd)；0.9％NaCl注射液（50mlivgttqd)＜静脉微量泵入＞、盐酸多巴酚丁胺注射液（20mgivgttqd)、甲磺酸酚妥拉明注射液（20mgivgttqd)；持续低流量吸氧2L/min；肺力咳合剂（15mlpotid)等治疗4天后，症状缓解，患者出院。嘱患者出院后:1、休息保暖，避免受凉；2、监测、控制血压；3、不适随诊，定期复诊。案例3患者，吴某某，女，65岁，以“咳嗽，咳痰10余年，反复加重伴胸闷气短3天”入院。患者长期吸入粉尘，于10年前出现咳嗽、咳痰，伴有口干舌燥，无其他不适症状，每经输液等对症治疗后好转，其后每因天气变化反复出现上述症状。此次于入院前三天因受凉后出现上述症状加重伴胸闷气短，未经正规检查及治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住。患者神志清，精神可，偶可闻及咳嗽，形体适中，语声清晰，气息平稳，无异常气味，毛发花白，皮肤略干，肤色无异常，无斑疹，舌质红，少苔，舌底脉络无紫暗，脉细。查体:双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗。辅助检查:头颅CT示:脑白质脱髓鞘改变。胸部CT示:1.两肺间质纤维化并左肺舌叶炎症；2.两肺多发结节，建议随访；3.肺气肿。诊断为:中医诊断:咳嗽病·肺阴不足；西医诊断:COPD急性加重期。辩证分析:患者老年女性，此次发病以“咳嗽、咳痰、胸闷、气短”为主症。患者久病肺虚，肺阴不足，而致阴虚火旺，灼津为痰，患者舌质红，少苔，脉细，为为肺阴不足之临床表现。综观舌、脉、症，结合患者临床症状，此次病证为中医咳嗽之肺阴不足证，病位在肺，中医治疗宜止咳滋阴、润肺化痰之治则。给予沙参麦冬汤加减（沙参15g，麦冬9g,苏子9g,莱菔子9g,白芥子9g,黄芩9g,陈皮9g，贝母10g,桔梗9g,栀子6g,前胡6g,白术6g,炙甘草6g，瓜蒌15g，葶苈子10g三剂，水煎服，日一剂，分两次口服）及盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(0.2givgttqd)；葡萄糖注射液(100mlivgttqd)、盐酸氨溴索注射液(30mgivgttqd)；0.9%氯化钠注射液(100mlivgttqd)、注射用泮托拉唑钠(40mgivgttqd)；消炎利胆片（3.12gpotid）；胶体果胶铋胶囊(150mgpotid)；贞芪扶正颗粒(5gpotid)；多潘立酮片(10mgpitid);小柴胡汤丸(8粒potid)等治疗15天后，症状缓解，患者出院。嘱患者出院后:1、避风寒，预防感冒；2、不适随诊。3.体会近年来，国家越来越重视中国传统医药卫生事业的发展。随着中医药事业的不断发展，中西医结合治疗疾病成为当前的热点，在今年新型冠状病毒防治中，中西医结合治疗也展现出其独特作用与优势，而实现中医和西医的大融合是未来中西医结合事业发展的最终目标。中医学认为本病为久病肺虚，痰瘀阻肺，肺虚及脾，子盗母气，久病及肾，肾不纳气，咳喘日甚，故肺脾肾虚是本病稳定期的主要证型。因此可见慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难[8]。在治疗上应以补肺气，益脾，补肾纳气为主，兼以活血化瘀，化痰止咳等，方中白芥子温肺化痰，苏子、莱菔子、前胡降气消痰，麦冬养阴润肺，茯苓健脾渗湿，陈皮燥湿化痰，桔梗宣肺祛痰、利咽，紫菀、冬花润肺下气、化痰止咳，白术健脾益气、燥湿，北沙参、麦冬养阴清肺，栀子清热利湿，葶苈子、桑白皮泻肺降气、祛痰平喘，瓜蒌清肺化痰，淡豆豉宣发郁热。西医学对于COPD的治疗，COPD指南建议长期吸入舒利迭作为第一选择，因为它针对COPD的发病机制具有解痉和消炎的双重作用，既可以舒张支气管，改善肺功能，又可以抑制肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应，阻止病情进一步发展[9]。但西药在临床使用中发现，其症状控制效果较短，患者满意时间不长，且大量的西药用药其副反应较大，长期应用药物患者耐受性差。现代医学认为，本病是因吸烟、职业粉尘等对气道和肺脏的慢性炎症刺激致气流受限，或因年老体虚,气道及肺脏生理机能下降，故采用中西医结合治疗，切中病机，疗效显著。关于COPD的相关认识及治疗，是一个比较漫长的过程，无论是中医还是西医，都进行了许多的临床探索，以及临床实践，同属在它的治疗上也取得了很大的进步。中医药治疗COPD，根据其病因病机，在重视其临床症状的基础上，更强调整体观念及辨证论治，多采用温肺化痰、止咳化饮等治疗方法，具有的优点是：副作用小、疗效显著，可以进行长疗程治疗，能够明显提高患者的生活质量，具有其独特的优势，运用前景广阔，但其在控制症状上没有西医起效快，短时间内不容易得到患者认可。西医治疗在控制症状上起效快，但COPD需要长时间治疗用药，西医治疗比较容易反复发作，且不良反应较多，如声音嘶哑和咳嗽等，甚至发生二重感染，长时间用药后也会造成机体免疫力下降。中西医结合治疗COPD，两者相得益彰，相须为用，各自发挥其自身优势，相互配合，具有稳定病情，缩短病程，提高临床疗效的作用，能为患者制定出更加良好的临床治疗方案，是治疗慢阻肺可行的方法。参考文献:[1]胡宗仁.慢性阻塞性肺疾病稳定期的古代文献研究[D].湖南中医药大学,2017.[2]朱帮云.COPD的临床治疗观察[J].求医问药，2012.3.[3]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(02):67-80.[