医院培训课件：《一例呼吸衰竭病人的护理查房》

一例呼吸衰竭病人的护理查房概述呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。2呼吸衰竭的分类3

PaO2

（mmHg）

PaCO2

（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）一、病因与发病机制（一）病因1.COPD：我国最常见病因★2．支气管哮喘。3．各种慢性肺部感染。4．其他：胸廓畸形、大量胸腔积液等。

（二）诱因1.呼吸系统急性感染（最常见）★2.镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制。3.CO2潴留病人给氧浓度过高。4.耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲亢等。

临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关1、呼吸困难：最早，最突出的症状。2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现。临床表现

3、心血管系统症状▲血压升高、脉压增加、心动过速。▲严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。▲二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，球结膜充血、水肿。4、精神神经症状急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍。CO2潴留常表现先兴奋后抑制。兴奋如失眠、烦躁不安、谵语，抑制如表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。9CO2麻醉：又称肺性脑病，是由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍候群。轻度：1)皮下浅表毛细血管扩张2)四肢红润，多汗3)冠状血管收缩4）失眠，烦躁不安重度：

抑制症状1)表情淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡2)肾，脾，肌肉，脑血管扩张脑水肿

10肺性脑病三、检查及诊断

1.血气分析★动脉血气分析可作为诊断的重要依据2.电解质可出现各种电解质紊乱3.痰液检查痰液涂片与细菌培养（一）检查

1．病程呈缓慢经过，结合病史、诱因、临床表现判断。2．海平面平静呼吸时PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg。（二）诊断治疗的原则保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症141．清除呼吸道分泌物2．缓解支气管痉挛3．建立人工气道（必要时）（一）通畅气道、氧疗1．呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮。2．机械通气。（二）增加通气1．呼吸性酸中毒：★最常见。治疗关键是积极改善通气，促使CO2排出。2．代谢性酸中毒：通过改善缺氧来纠正，若pH＜7.20再给予碱性药。3．代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精氨酸等。4．电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见。（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱病例回顾基本信息：姓名宋琼英性别女年龄85岁床号15住院号0009171249入院日期2019-06-22病史回顾现病史：病员因“反复咳嗽、咳痰、心累、气促50+年，复发加重伴纳差2+周”入院。神志清楚，诉感头晕。入院前50+年患者无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、气促症状，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛等不适，多于活动后出现明显的心累、气促不适，有间断双下肢水肿。入院前2+周患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、心累、气促不适症状复发加重，咳黄白色拉丝状粘痰，痰多不易咳出，伴有明显的反酸、烧心、上腹部饱胀及双下肢水肿不适。病来患者精神、睡眠一般，饮食欠佳，二便基本正常，体重无明显增减。既往史：

既往发现“高血压”病史2+年，间断口服左旋氨氯地平2.5mg1天1次降压治疗，血压控制稳定后自行停药1+年，自诉停服后监测血压正常。体格检查体温36.8℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压150/80mmHg气管居中，胸廓呈桶状。呼吸运动正常，肋间隙增宽。肺叩诊呈过清音。呼吸规整，呼吸音粗，双肺可闻及散在中细湿啰音及吸气相哮鸣双下肢轻-中度可凹陷性水肿。生命体征专科体征主要诊断1慢性阻塞性肺病急性加重伴急性下呼吸道感染感染2肺部感染（细菌+真菌）3慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期心功能III-IV级CompanyLogo主要诊断4呼吸衰竭5支气管哮喘急性发作CompanyLogo6急性胃黏膜病变7高血压6入院评估自理能量评分：65分跌倒/坠床评分：7分压力性损伤评分：19分疼痛评分：0分入院后告病危，心电监测，氧饱和度监测，持续氧气吸入，低盐低脂饮食，记录24小时尿量，静脉予以抗感染祛痰、解痉平喘、纠正心肺功能等对症治疗。治疗经过6月23日P:74次/分R：21次/分Bp：120/64mmHg患者诉感仍感心累、气促症状明显，活动后加重，仍有咳嗽咳痰，咳黄白色拉丝状粘痰，痰多不易咳出，感头晕不适，病员夜间偶有胡言乱语表现。病员查二氧化碳分压63mmHg，医嘱予以0.9%氯化钠注射液42.5ml+尼可刹米注射液3支+盐酸洛贝林注射液3支以7ml/h持续静脉泵入。24小时尿量1000ml护理诊断：一、气体交换受伤：与气道受阻，通气不足有关护理措施：1、提供安静舒适的病房环境

2、给予病人半坐卧位休息

3、持续低流量1-2L/分吸氧

4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅护理评价：病员呼吸通畅。护理诊断：二：清理呼吸道无效：与分泌物增多，痰液粘稠，不易咳出有关护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%

3、指导病员深呼吸及有效咳痰的方法，协助病人拍背促排痰。

4、密切观察病员咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以

及咳痰是否顺畅。

护理评价：病员痰液能咳出。护理诊断：三：活动无耐力：与心衰有关护理措施：1、嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。2、保持情绪稳定3、鼓励协助病员床上活动护理评价：病员能在床上及床边活动。护理诊断：四：自理能力低下：与长期卧床、活动无耐力有关护理措施：1、将病员物品放在病员易拿地方。2、鼓励患者病人自己进食、服药、饮水、排便翻身护理评价：病员能在床上进食、服药、饮水排便翻身等活动。护理诊断：五：睡眠型态紊乱：与夜间兴奋胡言乱语有关护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境，保持周围环境安静，避免大声喧哗2、尽量减少病员白天的睡眠次数和时间护理评价：病员晚上睡眠好，没有再胡言乱语。护理诊断：六：有受伤的危险：与头晕有关护理措施：1、病员卧床休息，双床档保护。

2、24小时床旁陪护效果评价：病员未发生坠床跌倒等意外护理诊断：七：潜在并发症：肺性脑病护理措施：1、取半卧位休息，持续低流量吸氧

2、密切观察病情变化，如出现头痛，烦躁不安，嗜睡，表情淡漠是及时通知医生，并协助处理

3、定期检查血气分析。病史回顾6月25日P:96

次/分,R:22

次/分,BP:124/62mmHg,SPO2:92

%病员双下肢水肿，遵医嘱予以呋塞米注射液20mg静脉注射。遵医嘱予以病员自备无创呼吸机辅助呼吸。11:00P:126

次/分,R:22

次/分,BP:130/64mmHg,SPO2:83

%病员诉心累气促明显，稍活动后明显加重，测得病员需氧饱和度83%，遵医嘱调氧流量7L/分，予以0.9%生理盐水20ml+去乙酰毛花苷注射液0.133mg静脉注射，嘱病员绝对卧床休息，减少活动。14:15:44

P:82

次/分,R:22

次/分,BP:120/61mmHg,SPO2:94%,吸氧:2

升/分,

病员神志清楚，精神欠佳，半卧位休息，自备无创呼吸机辅助呼吸，诉活动后心累气促明显，遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，嘱卧床休息，放松心情。病员呼吸衰竭，遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液42.5ml+尼可刹米注射液3支+盐酸洛贝林注射液3支以7ml/h微量泵入。24小时尿量1800ml护理诊断：一、心输出量减少：与心衰有关护理措施：1、控制输液滴速，不超过20-30滴/分

2、限制盐和水的摄入量

3、遵医嘱予以强心利尿扩血管药效果评价：病员心累气促有减轻护理诊断：二、电解质紊乱：与使用利尿剂有关护理措施：1、定时检查病员电解质2、准确记录病员尿量效果评价：病员未发生电解质紊乱护理诊断：三、皮肤完整性受损：与长期卧床，水肿有关护理措施：1、保持穿单元清洁干燥，平整2、严格q2h翻身3、做好压力性损伤风险评估效果评价：病员住院期间皮肤完整护理诊断：四、焦虑：与病情加重有关护理措施：1、多与病人沟通，树立战胜疾病的信心2、帮助患者了解其目前的病情，缓解焦虑心情病史回顾06-26

09:28

P:88

次/分,R:21

次/分,BP:132/68

mmHg,SPO2:94

病员神志清楚，精神差，半坐卧位休息，诉活动后心累气紧，口唇发绀，查病员PH:7.18，二氧化碳分压87mmHg，遵医嘱予以0.9%生理盐水42.5ml+尼可刹米3支+洛贝林3支静脉以7ml/h缓慢泵入，同时予以呋塞米20mg静脉注射，碳酸氢钠125ml建立静脉二通道缓慢滴注。09:31P:92

次/分,R:20

次/分,BP:116/62mmHg,SPO2:96

%

遵医嘱予以保留导尿，导尿过程顺利，引流出黄色尿液约200ml。非计划拔管风险评估16分24小时尿量1080ml护理诊断：有感染的风险：与安装尿管有关护理措施：1、保证尿管引流通畅，防止曲折、受压、堵塞2、尿管护理1天两次，保持尿道口清洁

3、定时更换尿袋，尿管效果评价：病员未发生尿道感染病史回顾2019-06-28

P:86

次/分,R:22

次/分,BP:116/60mmHg,SPO2:96%病员神志清楚，精神差，自备无创呼吸机辅助呼吸，卧床休息，呼吸通畅，精神差，诉感腹胀，腹部膨隆，保留尿管固定在位，引流出黄色尿液，诉稍活动后稍感心累气促，诉咳白色泡沫痰，痰液易咳出2019-06-28

16:30病员诉感腹胀，遵医嘱予以肥皂水200ml清洁灌肠。24小时尿量1900ml护理诊断：舒适度改变：与腹胀有关护理措施：1、保持环境安静，减少不良刺激

2、指导易消化食物，避免产气食物病史回顾2019-06-29

11:50

P:125

次/分,R:23

次/分,BP:132/68mmHg,SPO2:91

%

病员心累气促，立即告知医生，遵医嘱予尼可刹米注射液3支+盐酸洛贝林注射液9mg+0.9%氯化钠注射液42.5ml微量泵以7ml/h泵入以兴奋呼吸中枢，调节氧流量为5升/分。12:25

P:121

次/分,R:24

次/分,BP:141/76mmHg,SPO2:92%病员仍诉心累气促，遵医嘱予注射用托拉塞米10mg+0.9%氯化钠注射液10ml,以减轻心脏负荷2019-06-29

P:125

次/分,R:25

次/分,BP:142/75mmHg,SPO2:91

%

病员仍诉心累气促，告知医生，遵医嘱予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+静脉注射0.9%氯化钠注射液10ml静脉注射；硝酸异山梨酯注射液20mg+0.9%氯化钠注射液10ml微量泵以5ml/h泵入；去乙酰毛花苷注射液0.2mg+5％葡萄糖注射液20ml静脉注射以强心。24小时尿量2500ml护理诊断同6月23日、6月25日病史回顾2019-06-30

21:22

P:78

次/分,R:20

次/分,BP:142/67mmHg,SPO2:96

%

患者诉感恶心呕吐，呕吐出黄色胃内容物，遵医嘱予以盐酸甲氧氯普胺注射液1ml，肌肉注射，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠40mg，静脉滴注。24小时尿量1600ml护理诊断：有体液不足的风险：与呕吐有关护理措施：1、鼓励病员进食

2、准确记录病员出入量

效果评价：病员未发生体液不足病史回顾2019-07-02

06:20

巡视病房发现病员呼之不应，大动脉搏动及呼吸消失，立即通知医生，医生与病员家属沟通后，家属放弃抢救，自动离院。健康教育1饮食  根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。重症期：给予高蛋白