医院定点医疗机构医保支付资格管理制度

医院定点医疗机构医保支付资格管理制度第一章

总则第一条

目的作为医保定点医疗机构，保障医保基金安全与高效使用是我院核心任务。为强化医保支付资格管理，我院依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规及国家医保局文件要求，结合自身实际，制定本制度。旨在规范人员行为，严格准入与动态管理，提升人员政策执行能力，强化监督奖惩，确保医保基金合理合规使用，维护患者权益，推动医院医保工作可持续发展。第二条

适用范围本制度广泛适用于全院范围内所有涉及医保基金使用的卫生专业技术人员（涵盖医疗、药学、护理、技术类）、医保结算审核人员以及相关部门工作人员。第二章

制度建设第三条

制度构建与完善1、医保管理办公室作为核心责任部门，负责牵头制定并持续完善医保支付资格管理的各项规章制度。制度内容涵盖登记备案、动态管理、培训考核、服务承诺、监督奖惩等医保管理全流程。2、每年对现有制度进行全面梳理与评估，根据医保政策变动、医院实际运营状况以及过往管理经验反馈，及时修订优化，确保制度的科学性与适应性。第四条

流程规范1、明确各岗位在医保支付资格管理中的职责与工作流程，绘制详细的工作流程图，如医保费用结算流程、违规处理流程等，确保各项工作有序开展。2、针对医保支付资格管理中的关键环节，如人员备案、费用审核等，制定标准化操作手册，为工作人员提供清晰、准确的操作指引。第三章

人员管理第五条

职责分工细化1、医保管理办公室：深度解读医保政策法规，精心组织多元化培训活动，严格做好人员登记备案与状态维护工作，对违规行为展开深入调查并提出合理处理建议。同时，定期分析医保数据，为医院医保管理决策提供有力数据支持。2、医务科

/护理部：全方位审核医务人员执业资格，确保符合行业高标准规范。将医保合规情况深度融入科室绩效考核体系，监督科室医务人员严格遵守医保政策，定期开展科室内部医保工作自查自纠。3、财务科：严谨负责医保费用结算审核工作，确保费用结算与备案状态精准一致。建立健全医保费用风险预警机制，对医保费用异常波动情况及时预警并协助调查。4、各临床科室：全面落实医保服务承诺，切实监督本科室人员合规执业。定期组织本科室医保政策学习交流活动，及时、准确上报人员变动信息。第六条

准入与退出机制1、准入：新增人员入职后

[X]个工作日内，所在科室严格按照要求填写《医保支付资格登记备案表》（见附件1），提交至医保管理办公室。医保管理办公室通过全国医保信息平台完成备案手续，为其精准赋予唯一医保代码。多点执业人员需在所有执业机构完成备案，所在科室负责跟进督促。2、退出：人员离职、退休或岗位变动时，所在科室在

[X]个工作日内填写《人员变动信息表》提交至医保管理办公室。医保管理办公室在[X]个工作日内完成系统备案状态更新，并及时清理相关权限。第四章

数据维护第七条

信息数据库建设1、信息科负责搭建功能完备、安全可靠的医保人员信息数据库，全面录入人员基本信息、执业资格信息、医保支付资格信息、培训考核记录以及违规处理情况等。2、对数据库设置严格的权限分级管理，根据岗位需求合理分配访问、修改权限，确保数据安全与保密性。第八条

数据动态更新1、每月初，医保管理办公室协同人事科、财务科等部门，对人员信息进行全面核对。重点关注人员入职、离职、岗位调整、职称变动等信息，及时更新数据库，确保数据与实际在岗情况实时同步。2、针对医保政策调整、医保目录更新等情况，信息科及时更新数据库相关内容，保障医保结算和管理工作的准确性。第五章

政策培训第九条

培训体系规划1、制定年度医保政策培训计划，每季度至少组织

[X]次全院性集中培训，每月开展[X]次科室内部培训。培训内容涵盖医保政策深度解读、医保基金监管法规、医保信息系统操作技能、医保服务典型案例分析等。2、根据不同岗位人员需求，定制个性化培训课程，如针对临床医师重点培训医保报销范围与诊疗规范，针对医保结算人员侧重培训费用结算流程与审核要点。第十条

培训效果评估1、每次培训结束后，通过闭卷考试、现场操作考核、案例分析汇报等多种方式进行效果评估。考试成绩合格者（一般设定为

[X]分及以上）方可继续执业，不合格者给予一次补考机会，补考仍不合格者暂停医保支付资格，直至再次考核合格。2、定期收集培训反馈意见，根据反馈及时优化培训内容与方式，持续提升培训质量。第六章

自查自纠与激励约束第十一条

自查自纠机制1、建立常态化自查自纠工作机制，医保管理办公室每月联合医务科、财务科等部门开展医保工作专项检查。重点检查病历书写规范、医保费用结算准确性、医保服务承诺履行情况等。2、各科室每周开展内部自查，及时发现并整改医保管理中存在的问题。每月底各科室向医保管理办公室提交自查报告，形成全院医保管理问题清单，跟踪整改落实情况。第十二条

激励约束措施1、激励：设立医保管理专项奖励基金，对医保工作表现突出的科室和个人进行表彰奖励。如年度零违规且医保服务满意度高的科室，给予科室绩效奖励；年度医保考核成绩优异、服务质量良好的个人，在职称晋升、评优评先中予以优先考虑。2、约束：严格执行

“驾照式记分”违规处理制度，对违规行为按照《记分管理细则》（见附件3）进行记分。一般违规（记[X]-[X]分）给予约谈提醒、责令限期整改；严重违规（记[X]-[X]分）暂停医保支付资格[X]-[X]个月，追回违规费用并全院通报；特别严重违规（记[X]-[X]分）终止医保支付资格[X]-[X]年，移交相关部门依法处理并取消当年评优资格。第七章

信息公开和透明第十三条

信息公示制度1、在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保信息公示栏，定期公示医保政策法规、医保服务承诺内容、医保支付资格人员名单、医保违规处理情况等信息。2、在医院官方网站、微信公众号开设医保信息公开专栏，及时发布医保管理工作动态、政策解读文章、违规案例通报等，方便患者和社会公众查询监督。第十四条

投诉举报处理1、设立专门的医保投诉举报渠道，包括投诉电话、邮箱、意见箱等，并在医院内显著位置公布。对收到的投诉举报信息进行详细记录，及时展开调查核实。2、在规定时间内将调查处理结果反馈给投诉举报人，做到件件有回音、事事有着落。同时，对投诉举报属实的举报人给予适当奖励，保护举报人权益。第八章

附则第十五条

制度解释与施行1、本制度自

[具体日期]起施行，由医保管理办公室负责权威解释。2、在执行过程中，如遇国家和地方医保政策重大调整，本制度将及时进行适应性修订和完善，确保与最新政策要求紧密契合。第十六条

冲突处理原有相关规定与本制度冲突的，以本制度为准。本制度未涵盖的内容，按照国家和地方医保政策法规及医院相关规定执行。附件附件

1：医保支付资格登记备案表附件

2：服务承诺书模板附件

3：记分管理细则附件

1：医保支付资格登记备案表项目内容填写说明示例

/要求基本信息姓名如实填写本人姓名张三

性别男

/女男

身份证号18位身份证号码，务必准确**

联系电话常用手机号码**执业信息所在科室填写医院内部科室全称心内科

职称如实填写，如主治医师、副主任药师等主治医师

执业证书编号对应执业证书上的编号**

医师资格证书编号（医疗人员必填）医师资格证书编号**

护士执业证书编号（护理人员必填）护士执业证书编号**

药师资格证书编号（药学人员必填）药师资格证书编号**医保相关申请医保支付资格类别如医保医师、医保药师、医保结算员等医保医师

首次取得医保支付资格时间（如有）填写首次获得医保支付资格的具体日期20XX年X月X日

多点执业情况（如有）需填写多点执业的医疗机构名称、地址及备案时间医疗机构名称：XX社区卫生服务中心；地址：XX市XX区XX路X号；备案时间：20XX年X月X日审核意见科室初审意见科室负责人签署是否同意备案及意见同意备案，该同志执业资格符合要求，日常工作表现良好。

签名：XXX

日期：20XX年X月X日

医保管理办公室复审意见医保办根据审核情况签署意见经审核，材料齐全，符合医保支付资格备案要求，同意备案。

签名：XXX

日期：20XX年X月X日附件

2：服务承诺书模板本人作为

XX医院医保支付资格相关工作人员，为维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，严格遵守国家医保政策法规，郑重作出如下承诺：1、合规诊疗服务：严格遵循临床诊疗指南和规范，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。杜绝过度医疗行为，不诱导患者进行不必要的检查、治疗或使用高价药品、耗材

。2、杜绝欺诈骗保：坚决不参与任何欺诈骗保行为，不伪造、变造医疗文书、票据、处方等资料；不虚开药品、诊疗项目套取医保基金；不将非医保支付范围的费用纳入医保报销。3、费用与信息管理：准确、及时地记录和上传医疗服务信息，确保医保结算数据真实、完整、准确。严格执行医保目录和收费标准，不串换收费项目、分解收费、重复收费。在患者就医过程中，充分尊重患者的知情权，如实告知医保政策、报销范围、自付费用等信息，提供详细的费用清单。4、医保政策执行：持续学习并及时掌握国家和地方医保政策法规的更新变化，积极参加医院组织的医保培训和考核，不断提高自身医保业务水平。在工作中严格按照医保政策规定为患者提供服务，不擅自扩大或缩小医保支付范围。5、接受监督检查：自觉接受医保管理部门、医院内部以及社会各界的监督检查，积极配合相关部门的调查工作，如实提供相关资料和信息。如违反上述承诺，愿意承担相应的法律责任和医院的内部处罚。

承诺人签名：__________

身份证号：__________

所在科室：__________

联系电话：__________

承诺日期：______年____月____日附件

3：记分管理细则违规行为记分标准处理措施备注未按规定核对患者身份信息，导致医保报销错误1分约谈提醒，责令立即整改，记录违规行为一个自然年度内累计记分医保报销资料填写不规范，影响医保结算进度1分

超医保目录范围用药，但未造成严重后果2分

分解收费，将一个收费项目分解为多个项目收费4分暂停医保支付资格

1个月，追回违规费用，全院通报批评违规费用需全额追回串换项目收费，将医保目录外项目串换为目录内项目收费4分

为非定点医疗机构提供医保刷卡服务5分暂停医保支付资格

2个月