重症患者应激性溃疡预防和诊疗指南（2026版）

重症患者应激性溃疡预防和诊疗指南（2026版）本指南由中华医学会重症医学分会制定，基于GRADE体系，系统整合1973-2024年循证医学证据，经多学科专家研讨、荟萃分析及投票表决后形成，共包含23条推荐意见，仅适用于成人重症患者，适用周期为5年。指南核心目标是规范重症患者应激性溃疡（stressulcer，SU）的预防、诊断和治疗流程，明确临床诊疗要点，降低出血、穿孔等并发症发生率，改善患者预后，为临床医护人员提供标准化、可操作的诊疗依据。一、前言应激性溃疡又称应激性黏膜病变、急性出血性胃炎、急性糜烂性胃炎等，是机体在严重创伤、危重疾病等严重应激状态下继发的急性消化道黏膜糜烂、溃疡，严重时可引发大出血、穿孔等致命并发症，主要临床表现为呕血、黑便，严重者可出现失血性休克，显著延长重症患者ICU住院时间，增加死亡风险。临床数据显示，重症患者发病72小时内胃黏膜损伤发生率达75%~100%，1%~17%合并出血，穿孔患者病死率高达20%，因此规范化的防治措施对改善重症患者预后至关重要。本指南结合近年来国内外临床研究成果、最新循证证据及临床实践经验，针对重症患者应激性溃疡的高危因素识别、预防策略、诊断标准、治疗方案及护理要点进行全面更新，替代原有相关指南，为临床诊疗提供更具针对性、科学性的指导，同时强调个体化诊疗原则，兼顾疗效与安全性，平衡治疗获益与药物不良反应风险。二、术语与定义应激性溃疡（SU）：机体在严重应激状态下，胃、十二指肠等消化道黏膜发生的急性糜烂、浅表溃疡病变，以黏膜充血、水肿、糜烂、出血为主要特征，严重时可累及黏膜下层及肌层，引发穿孔、大出血等并发症，发病急、进展快，与常见消化性溃疡临床表现及病理特征存在明显差异。应激性溃疡相关性出血（SUAH）：应激性溃疡引发的消化道出血，表现为呕血（鲜红色血液、血块或咖啡色胃内容物）、黑便（柏油样便），或大便隐血试验阳性，严重时可出现失血性周围循环衰竭，甚至休克。高危人群：具有明确应激性溃疡发病危险因素，发生SU及SUAH风险显著升高的重症患者群体，需重点开展预防干预。抑酸治疗：通过使用药物抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，减少胃酸对胃黏膜的刺激，促进黏膜修复，预防和治疗应激性溃疡的核心治疗手段，常用药物包括质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA）等。三、高危因素识别重症患者应激性溃疡的发生与应激状态下黏膜灌注减少、黏膜保护屏障受损密切相关，结合循证证据及临床实践，明确以下高危因素，临床需重点监测：（一）基础疾病与生理状态相关因素性别与年龄：男性患者发病风险高于女性；高龄（年龄≥65岁）患者因黏膜防御功能减退，风险显著升高。严重应激状态：包括严重创伤（如颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂大手术等）、严重感染、休克、急性冠脉综合征等。器官功能障碍：并发多器官功能障碍综合征（MODS）、接受肾脏替代治疗（RRT）的患者。评分指标：简化急性生理学评分Ⅱ（SAPSⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）较高的患者，提示病情危重，应激反应强烈，发病风险升高。其他：合并凝血功能障碍、重度黄疸、1年内有溃疡病史的患者，发病风险显著增加。（二）治疗相关因素机械通气：接受机械通气的重症患者，因呼吸机辅助呼吸导致胃食管反流、黏膜缺血，发病风险升高，但目前无明确证据表明机械通气单独作为高危因素。药物使用：使用大剂量糖皮质激素、抗凝剂、抗血小板药、非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者，药物可损伤胃黏膜屏障或影响凝血功能，增加出血风险。推荐意见1：重症患者发生应激性溃疡（或出血）的高危因素包括男性、存在凝血功能障碍、休克、急性冠脉综合征及较高的SAPSⅡ和SOFA评分。（弱推荐，低级别质量证据）推荐意见2：建议对于接受RRT和机械通气的重症患者，密切监测应激性溃疡（或出血）的发生。（弱推荐，低级别质量证据）推荐意见3：建议对于使用糖皮质激素、抗凝剂、抗血小板药、非甾体抗炎药的重症患者，密切监测应激性溃疡（或出血）的发生。（弱推荐，低级别质量证据）四、预防策略应激性溃疡的预防核心是去除应激原、保护胃黏膜屏障、抑制胃酸分泌，针对高危人群实施个体化预防措施，避免盲目预防，平衡预防获益与药物不良反应风险。（一）基础预防措施积极治疗原发病：这是预防应激性溃疡的根本措施，及时控制严重感染、纠正休克、改善器官功能、处理创伤等，减轻机体应激反应，从源头降低SU发生风险。优化营养支持：无肠内营养禁忌证的重症患者，尽早启动肠内营养，肠内营养可维护胃肠黏膜完整性，促进黏膜修复，降低出血风险，是应激性溃疡的重要保护因素。对于无法经口进食的患者，可通过鼻胃管、鼻空肠管输注营养制剂，逐步增加输注量，避免胃肠道负担过重。加强监测与护理：密切监测患者生命体征、意识状态、胃液颜色、大便性状及隐血情况，及时发现出血迹象；避免使用对胃黏膜有刺激性的药物，必要时调整用药方案；保持患者情绪稳定，减少精神应激。（二）药物预防措施药物预防仅适用于高危人群，低危人群无需常规使用，避免过度预防导致不良反应增加（如肺炎、艰难梭菌感染、急性肾损伤等）。抑酸药物：

质子泵抑制剂（PPI）：为预防首选药物，抑酸效果强且持久，可显著降低SUAH发生率，不增加肺炎、艰难梭菌感染风险。常用药物包括泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，推荐静脉输注，剂量根据患者病情调整，一般为常规治疗剂量，待患者病情稳定、应激因素消除后及时停药。H2受体拮抗剂（H2RA）：仅作为PPI不可及的二线替代药物，抑酸效果弱于PPI，常用药物包括法莫替丁、雷尼替丁等，适用于无法使用PPI的患者，需注意药物耐受性及不良反应。其他药物：不推荐常规使用胃黏膜保护剂、生长抑素及其类似物进行预防，目前尚无足够循证证据支持其预防效果。（三）预防药物的停用时机预防用药应遵循“按需使用、及时停药”原则，当患者重症病情缓解、应激因素消除（如休克纠正、感染控制、停用机械通气及高危药物等），或转出ICU后，应及时停用抑酸药物，避免长期使用导致不良反应增加，如PPI长期使用可能增加急性肾损伤（AKI）、急性间质性肾炎（AIN）等肾脏不良事件风险，且风险与使用剂量、疗程相关。推荐意见4：建议对于有发生应激性溃疡高危因素的重症患者，在积极治疗原发病、去除应激原的基础上，使用抑酸剂预防应激性溃疡或上消化道出血。（弱推荐，中等级别质量证据）推荐意见5：建议重症患者使用PPI预防应激性溃疡或上消化道出血。（弱推荐，中等级别质量证据）推荐意见6：建议对于无肠内营养禁忌证的重症患者，使用肠内营养降低应激性溃疡及上消化道出血的发生风险。（弱推荐，低级别质量证据）五、诊断标准与方法重症患者应激性溃疡的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查及内镜检查综合判断，重点关注出血相关表现，避免漏诊、误诊。（一）诊断标准有明确的重症应激病史：如严重创伤、严重感染、休克、机械通气、大手术等。临床表现：出现呕血、黑便、胃管内引流出咖啡色液体或鲜血，严重时出现心慌、乏力、头昏、肢体冷感、心率加快、血压偏低等失血性周围循环衰竭表现，甚至休克；部分患者可无明显呕血、黑便，仅表现为大便隐血试验阳性、贫血（血红蛋白下降）。实验室检查：血常规提示血红蛋白、红细胞计数下降，提示失血；大便隐血试验阳性，是早期发现少量出血的重要指标，应激性溃疡患者大便隐血试验多为阳性；必要时可检测凝血功能，排除凝血障碍导致的出血。内镜检查：内镜下可见胃、十二指肠黏膜充血、水肿、糜烂、浅表溃疡，部分溃疡表面有出血点或血痂，可明确溃疡部位、数量及严重程度，是诊断应激性溃疡的金标准，但不推荐早期常规使用。（二）诊断方法常规监测：对高危患者常规监测大便隐血试验、血常规，每日观察胃液颜色、大便性状，及时发现异常。内镜检查：不推荐早期常规使用内镜检查诊断应激性溃疡，仅对药物难以控制的消化道大出血患者，行急诊内镜检查，明确出血病因及部位，并同时实施内镜下止血治疗；内镜检查建议在出血后24~48小时内进行，避免因黏膜愈合导致漏诊。鉴别诊断：需与消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、胃癌伴出血、肝硬化食管静脉曲张破裂出血等疾病相鉴别，依靠病史、临床表现及内镜检查可明确鉴别。

消化性溃疡：多有节律性、周期性上腹痛、反酸、烧心史，内镜下可见慢性溃疡，边界清楚、底部有较厚白苔，周边黏膜皱襞向溃疡聚集。Mallory-Weiss综合征：多因胃内压力突然升高伴剧烈呕吐引起，常见于酗酒后，内镜下可见胃与食管交界处黏膜撕裂，与胃、食管纵轴相平行，超过48小时后镜下可能无明显撕裂表现。胃癌伴出血：多见于中老年患者，早期可无症状，或有上腹部不适、进行性食欲不振、体重减轻等表现，内镜下可见隆起病变，表面不光滑污秽，可伴溃疡和出血，胃壁僵硬、蠕动差。推荐意见7：不推荐早期常规使用内镜检查诊断应激性溃疡，仅对药物难以控制的消化道大出血进行内镜检查以明确病因和实施内镜下治疗。（GPS）六、治疗方案应激性溃疡的治疗原则是：积极治疗原发病、去除应激原，快速止血、保护胃黏膜、预防并发症，降低死亡率；治疗方法包括基础处理、药物治疗、内镜治疗、介入治疗及手术治疗，根据患者出血情况及病情严重程度选择个体化治疗方案。（一）基础处理生命体征监测与复苏：对于合并大出血、休克的患者，立即监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，建立静脉通路，快速补充液体（晶体液、胶体液），维持血流动力学稳定，复苏初期维持平均动脉压（MAP）不低于65mmHg，动态评估重要器官灌注情况；必要时输注血制品，无特殊合并症者，以血红蛋白下降至7g/L作为悬浮红细胞输注指征，存在心脑血管疾病、肺部疾病等对缺氧敏感的疾病时，个体化制定输血阈值，维持相对较高的血红蛋白水平。胃肠减压与禁食：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，酌情采取胃肠减压，引流胃内积血及分泌物，减轻胃内压力，避免血液刺激胃黏膜；建议短期禁食，减少胃肠道负担，低危患者可尽早进食，避免长期禁食导致黏膜屏障进一步受损。停用高危药物：对于应激性溃疡胃肠道活动性出血的重症患者，建议停用非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗凝剂或抗血小板药；对于正在使用华法林的患者，建议停用并使用华法林拮抗剂；当上述药物无法停用时，可联用PPI治疗，降低出血风险。推荐意见8：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，建议酌情采取胃肠减压。（弱推荐，低级别质量证据）推荐意见9：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，建议采取禁食，但禁食时间应根据患者情况而定，低危患者可尽早进食。（弱推荐，低级别质量证据）推荐意见16：对于应激性溃疡胃肠道活动性出血的重症患者，建议停用非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗凝剂或抗血小板药。对于正在使用华法林的患者，建议停用并使用华法林拮抗剂；当上述药物无法停用时，可使用PPI治疗。（GPS）推荐意见19：建议应激性溃疡合并消化道大出血所致休克的患者复苏初期以维持血流动力学稳定、保障组织灌注为目标，在容量复苏基础上维持平均动脉压（MAP）不低于65mmHg，动态评估重要器官灌注情况。（GPS）推荐意见20：应激性溃疡合并消化道大出血患者若无特殊合并症（如心脑血管疾病或肺部疾病），以血红蛋白下降至7g/L作为悬浮红细胞输入的指征。（GPS）推荐意见21：应激性溃疡合并消化道大出血患者存在心脑血管疾病、肺部疾病等对缺氧敏感的疾病时，结合临床实际情况，综合相关专科意见，个体化地制定输血阈值，建议维持相对较高的血红蛋白水平。（GPS）（二）药物治疗抑酸药物：

PPI：为治疗首选药物，强推荐用于疑似或确诊应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，抑酸效果强，可快速提高胃内pH值，促进溃疡愈合及止血，常用药物及剂量同预防，但出血患者可根据病情适当增加剂量，静脉输注给药，病情稳定后可逐渐改为口服。H2RA：不推荐常规使用，仅在PPI不可及的情况下作为二线药物使用，剂量根据患者病情调整，注意监测药物不良反应（如头晕、嗜睡、腹泻等）。止血药物：

全身止血药物：氨甲环酸可用于合并出血的重症患者，有助于减少出血，改善预后。局部止血药物：常规治疗无效的情况下，可尝试使用凝血酶、止血粉（TC-325）、去甲肾上腺素（局部），通过胃管注入，直接作用于出血部位，促进止血。其他药物：不推荐常规使用胃黏膜保护剂、生长抑素及其类似物治疗应激性溃疡及上消化道出血，目前尚无足够循证证据支持其疗效。推荐意见10：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，尚无足够的证据支持推荐使用胃黏膜保护剂。（GPS）推荐意见11：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，推荐使用PPI。（强推荐，高级别质量证据）推荐意见12：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，不推荐常规使用H2RA。在PPI不可及的情况下，H2RA可作为二线药物使用。（弱推荐，低级别质量证据）推荐意见13：对于疑似或确诊有应激性溃疡及上消化道出血的重症患者，不推荐常规使用生长抑素及其类似物。（弱推荐，低级别质量证据）推荐意见14：建议重症患者使用氨甲环酸治疗应激性溃疡合并上消化道出血。（弱推荐，中等级别质量证据）推荐意见15：重症患者应激性溃疡出血在常规治疗无效的情况下，可尝试使用凝血酶、止血粉（TC-325）、去甲肾上腺素（局部）。（弱推荐，低级别质量证据）（三）内镜治疗药物止血无效时，应尽快行内镜检查，明确出血部位，并实施内镜下局部止血治疗，这是控制急性出血的重要手段，具有创伤小、止血效果确切等优点。常用内镜下止血方法包括：局部喷洒止血药物（如凝血酶、去甲肾上腺素溶液）、电凝止血、氩气刀止血、止血夹夹闭止血等，根据出血部位、出血速度及溃疡情况选择合适的止血方式。推荐意见17：重症患者应激性溃疡出血常规治疗未能有效控制时，建议尽快行内镜检查，明确出血部位，并予以内镜下局部止血治疗。（GPS）（四）介入治疗与手术治疗介入治疗：内镜治疗失败后，可选择血管内介入治疗，通过血管造影明确出血血管，进行栓塞止血，具有创伤小、病死率低等优点，适用于无法耐受手术的重症患者。手术治疗：介入治疗仍无效，或出现溃疡穿孔、大出血无法控制的患者，需紧急实施外科手术治疗，目的是止血、切除病变组织，避免病情进一步恶化，但重症患者手术风险较高，需严格评估患者耐受情况，尽量减少手术创伤。推荐意见18：内镜干预治疗未能有效控制应激性溃疡出血时，建议血管内介入或手术治疗。（弱推荐，低级别质量证据）（五）出血停止后处理出血停止后，需继续维持抑酸治疗，直至溃疡愈合，同时加强营养支持，促进黏膜修复；待患者病情稳定、应激因素消除后，逐渐停用抑酸药物，避免长期使用。出血停止后，如不存在严重血流动力学不稳定（去甲肾上腺素使用剂量＜0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹）及组织灌注不足的表现，可早期启动肠内营养，维护胃肠黏膜功能。推荐意见22：建议重症患者应激性溃疡出血停止后，如不存在严重血流动力学不稳定（去甲肾上腺素使用剂量＜0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹）及组织灌注不足的表现，可早期启动肠内营养。（GPS）七、药物不良反应与注意事项PPI相关不良反应：使用PPI时需密切监测肾功能，其可能增加急性肾损伤（AKI）、急性间质性肾炎（AIN）等肾脏不良事件风险，且风险与使用剂量、疗程相关；同时需注意观察患者是否出现头痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，以及皮疹、瘙痒等过敏反应，出现异常及时停药并对症处理。H2RA相关不良反应：常见头晕、嗜睡、腹泻、乏力等，少数患者可能出现肝肾功能异常，用药期间需监测肝肾功能，避免与其他具有肝肾功能毒性的药物联用。止血药物相关不良反应：氨甲环酸可能增加血栓形成风险，对于有血栓栓塞病史的患者需慎用；局部止血药物注入后需观察患者是否出现恶心、呕吐、腹痛等不适，避免过量使用。个体化用药：临床使用药物时，需结合患者病情、肝肾功能、合并用药情况，制定个体化用药方案，平衡治疗获益与药物不良反应风险，避免盲目用药、过量用药。推荐意见23：建议使用PPI时需注意其增加肾脏不良事件的风险，密切监测肾功能。（弱推荐，中等级别质量证据）八、护理要点病情监测：密切监测患者生命体征、意识状态、胃液颜色、大便性状及量，记录24小时出入量，定期复查血常规、大便隐血试验，及时发现出血迹象及病情变化。胃肠减压护理：保持胃肠减压管通畅，妥善固定，避免扭曲、脱落；观察引流液的颜色、量及性状，及时更换引流袋，做好口腔护理，预防口腔感染。营养护理：根据患者病情及营养状况，制定个性化营养方案，早期启动肠内营养，输注过程中观察患者是否出现腹胀、腹泻、呕吐等不适，及时调整输注速度及营养