中西医结合治疗肝气犯胃型慢性萎缩性胃炎的临床体会

中西医结合治疗肝气犯胃型慢性萎缩性胃炎的临床体会摘要：近年来，慢性萎缩性胃炎已经是消化系统中发生频率较高的一类疾病，病情严重时可有癌变倾向，尤其与幽门螺杆菌相关的慢性萎缩性胃炎，临床常通过西医胃镜及病理组织检查确诊，通过西药根治病菌，中医辩证分型，总体调理，中西医结合诊疗取得比中医或西医单独治疗该类疾病更佳的临床效果。关键词：慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌，中西医结合治疗一.慢性萎缩性胃炎的病因：慢性萎缩性胃炎通常被认为是慢性胃炎的一种分型，胃镜及病理组织显示：胃黏膜的上皮细胞及部分腺体萎缩，还可能出现胃黏膜较正常变薄，黏膜肌层增厚的情况，部分伴有肠腺化生及不典型增生，上述表现均经过慢性迁延而来，所以慢性萎缩性胃炎是临床常见的比较难治的消化系统疾病。机体被多种致病因素影响，包括感染幽门螺杆菌，可使机体产生毒素，损伤正常细胞并产生炎症介质；十二指肠-胃反流的情况下，胃黏膜反复受到刺激发生病变；自身免疫相关的炎症反应影响胃的功能；老年人胃黏膜功能出现退行性改变以及胃黏膜的营养因子缺乏，容易发展为慢性萎缩性胃炎。在以上众多病因当中，幽门螺杆菌感染是最常见的病因。故本文主要讨论与幽门螺杆菌相关的慢性萎缩性胃炎。在中医学中，慢性萎缩性胃炎通常和“胃痛”“痞满”等疾病相关。脾胃位于中焦，胃气以通降为顺，脾气宜升，在感受外邪,内伤饮食,情志失调的条件下，中焦气机不利，胃失和降，气郁胃脘，临床表现出胃脘痞闷不舒，随着疾病的进展，气郁导致血瘀，气郁导致痰凝，痰瘀互结，壅于中焦脏腑，则临床表现为疼痛反复发作，迁延难愈。气郁、血瘀、湿郁日久又可化热。疾病日久，出现脾之阳气不足,胃之阴液亏虚之虚象。表现为虚实夹杂，本虚标实。二.慢性萎缩性胃炎的病变及临床表现：根据流行病学调查发现，慢性萎缩性胃炎在50岁以上老年人中,有超过一半及以上的人胃黏膜有萎缩性的改变。胃黏膜在多种因素的作用下不断受到损伤或者慢性炎症刺激,胃黏膜的一部分腺体被破坏，肠上皮化生和异型增生也相继出现。诊断慢性萎缩性胃炎最可靠的方法是胃镜及组织学检查，镜下主要表现为：可见黏膜色泽发生改变，颜色变淡，黏膜皱壁变细且平坦，黏液变少，黏膜变薄，有时可透见黏膜血管纹，病变区呈灰白色或苍白色。本病起病缓慢，病程较长，易反复发作，且与胃癌关系极为密切，大多数患者在病初时几乎没有临床症状，当疾病发展到一定阶段，部分患者可出现中上腹饱胀不适，或伴有疼痛。也可表现为食欲不振，恶心，上腹轻压痛，病变轻者不需药物治疗，改变自身的生活方式，饮食习惯即可。当发生上皮细胞增殖异常，胃腺萎缩时应及时诊疗。与幽门螺杆菌感染相关的胃炎，在有效根除该菌后，病变严重程度，肠上皮化生的发生将得到缓解。三.肝郁气滞型慢性萎缩性胃炎发病机制及临床表现：肝属木，喜条达舒畅，其功能主要包括疏泄，情绪过于激动或者忧思过极的情况下，肝的功能受到影响，肝失其调达之性横逆犯胃，进而影响胃的生理功能，脾失其健运之功，胃气阻滞，胃失去和降之性，引起胃痛。若气滞持续时间过久，则影响经络血液运行，导致胃络瘀血停留，肝气郁结长时间达不到疏通，会化火灼伤阴津，瘀血内结，则导致胃痛加重，缠绵难愈。临床表现为自觉胃脘部闷胀感，或胀痛，经常由于情绪受到刺激而疼痛加重，伴有叹息，舌质淡红，苔薄白，脉弦。胃镜下可见胆汁反流，胃蠕动活跃或减慢。四.肝郁气滞型慢性萎缩性胃炎的诊断及治疗：根据《慢性胃炎中西医结合诊断,辨证和疗效标准》[5]中的诊断标准：患者出现上腹胃脘部胀痛,食欲不振,恶心，嗳气,部分伴有贫血和消瘦等；胃镜检查显示：黏膜色泽发生改变，颜色变淡，黏膜皱壁变细且平坦，有时可透见黏膜血管纹；病理表现，胃黏膜腺体上皮细胞减少，体积缩小；萎缩腺体炎性侵润，管状小腺体取代正常腺体，肠上皮化生未发生典型性增生。关于慢性萎缩性胃炎的治疗,西医一般包括患者教育，如忌食辛辣以减少对胃黏膜的刺激，补充各种机体所需的营养物质，多样化饮食。对症治疗，自觉胃酸时可口服抑酸药物及胃黏膜保护剂（雷贝拉唑,枸橼酸铋钾）；腹部胀满伴疼痛时口服促胃动力药（莫沙必利）及抑酸剂及质子泵类制剂，以促进胃肠蠕动，减少酸性物质对黏膜的刺激。对因治疗，由幽门螺旋杆菌引起的慢性萎缩性胃炎，常用三联疗法治疗，常用方案为质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素（奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素以及甲硝唑），两种组合均能有效清除幽门螺杆菌。单独从清除致病菌来说，西医治疗较中医更加有效且迅速。但单用西药治疗还是存在着时效性，易复发等尚未能解决的问题。除了药物保守治疗外，当患者病变部位发生严重萎缩，肠上皮化生时，需要定期做一些必须检查，在身体及其他各种因素允许的条件下进行手术治疗，也可选择在内镜下行切除治疗。在改善萎缩性和肠化方面,西医当前仍没有十分有效的治疗措施。中医药显示出较好的疗效。因此，中西医联合用药要优于单独应用。临床常在中医辩证分型基础上采用相应的方药，并且按现代医学治疗慢性萎缩性胃炎的原则应用一定量的西药。当中医辩证为肝郁气滞证时，应该以疏肝理气，和胃降逆为总的治疗方针，选用使肝气得舒，胃气得降，气机恢复正常运行的柴胡疏肝散加减方，改善胸脘胀满疼痛，善太息，脉弦。临床可根据症状随机加减方药，如痛甚者可加延胡索，嗳气频繁者，加沉香，旋覆花等。疗效判定标准[1]：治愈：胃镜检查基本正常，主要症状及体征消失；腺体萎缩、肠化生和异型增生消失。显效：黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；腺体萎缩、肠化生和异型增生明显减轻，主要症状和体征得到明显改善。有效：黏膜病变范围缩小一半以上，炎症部分减轻；腺体萎缩，肠化生和异型增生减轻，主要症状体征明显好转。无效：临床症状和胃镜检查均无好转。五.临床实例：患者，男，60岁，患者上腹部胀闷疼痛三个月，有时可影响到两胁肋部，在遇到烦恼或恼怒时疼痛会加重，伴有打嗝，嗳气，胸闷，口苦口粘，睡眠不佳，多梦易惊，睡不安稳，舌质较暗，苔腻，脉弦数。胃镜检查及病理活检：慢性中度萎缩性胃炎，胃黏膜急性活动性炎症，出现肠上皮化生和局部腺体轻度不典型增生，幽门螺杆菌检查阳性，西医诊断：慢性萎缩性胃炎。治法：采用三联疗法根治幽门螺杆菌：可使用雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素合用。1-2周为一个疗程，一个疗程后停药。中医诊断：胃脘痛（肝郁化热证），治以疏肝理气，和胃降逆配合养血安神；用方：柴胡12g赤芍15g枳壳10g法半夏12g陈皮12g茯神15g北沙参20g麦冬15g石斛15g旋覆花10g代赭石20g黄连9g吴茱萸3g丹参24g煨木香6g莪术10g甘草6g枣仁20g，该方以柴胡疏肝散为基础方，方中用白芍养血柔肝，敛阴和营，和胃止痛，与柴胡相伍，一散一收，帮助柴胡疏肝理气，相反相成共为主药；与枳实相配泻脾胃壅滞之气，调理中焦气机运行，与柴胡一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草合用可以缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜的作用；半夏宽胸且宣泄郁气；陈皮理气和胃止痛，有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。茯神养心安神，代赭石重镇降逆，凉血，吴茱萸和旋覆花降逆止呕，丹参除烦安神，活血去瘀，莪术破血消积。患者服药两周后，胃脘疼痛有所好转，精神逐渐恢复，纳食增加。停药一个月后复查：慢性浅表萎缩性胃炎，未见上皮增生及肠上皮化生，幽门螺杆菌转阴性。六.总结本病发展缓慢且隐匿,仅仅依靠中医诊断会发生漏诊甚至误诊，西医可通过胃镜及病理组织的检查，较直观的判断慢性萎缩性胃炎的发展情况，对癌前病变的研究也取得了一定的进展，但临床仍缺乏治疗这种病变的有效方法，从而为中西医结合治疗该病提供了机会。在临床上，现采用中医宏观辨证配合胃黏膜病理检查治疗慢性萎缩性胃炎，在中西医双重理论指导下处方用药，发挥各自的优势取长补短。参考文献[1]裘叶忠.浅谈慢性萎缩性胃炎的诊治[J].辽宁中医药大学学报.2008.10(5):20.[2]张林，王忠鑫，迟太升.胃镜下慢性胃炎与中医辩证分型的相关性研究[J].中医中西医结合消化杂志.2007.15(