中西医结合治疗冠心病患者失眠的临床体会

中西医结合治疗冠心病患者失眠的临床体会摘要失眠是以入睡和（或）睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠在中医上属于“不寐”范畴，其病因与证型众多，严重影响着人们的日常生活与身体健康。冠心病是当今世界严重危害人们身体健康的疾病之一，在中医上属于“胸痹心痛”范畴。而冠心病患者常伴随着失眠现象，失眠与冠心病亦存在着一定的联系。为解决冠心病患者失眠问题，笔者就冠心病患者失眠的临床现象进行探讨，浅究其中联系，并积极探求其中西医治疗方法。关键词冠心病失眠不寐冠心病与失眠的认识冠心病，是指冠状动脉因为粥样硬化病变，使血管变狭窄甚至堵塞，导致心肌缺血、缺氧坏死的心脏病。因冠状动脉的供血不足而会导致心肌缺血，血流量不能满足心肌代谢的需要就可引起心肌缺血缺氧。因此为基础产生的典型临床症状为心绞痛，主要表现为胸骨后压榨、憋闷性疼痛，也会引发自觉心脏跳动不适的心悸等心前区不适症状。冠心病中医上对应“胸痹”，《类证治裁》有云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。”其病机为心脉痹阻，病因有寒邪内侵、饮食不节、情志不畅、劳倦内伤、年迈体虚等。失眠在中医上对应“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。多因其病因不外乎饮食不当、情志不畅、劳倦太过、体虚久病等。不寐病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关，病机为阴盛阳衰，阴阳失交，扰动心神。冠心病与不寐间的联系冠心病造成的症状易引起患者心理负担过重而导致失眠[冠预]。长时间的失眠容易引起焦虑等不良情绪，使大脑兴奋，增加脑流量，从而减少冠脉血流量，增加机体耗氧量，加重心肌缺氧症状而使心绞痛加重[国展]，加重冠心病患者病情。失眠还能造成人体自主神经功能紊乱，增加儿茶酚胺、血管紧张素等物质的分泌，使得心率加快、血压升高，心肌需氧量增加[冠展]，进而加重冠心病患者的临床症状。冠心病的临床症状如心绞痛等又使得患者心理负担更重，从而导致进一步病理变化形成恶性循环。冠心病在中医上属于“胸痹”范畴，有文献称冠心病合并失眠多因病程日久，气血运行失常，痰瘀内生，痰瘀阻滞血络心脏所致，停滞郁久可导致不寐或不寐加重。[周结]胸痹除寒邪内侵等主要原因外，情志不畅亦是胸痹的一大病因，与不寐病因之一重合。不寐与胸痹在病因上有一定的关联性，相同病因可导致冠心病患者失眠症状的发生，也使两者之间相互影响。改善冠心病患者睡眠质量存在必要性。一般治法治疗冠心病患者失眠可以从其根本病症开始医治。首要治疗冠心病，缓解患者由病症带来的身心负担，从而改善其睡眠质量。治疗冠心病可采用改善缺血、减轻症状的药物，如β受体拮抗剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂等；以及预防心肌梗死、改善预后的药物，如抗血小板药物、降低LDL-C的药物、ACEI或ARB等。对应胸痹，应先辨其虚实，分清标本，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊等实证给予理气、活血、温阳、豁痰治疗，同时注重活血通脉；针对心脏气血阴阳不足等虚症可补气、温阳、滋阴，同时注重补益心气。因冠心病导致的失眠对应不寐，不寐的病因与证型众多，病因常常错杂相交，可依据补虚泻实，调整阴阳，安神定志的基本原则，就证型进行辨证论治。胸痹与不寐同属心系疾病，联系密切，病因复杂，应依据不同状况给予不同的治法与方药，辨证论治从而改善冠心病患者失眠症状。4．典型病例病例1：李某，男，73岁。主诉：间断胸闷、气短10余年，加重1周。患者于入院前10余年，因劳累后出现胸闷、气短等症状曾于医院就诊，经相关检查诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗塞。予以冠心病二级预防、扩冠、抗凝等综合治疗，病情好转后出院，出院后患者间断口服药物治疗。10年来，患者上述症状间断反复发作，未行任何正规诊疗。2019年6月再次就诊，经相关检查诊断为：1、顽固性心力衰竭；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅲ级[NYHA分级]；3、[左室]心尖部血栓形成；4、慢性阻塞性肺疾病；5、肺间质纤维化(炎症后)；6、脂肪肝；7、后天性肾囊肿；8、[左]肾错构瘤。予以冠心病二级预防、扩冠、抗凝等综合治疗，病情好转后出院，患者自述出院后规律口服药物治疗。患者上述症状仍间断反复发作。本次入院前1周，患者活动时感胸闷、气短、气喘，但无夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，无痰，无寒战、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，无咯血、晕厥等症状。为求进一步诊治，于今日来我院就诊，门诊以“慢支、心梗”收住。患者本次发病以来，神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠欠佳，小便不利，大便正常，体重无明显变化。西医诊断：1、冠心病2、慢阻肺；中医诊断：胸痹心痛病（胸阳不振）。西医给予氢氯噻嗪片、螺内酯片、盐酸贝那普利片；中医给予温补阳气，振奋心阳治疗。方剂为：参附汤合右归饮加减。党参15g，附子6g，熟地9g，茯神9g，炙甘草9g，山萸肉9g，茯苓9g ，酸枣仁9g，仙灵皮9g，远志6g，生姜6g，大枣6g。煎服方法：头煎加水400ml煎30分钟取剂150ml，二煎加水300ml煎30分钟取剂150ml，煎混和分两次口服，一周后复诊。一周后，患者诉胸闷、气短症状减轻，睡眠状况好转，小便较前好转，大便正常。病例2：王某，女，61岁，主诉：反复头晕、头痛10余年，加重1月。患者于入院前10年余，无明显诱因及原因出现头晕、头痛，偶有心悸，无胸闷、气短，无晕厥及意识障碍，无肢体麻木。5年前测血压偏高185/100mmHg，口服药物（具体不详）治疗，未监测血压。患者间断头晕、头痛、心悸，颜面部水肿，1月前劳累后头晕、头痛加重，门诊以“高血压”收住。患者发病以来精神尚可，夜寐欠佳，纳食可，大便干，小便正常。西医诊断：高血压Ⅲ级、冠心病；中医诊断：眩晕病（气血虚弱）。西医给予硝苯地平缓释片、厄贝沙坦片；中医给予补气养血、健脾运胃治疗。方剂为：归脾汤加减。党参9g，黄芪9g，白术9g，茯神9g，炙甘草9g，当归9g，熟地12g，酸枣仁9g，龙眼9g，远志6g，生姜6g，大枣6g。煎服方法：头煎加水400ml煎30分钟取剂150ml，二煎加水300ml煎30分钟取剂150ml，煎混和分两次口服，一周后复诊。一周后，患者诉头晕、头痛、心悸症状减轻，睡眠质量好转，大小便正常。病例3：方某，男，56岁，主诉：胸痛半年。患者于入院前半年，无明显诱因出现胸部闷痛，以左胸为主，疼痛隐隐，无咳嗽、咳痰、气短、喘息、心慌、乏力、盗汗、背部疼痛、反酸、嗳气、烧心等症状，开始未重视，症状持续不缓解，后口服中药治疗，效果欠佳。门诊以“胸痛待查”收住。20年前患左肺结核，曾抗痨治疗。有高血压病病史10年余，最高血压160/90mmHg，现患者自服“珍菊降压片”，血压控制可。“多发腔隙性脑梗塞”病史8年，反复头晕。2012年因胆囊结石行手术治疗。患者发病以来精神欠佳，夜寐欠佳，纳食可，近10天大便不畅，小便调。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹病（痰浊壅塞）。西医给予：苯磺酸氨氯地平；中医给予通阳泄浊，豁痰开结治疗。方剂为：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌9g。薤白9g，半夏9g，白蔻仁9g，干姜6g，陈皮9g，白术6g，炙甘草6g。煎服方法：头煎加水400ml煎30分钟取剂150ml，二煎加水300ml煎30分钟取剂150ml，两煎混和分两次口服，一周后复诊。一周后，患者自诉胸痛症状减轻，睡眠质量较前好转。5.讨论对于典型病例，给予西药扩血管、改善冠脉血流量，缓解冠心病心绞痛症状，使患者身心疾病的源头得到有效解决，在患者病症基础上施中医辨证论治。对于不寐，《黄帝内经》有云：“目不瞑”、“不得卧”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致*。不寐的病因众多，李中梓《医宗必读》认为其病因有气虚、水停、阴虚、胃不和、痰滞，《医效秘传》认为有“阳气虚”、“阴气弱”、“邪热盛”、“新瘥后”等。针对老年、久病体虚患者，阳虚是不寐的重要病因。戴元礼《证治要诀》有云：“年高人阳衰不寐”。而年迈之人胸痹多心肾阳虚证，因寒邪痹阻于胸口，故用以参附汤合右归饮，温补阳气、振奋心阳，可缓解胸痹并不寐症状。同时劳倦内伤可以使得气血乏源，从而造成心脾不足之证。营血亏虚不能安神的同时不能鼓动气血运行，从而加重气血运行的不畅，使心脉痹阻加重的同时也加重不寐症状。给予归脾汤加减，补益心脾，安神宁心，可使气血得以畅通，缓解病症。冠心病合并不寐常有痰瘀互阻，“痰滞”亦是不寐病因之一。痰浊痹阻心阳可给予栝楼薤白半夏汤加减，通阳行气，缓解胸痹。因痰浊日久容易郁而化热扰乱心神使得夜不安眠，可在栝楼薤白半夏汤通阳泄浊，豁痰宣痹的基础上给予去痰热药物。6.小结失眠症状在冠心病患者中常见，该病症的病情往往比较复杂。冠心病患者易在病症发作期间出现烦躁、焦虑、抑郁等心理问题，长期以来易形成严重的身体与心理疾病，造成冠心病-失眠-冠心病加重的恶性循环。改善冠心病患者的失眠症状，宜从根源入手，以中西医结合治疗冠心病，又发挥中医的整体观念、辨证论治优势，对不同的病人采取不同的治法，从而改善冠心病患者失眠的症状。参考文献[1]邢科,安冬青.冠心病合并失眠的中医药临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(76):63-65.[2]门丹阳,张治祥.张治祥主任医师治疗冠心病合并失眠的经验[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2017,4(21):68-69.[3]杭宇,周华.周华教授治疗冠心病合并失眠临证经验总结[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(23):2844-2845.[4]叶燕,章启秀,胡琳琳,黄芸芳.冠心病患者失眠的因素分析及心理干预[J].中国基层医药,2013,20(23):3672-3673.[5]姜超,刘萍,仇俊玲,胡道卿.国内冠心病与不寐相关性分析研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(12):1502-1503.