医疗机构医院医疗保险管理制度（试行）

医疗机构医院医疗保险管理制度（试行）第一章

总则第一条【目的依据】

为进一步规范各医疗机构医疗保障定点管理，保障医疗保障基金使用安全，为参保人提供优质医疗服务，提升医疗机构医保管理水平，根据《社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《XX市基本医疗保险住院住院医疗费用按病种分值结算实施办法》等法律法规，制定本制度。第二条【原则】集团属下各医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人和救助对象提供适宜的医疗服务。第三条【职责】定点医疗机构遵照执行当地医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医疗服务。第二章

定点医疗机构的医疗保险管理第四条【机构设置】（一）建立医保管理工作小组，由组长负责（组长院长担任），小组成员包括医保科、医务科、财务科、病案科、信息科等负责人组成。小组的办事机构设在医保科（办）。原则上每月召开会议，内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在问题及扣款申诉、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等，要分析存在的问题及原因，提出具体的改进意见或建议。有关医保管理的专题会议可随时召开，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录，形成会议纪要。（二）机构管理职责1.

健全规章制度

根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范，并不断完善、持续改进。2．制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。3．组织宣传培训制定宣传培训工作计划，对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。4.沟通协调工作

负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；

负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；

负责与异地医保经办机构就异地就医管理问题进行沟通和协调。5.质量管理控制

定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保管理质量的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。

以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。6.医保费用分析

及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见；负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付。第五条【医保数据管理】1.每月15日前及时导出上一月医保结算数据（Excel表）并保存在本地。2.按照集团要求月报要求，每月25日前完成上一月医保常规月报并上交《XX市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用月结算汇总表》、《XX市城乡居民基本医疗保险住院费用月结算汇总表》。3.负责医保的人员需对上一月月报表分析及扣款情况，及时开展会议反馈各临床科室，找出原因并及时整理资料向医保机构申诉。同时也要针对性对出现问题进行整改。4.“半年报”于7月20日前上报集团；“年报”于下年1月20日前上报集团；其他医保报表根据实际通知时间上报。第六条

【医疗管理制度】1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份不符，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。2．诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。3．药品使用需严格掌握适应症。4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。5．出院带药严格按规定执行。第七条

【药房管理制度】

按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情况。第八条

【财务管理制度】

定期对各科医保亏损、人均药品材料费等财务指标进行监控、分析与反馈，为临床科室控费工作提供支持与指导。定期撰写分析报告，从财务视角分析全院医保亏损情况，协助其他管理部门完成医保相关工作。第九条【信息管理制度】

应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。

按规定维护国家统一的医保编码，比如医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库。定点医疗机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。第十条【价格管理】

应当严格执行医保部门制定的价格政策。维护好医保药品、诊疗项目等目录编码，关闭已经禁止项目。第十一条【绩效考核管理】

完善内部绩效考核和调整薪酬分配机制，建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得，优劳优酬。加强平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评价，将科室药占比、耗材比列入考核标准，提高医院资源现有资源利用效率，控制医院内部成本管理。强化支付管理，减少资金不够用风险，加强医疗成本初审、复审、核查等环节监管力度，保证医疗费审核做到有凭有据。严格控制医疗费用不合理增长，重点监管分析门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例情况，确保门诊和住院人次均医药费用不超过同级同类医院平均水平。相关绩效考核指标要求如下：指标分职工医保、居民医保、精神病专科三项考核，每项分值权重为该项医保全年总费用占本单位医保全年总费用比例，职工（居民）医保当年每分值费用=职工（居民）医保当年总费用/职工（居民）医保当年总分值。

①职工医保当年每分值费用超过上年度医保公布病种分值单价5%，该项不得分。

②居民医保当年每分值费用超过上年度医保公布病种分值单价5%，该项不得分。

③精神病专科每床日平均费用=精神病专科当年总费用/精神病专科当年住院天数，当年